汪詩(shī)琪，林 潔*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2008 級(jí)七年制研究生班，湖南 長(zhǎng)沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410007）

宮腔粘連(IUA)又稱Asherman 綜合征，是宮腔內(nèi)膜受損導(dǎo)致宮腔部分或全部粘連的現(xiàn)象， 90%以上系刮宮損傷子宮內(nèi)膜所致[1]，其他原因致IUA 的有子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮肌瘤挖除術(shù)、診斷性刮宮術(shù)等。 其主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)，周期性下腹痛，流產(chǎn)和繼發(fā)性不孕。 宮腔粘連嚴(yán)重影響婦女生活質(zhì)量，對(duì)有生育要求的患者影響更大。 近年來(lái)，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。 經(jīng)陰道超聲檢查無(wú)創(chuàng)、便捷、費(fèi)用低，其對(duì)中、重度宮腔粘連的檢出率較高，分別為71.7%（33／46）和82.1%（23／28）[2]，是宮腔粘連的重要輔助檢查。確診需依靠宮腔鏡檢查。黃露等[3]指出，粘連松解術(shù)后1年內(nèi)妊娠率有明顯改善，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，妊娠率明顯下降。 尤昭玲教授通過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察，對(duì)宮腔粘連導(dǎo)致流產(chǎn)、不孕的病癥，形成了獨(dú)特的診斷思路和系統(tǒng)的治療方案。 本人有幸跟隨尤師門診數(shù)月，現(xiàn)將尤師對(duì)本病的診療經(jīng)驗(yàn)與個(gè)人領(lǐng)悟總結(jié)如下。

1 宮腔粘連之特色診斷和中醫(yī)病因病機(jī)

1.1 診宮腔粘連

根據(jù)患者病史，臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷此病并不困難。 本病患者多有宮腔操作手術(shù)史，臨床多表現(xiàn)為月經(jīng)量少、閉經(jīng)、流產(chǎn)或不孕（排除其他引起流產(chǎn)、不孕的原因）。臨床輔助檢查常選用經(jīng)陰道超聲檢查及宮腔鏡檢查。尤師總結(jié)宮腔粘連陰道超聲有如下特點(diǎn)：（1）最佳陰道B 超檢測(cè)的時(shí)間為月經(jīng)第10～14 天；（2）非經(jīng)期宮腔內(nèi)有積液影像；（3）內(nèi)膜薄、三線不均勻、不清晰；（4）內(nèi)膜線不連續(xù)/上下厚薄不均勻。宮腔鏡是目前診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。 不僅能直觀顯示宮腔粘連部位、范圍和性質(zhì)，對(duì)宮腔粘連進(jìn)行分類和分度，而且能對(duì)病灶部位直接予以切除，恢復(fù)宮腔形態(tài)。 根據(jù)粘連部位可分為單純頸管粘連、 宮腔粘連及宮頸合并宮腔粘連；根據(jù)粘連組織類型可分為膜性粘連、肌性粘連以及結(jié)締組織性粘連。 宮腔粘連的分度參照美國(guó)不育癥協(xié)會(huì)宮腔粘連預(yù)后評(píng)分[5]，分為輕、中、重三度。 尤師認(rèn)為：粘連部位、性質(zhì)及分度對(duì)妊娠可能性及妊娠結(jié)局有著直接的影響。 雙側(cè)卵管內(nèi)口致密粘連，分離手術(shù)后，此部位對(duì)置環(huán)或置囊的反應(yīng)差、作用不顯，術(shù)后復(fù)發(fā)率高；雙管阻塞，故妊娠率極低，宮角妊娠及宮外孕發(fā)生率高；宮腔中部雙側(cè)壁或前后壁致密粘連，分離手術(shù)后復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響胚胎順利著床，故妊娠率極低，孕8 周前，因影響胎盤拓展，流產(chǎn)率高。

1.2 解病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有宮腔粘連的病名，相關(guān)文獻(xiàn)可見(jiàn)于月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、痛經(jīng)、不孕癥等章節(jié)中。 本病病位在胞宮，胞宮由腎、天癸主宰，匯通沖任督帶，主司行經(jīng)和種子育胎，而“男女媾精，萬(wàn)物化生”，腎藏精，所以尤師認(rèn)為本病導(dǎo)致不孕癥的病機(jī)根本在于腎虛，且與瘀血邪毒相關(guān)。

1.2.1 腎虛 “腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。 反復(fù)刮宮致胞宮為金刃所傷，《諸病源候論》云：“墮胎損經(jīng)脈”，而“胞絡(luò)者，系于腎”，胞絡(luò)受損，腎虛精虧。 腎主生殖，腎虛則無(wú)力攝胎致不孕，胎元不固致胎漏、胎動(dòng)不安，甚則滑胎、墮胎；精血同源，化生不足則胎失所養(yǎng)， 以致胎萎不長(zhǎng)。 有如清·沈金螯在《婦科玉尺·胎前·小產(chǎn)》 云：“半產(chǎn)者， 則猶采研新粟，碎其膚殼，損其皮膚，然后取得其實(shí)。 以其胎臟傷損。 胞系斷壞。 而后胎至墮落。 ”

