劉 杏，程丑夫*，金朝暉

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院程丑夫名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，湖南 長沙410007）

程丑夫，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼專家，國家級名中醫(yī)。 從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研40 余年，學(xué)貫中西，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、博采精思，臨床經(jīng)驗豐富。 其在臨證中善用黃連溫膽湯治療中醫(yī)內(nèi)科心系、脾胃系、肝膽系等病證，均獲得良效。 筆者有幸侍診左右，受益匪淺，現(xiàn)將其運用黃連溫膽湯的經(jīng)驗舉例如下，以饗同道。

1 心系病證—不寐

張某，男，57 歲。主訴：失眠2年余?；颊咴V長期失眠，多夢，易驚醒，心煩易怒，平時每晚睡2～3 h，現(xiàn)服阿普唑侖片0.4 mg，每晚1 次，可睡4～5 h，時感口苦，頭重，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。 辨證：痰熱內(nèi)擾，心神不寧。 治法：清熱化痰，寧心安神。 方藥：黃連溫膽湯加減。處方：黃連6 g，法半夏10 g，枳實10 g，茯苓10 g，竹茹10 g，陳皮6 g，甘草6 g，龍膽草10 g，梔子10 g，酸棗仁15 g，夜交藤15 g，合歡皮15 g，貫葉金絲桃6 g，7 劑，日1 劑，水煎服，分2 次溫服。 服7 劑后病情好轉(zhuǎn)，口苦、頭重癥狀亦改善，停服阿普唑侖后每晚可睡6～8 h，繼服10 劑，諸癥明顯緩解，精神食納均改善，舌脈如常。

按：張介賓《景岳全書·雜證謨·不寐》指出，“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者多矣”。張氏認(rèn)為痰火內(nèi)擾是失眠的關(guān)鍵。唐容川在《血證論·臥寐》 指出，“蓋以心神不安， 非痰即火”“肝經(jīng)有痰， 擾其魂而不得寐者， 溫膽湯加棗仁治之”。 唐氏心神不安與痰火密切相關(guān)。 程師認(rèn)為，一方面，現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，競爭愈烈，人們精神壓力較大，易致肝氣郁結(jié)，肝郁化火，上擾心神，而致失眠；另一方面，飲食不慎，嗜食肥甘厚味，脾胃受損，宿食內(nèi)滯，釀為痰熱，擾亂心神，而發(fā)為失眠。 本證屬于痰熱內(nèi)擾，病位在心、脾、胃，治以清化熱痰，寧心安神，應(yīng)用黃連溫膽湯清熱化痰。 方中龍膽草清熱燥濕，瀉肝膽火；梔子瀉火除煩；酸棗仁、夜交藤、合歡皮養(yǎng)心安神；貫葉金絲桃清熱、解郁、安神，共奏清熱滌痰、寧心安神之功。

2 脾胃系病證—胃痛

丁某，男，64 歲。主訴：胃脘部脹痛不適3月余?；颊咴V3月前開始出現(xiàn)胃脘部脹痛不適，時有燒灼感，伴噯氣，反酸，干嘔。納寐差，小便可，大便干。舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦滑。 電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎。 辨證為膽胃不和，痰熱內(nèi)蘊。 治以清熱利濕，疏肝利膽。 方用黃連溫膽湯加減，處方：黃連6 g，竹茹10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，枳實10 g，陳皮6 g，炙甘草6 g，浙貝母10 g，黃芩10 g，延胡索10 g，厚樸10 g，生姜3 片，7 劑，日1 劑，水煎服，分2 次溫服。 二診：胃脘脹痛、噯氣、夜寐較前好轉(zhuǎn)，偶有反酸噯氣，惡心嘔吐，二便可，舌質(zhì)紅苔薄黃膩，脈弦滑。 守上方，加百合15 g，烏藥10 g。 7 劑，水煎服。三診：患者訴自覺胃脘部疼痛、燒灼感基本消失，無惡心嘔吐、反酸，偶有噯氣，納可，夜寐安，二便調(diào)，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)。守方同前。7 劑，水煎服。四診：患者自感無不舒，停藥觀察，隨診。