1.2.2 瘀血邪毒 胞宮胞脈受金刃損傷，離經(jīng)之血溢于胞宮，瘀血阻滯；或墮胎傷及胞脈，脈道空虛，血虛則血行遲滯，滯則血瘀。 術(shù)后胞宮空虛，寒濕等邪毒趁虛而入，與瘀血膠結(jié)，占居血室，久則形成癥瘕積聚，瘀阻化熱，迫血妄行。 晚清唐容川在其代表作《血證論·卷五·瘀血》有云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之機(jī)化”，以致邪客胞內(nèi)，胎孕難成。

2 分期治法

女性生理周期是一個(gè)陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的過(guò)程，有其特殊的時(shí)限性，每個(gè)時(shí)期都有不同的生理特點(diǎn)[6]。尤師重視周期治療，善于結(jié)合月經(jīng)周期中腎陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化、消長(zhǎng)節(jié)律和氣血盈虧變化的規(guī)律，并針對(duì)本病制定了一套獨(dú)到的周期性用藥方案。

2.1 行經(jīng)期-清熱活血

行經(jīng)期即月經(jīng)第1 天至月經(jīng)第6 天， 此期腎氣盛，為重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰期，血室盈滿，“重陽(yáng)則開”，在陽(yáng)氣的轉(zhuǎn)化下推動(dòng)經(jīng)血的排出， 胞宮 “瀉而不藏”，治療上因勢(shì)利導(dǎo)，整理胞宮內(nèi)部環(huán)境，重點(diǎn)治療本病之標(biāo)，以“瀉”為主，化瘀生新，使經(jīng)血排出通暢。 本期以清熱活血為組方大法， 輔以補(bǔ)氣行氣，兼顧祛邪，使淤血去，邪無(wú)所依，逐瘀蕩胞，達(dá)到清理胞宮內(nèi)淤血、 客邪的目的。 尤師根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出內(nèi)炎方，適用于月經(jīng)期清熱活血調(diào)經(jīng)。 常選用黨參、黃芪、白術(shù)、金銀花、連翹、野菊花、夏枯草、地錦草、路路通、香附、甘草等。 金銀花、野菊花為君，清熱宣散，清解血毒；黨參、黃芪、白術(shù)為臣，補(bǔ)氣健脾以扶正；連翹、夏枯草、地錦草為佐，清熱抗炎，軟堅(jiān)散結(jié)，清熱解毒；路路通、 香附為使， 行氣活血通絡(luò)； 甘草調(diào)和諸藥。 臨證加減時(shí)，伴月經(jīng)量少，選用大血藤、雞血藤、益母草、木槿花等活血調(diào)經(jīng)；伴經(jīng)血有塊、痛經(jīng)、經(jīng)行不暢，加凌霄花、劉寄奴，散瘀通經(jīng)止痛；術(shù)后閉經(jīng)者， 加土鱉蟲、 地龍破血消癥， 活血通絡(luò)。 同時(shí)配合中藥外敷消炎散粘， 耳穴常選用內(nèi)分泌皮質(zhì)下、肝、腎等穴位輔助治療，共奏活血化瘀， 散黏消癥之效。 尤師特別提醒， 此期瀉而不藏，忌用酸澀收斂之品，以防留邪之虞。

2.2 卵泡生長(zhǎng)期-補(bǔ)腎助卵

卵泡生長(zhǎng)期即月經(jīng)第7 天至月經(jīng)第18 天，此期為陰長(zhǎng)陽(yáng)消期， 精血在腎氣作用下逐漸蓄積，血室空虛漸復(fù)，胞宮藏而不瀉。 治療重點(diǎn)在于腎虛之本，以“補(bǔ)”為要，使精血生，內(nèi)膜長(zhǎng)，暖巢助泡，以待“的候”。 腎之封藏得宜，胞宮藏泄有度，月水行而有信，胎孕乃成。 尤師以補(bǔ)腎助卵為治療原則，兼顧腎精和脾氣，以益生化之源，助陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，同時(shí)佐以少量宣散之品，一防礙脾，二助精血濡養(yǎng)胞脈，溫經(jīng)暖胞。 采用其經(jīng)驗(yàn)方尤氏助卵湯，方由黨參、黃芪、白術(shù)、石斛、南沙參、百合、玉竹、黃精、首烏、桑椹、菟絲子、紫石英、月季花、橘葉、甘草等組成。 黃精、首烏、桑椹為君，益腎生精，助泡生長(zhǎng)；黨參、黃芪、白術(shù)為臣，補(bǔ)氣健脾，以助脾化生氣血；石斛、南沙參、百合、玉竹為佐，滋養(yǎng)陰精，為卵泡生長(zhǎng)提供精微物質(zhì)；菟絲子、紫石英為佐，補(bǔ)腎溫陽(yáng)，少佐溫藥，陰中求陽(yáng)，以暖巢助泡養(yǎng)膜；月季花、橘葉為使，宣散脈絡(luò)，助泡離巢；甘草調(diào)和諸藥。 臨證加減時(shí)可選用補(bǔ)骨脂—肉蓯蓉溫腎助陽(yáng)以調(diào)膜、 山藥—蓮子補(bǔ)脾益腎以養(yǎng)膜、 三七花—人參花補(bǔ)氣補(bǔ)血，宣散脈絡(luò)，改善內(nèi)膜血供。 配合尤氏暖巢煲（黃芪、肉蓯蓉、巴戟天、石斛、黃精、三七花等）或養(yǎng)泡煲（黨參、黃芪、黃精、蓮子、山藥、石斛等）養(yǎng)泡助膜，暖巢助孕，耳穴輔助治療。 諸藥合用， 使內(nèi)膜與卵泡同步長(zhǎng)養(yǎng)， 為受精和著床提供充足的物質(zhì)基礎(chǔ)和良好的發(fā)育環(huán)境。 因卵泡生長(zhǎng)需腎精滋養(yǎng)， 卵泡離巢需宣散破膜， 故禁食酸澀收斂和寒涼之品，以防礙卵泡宣散破膜。