按：龔?fù)①t《壽世保元·心胃痛》指出：“胃脘痛者，多是縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復(fù)食寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，自積成痰，痰火煎熬，血亦妄，瘀血相雜，妨礙升降，故胃脘疼痛”。 程師指出， 黃連溫膽湯治療脾胃系疾病的共同特點是：病機以痰熱為主，病性以邪實為主，病位多在中焦脾胃，涉及肝膽、心等臟腑。 以本案為例，程師認(rèn)為，患者飲酒嗜葷，或過食辛辣，助生痰熱，以致痰熱中阻，升降逆亂，胃氣不和，不通則痛，故胃痛?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“人有逆氣不得臥……是陽明之逆也……陽明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。 程師認(rèn)為，“胃不和，則臥不安”，胃中之氣上逆，不能下行而致體內(nèi)氣機紊亂，失去平衡，最終陰陽不能相交而寐差；膽胃郁熱，胃氣上逆，故反酸、口苦；痰熱內(nèi)擾故見舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 治擬清膽和胃、理氣化痰、降逆止嘔，方選黃連溫膽湯加減，方中半夏、陳皮、茯苓健脾滲濕，使?jié)袢ヌ迪稽S連、黃芩清胃熱、瀉火、燥濕；竹茹、生姜降逆和胃止嘔；浙貝母清熱化痰；枳實、厚樸、延胡索理氣化痰；方證相應(yīng)，共奏清膽和胃、理氣化痰、降逆止嘔之功。

3 肝膽系病證—眩暈

婁某，男，67 歲。主訴：頭暈1月余?；颊咴V1月余來反復(fù)頭暈，目朦，視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴，甚時神識不清。 偶有頭痛，痛感不甚，隱隱作痛，納食一般，夜寐欠佳，易驚醒，二便調(diào)。 舌紅，苔黃膩，脈弦。 BP：145/80 mmHg(藥后），頸椎正側(cè)位片：1.頸椎退變；2.C3-4、C4-5、C5-6椎間盤病變可能。西醫(yī)診斷：頸椎??；高血壓病。 中醫(yī)診斷：眩暈??；證屬肝風(fēng)痰熱。 治以平肝潛陽，清熱化痰；方用黃連溫膽湯加減。 處方：黃連6 g，法半夏10 g，竹茹10 g，枳實10 g，陳皮6 g，茯苓10 g，甘草6 g，羌活10 g，香附10 g，姜黃10 g，葛根15 g，全蝎6 g，天麻10 g，鉤藤15 g，石決明30 g，金銀花10 g，菊花10 g，7 劑，日1 劑，水煎服，分兩次溫服。 服7 劑后復(fù)診，頭暈較前好轉(zhuǎn)，夜寐改善，血壓：125/75 mmHg；繼服10 劑后頭暈癥狀明顯好轉(zhuǎn)，余癥均緩。

按：《素問·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。 ”朱震亨《丹溪心法·頭眩》載“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。 無痰則不作眩，痰因火動。 ”朱丹溪強調(diào)“無痰不作眩”，提出了痰火致眩學(xué)說。 李用粹《證治匯補·卷之四》：“以肝上連目系而應(yīng)于風(fēng)，故眩為肝風(fēng)，然亦有因火、因痰、因虛、因暑、因濕者。 ”程師認(rèn)為，患者素體陽盛，性急多怒，肝陽偏旺；加之飲食不節(jié)，嗜食辛辣，素有痰熱內(nèi)蘊，肝風(fēng)夾痰熱，上擾清竅所致眩暈。 程師根據(jù)患者臨床癥狀及檢查，辨證為肝風(fēng)痰熱，治以平肝潛陽，清熱化痰。 在投黃連溫膽湯的基礎(chǔ)上加羌活通絡(luò)止痛，香附理氣止痛，姜黃活血行氣、通經(jīng)止痛，葛根解肌通絡(luò)，全蝎平肝熄風(fēng)、通絡(luò)止痛，天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽熄風(fēng)，金銀花、菊花清肝降火。 全方治其所因，使肝郁平，痰熱消。

4 氣血津液病證—郁證

姜某，女，42 歲。 主訴：情緒抑郁、低落1年余?；颊咴V1年前生氣后漸出現(xiàn)情緒抑郁、低落，加之工作壓力大，現(xiàn)沉默寡語，悲傷欲哭，胸脅脹悶不舒，心悸，夜寐易醒，噩夢紛擾，納差，口苦嘔惡、舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，脈弦滑。 經(jīng)漢密爾頓抑郁量表評定，診斷為抑郁證，曾間斷口服抗抑郁藥和安定，癥狀一直未改善。 西醫(yī)診斷：抑郁癥；中醫(yī)診斷：郁證；辨證：氣郁痰熱。治以理氣解郁，清熱化痰。方藥：黃連溫膽湯加減。 處方：黃連6 g，法半夏10 g，竹茹10 g，枳實10 g，陳皮6 g，茯苓10 g，甘草6 g，柴胡10 g，龍膽草10 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，遠志6 g，貫葉金絲桃6 g，7 劑，日1 劑，水煎服，分兩次溫服。 服藥后癥狀大減，精神漸佳，夜寐安寧，納食好轉(zhuǎn)，但仍有胸脅脹悶，上方加白芍15 g，續(xù)服10劑，諸癥改善。

按：朱震亨《丹溪心法·六郁》中指出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。 故人身諸病，多生于郁。 ”朱丹溪還提出氣、血、火、食、濕、痰六郁之說，創(chuàng)立了越鞠丸等有效方劑。 可見，情志內(nèi)傷是一種重要的致病因素。 《醫(yī)方論·越鞠丸》中亦說：“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有。 ”肝疏脾健氣機舒暢，水谷歸于正化，痰濕產(chǎn)生無源。 程師認(rèn)為，現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，信息來源多元化，周圍環(huán)境變化迅速，使人應(yīng)接不暇。 人們承受的精神壓力巨大，易為七情所傷，情志不遂，或郁怒傷肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)而為病，病位主要在肝，涉及心、脾、腎等其他臟腑。 氣郁則濕不化，濕郁則生痰，痰濕郁久化熱，本案證屬氣郁痰熱。治以理氣解郁，清熱化痰。方中陳皮、半夏、竹茹、枳實、生姜、茯苓理氣化痰，柴胡疏肝解郁，龍膽草燥濕理氣、瀉肝膽火，石菖蒲、遠志開竅醒神、寧神益志，郁金行氣解郁，貫葉金絲桃清熱理氣解郁，諸藥合用，共奏理氣解郁、清熱化痰、安神定志之功。

5 體會

黃連溫膽湯由溫膽湯加黃連化裁而來。 溫膽湯首載于唐·孫思邈的 《備急千金要方·膽腑篇》：“治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服溫膽湯方。 ”而宋·陳無擇的《三因極一病證方論》所載的溫膽湯用藥與此略不同，其增加了白茯苓、大棗，減少了生姜的用量而成。 清·陸子賢《六因條辨》指出：“傷暑汗出，身不大熱，而舌黃膩，煩悶欲嘔，此邪踞肺胃，留戀不解，宜用黃連溫膽湯。 ”暑病多濕熱，濕邪困脾生痰，則脾胃不運；肺熱灼痰，則苔黃膩。 痰熱內(nèi)蘊，則氣機不暢，諸病叢生。 其主要功效是清熱燥濕，理氣化痰，和胃利膽。 方中半夏性味辛溫，燥濕化痰，降逆止嘔；黃連性苦寒，清熱燥濕，與半夏合而用之，辛開苦降。 淡竹茹清熱化痰，除煩止嘔；陳皮理氣行滯，燥濕化痰；枳實辛苦微寒，降氣導(dǎo)滯，消痰除痞。陳皮與枳實相合，增強理氣化痰之力。佐以茯苓，健脾滲濕，以絕生痰之源；甘草化痰和中調(diào)和諸藥。

程師認(rèn)為，“脾為生痰之源”，脾失健運，水濕停聚，釀生痰濕，痰郁化火或痰火互結(jié)，痰熱內(nèi)擾從而引起上述各種疾患。 尤其痰熱為病，可致多病，如失眠、眩暈、胃病、咳嗽、郁證、癲狂等。 西醫(yī)高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、睡眠障礙、抑郁—焦慮、腦梗死、腦出血等，亦多見痰熱之證。 痰火擾心，心神不安則見心煩失眠；痰熱中阻脾胃，升降逆亂則見胃痛；痰熱中阻，清陽不升，則見眩暈耳鳴；情志不遂，痰熱郁積，則見郁病，雖然病名和臨床表現(xiàn)不同，癥狀多端，但其病理機制總歸為痰火內(nèi)擾。 臨床運用時根據(jù)痰火的不同部位而加減， 以提高療效。如痰火擾心，心神不安，加酸棗仁、夜交藤等安神定志；痰熱中阻，加厚樸、延胡索等以理氣化痰；痰熱上擾，加金銀花、菊花等清利頭目。 只要審證正確，抓住這一病機，采用黃連溫膽湯化裁，皆可取得良好療效。