2.3 排卵期-固腎健脾

排卵期即月經(jīng)第14～15 天，此期尤師將基礎(chǔ)體溫測(cè)定和超聲監(jiān)測(cè)排卵巧妙地結(jié)合起來(lái)，用以估計(jì)氤氳之時(shí)，適時(shí)指導(dǎo)同房。 正所謂“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候…順而施之，則成胎也”。腎為先天之本， 主生殖，《圣濟(jì)總錄·卷第一百五十三·婦人血?dú)忾T》 有云：“婦人所以無(wú)子， 由沖任不足，腎氣虛寒故也”。 脾為后天之本，氣血生化之源，有統(tǒng)攝血液，固攝胞宮之功。 《格致余論》曰：“陽(yáng)精施也，陰血能攝之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成。今婦人無(wú)子者，率由血少不足以攝精也”。 胎成后第6～7 天著床于內(nèi)膜，此時(shí)尤師注重補(bǔ)腎健脾，助膜攝胎，固養(yǎng)胎元，自擬著床煲（黨參、山藥、蓮子、冬蟲夏草、枸杞等）于指導(dǎo)同房后第5 天煲湯服食，以期胚胎順利著床。

3 病案舉隅

謝某， 女，26 歲， 已婚，2012年10月24日初診。主訴：月經(jīng)量少7個(gè)月，要求盡快懷孕?，F(xiàn)在癥：末次月經(jīng)2012年10月16日，量少，色鮮紅，無(wú)血塊，輕微痛經(jīng)，伴乳房脹痛，下腹疼痛，下腹墜脹感。白帶量色質(zhì)正常。納寐可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。 既往行宮頸息肉摘除術(shù)。月經(jīng)史：初潮13歲，周期30～35 d，行經(jīng)5～6 d，量可，色鮮紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)。 孕產(chǎn)史：孕4 流4（其中人流1 次，藥流1 次， 孕60 d 左右稽留流產(chǎn)2 次）。 2012年4月5行B 超檢查示： 宮內(nèi)膜中下段4 mm， 上段顯示欠佳。 2012年8月7日行宮腔粘連分離加上環(huán)術(shù)1次，術(shù)中見(jiàn)：宮腔形態(tài)異常，周圍致密肌性粘連，右側(cè)宮腔三分之二閉鎖，左側(cè)宮角閉鎖，宮腔呈窄桶狀，宮角及輸卵管開口可見(jiàn)。 2012年9月13日行B超復(fù)查示內(nèi)膜3 mm，欠均勻。

尤師根據(jù)以上病史， 推斷其不孕的原因如下：（1）子宮條件差（內(nèi)膜薄、內(nèi)膜炎、宮腔粘連+分離+上環(huán)）；（2）宮頸因素（息宮頸肉+手術(shù)）。 對(duì)于術(shù)后上環(huán)的患者，尤師暫不考慮囑其試孕，先調(diào)理其宮內(nèi)環(huán)境，予以內(nèi)炎方活血通絡(luò)，清熱散結(jié)，共42 付，日1 劑，水煎服，早晚分服，配合院內(nèi)制劑中成藥盆炎丸清熱燥濕。 待其取環(huán)后，行經(jīng)一次再進(jìn)行試孕方案。 2013年1月23日復(fù)診，末次月經(jīng)：2013年1月22日，量色可，少腹脹，白帶可，納可，寐欠佳，二便調(diào)。 已于2013年1月8日行宮腔鏡下取環(huán)+通水術(shù)：術(shù)中未見(jiàn)粘連，宮角及輸卵管開口可見(jiàn)，左側(cè)有阻力有回流，右側(cè)無(wú)阻力少量回流。 因取環(huán)后月經(jīng)已來(lái)潮1 次，可行試孕方案。 予以自擬內(nèi)炎方（金銀花、連翹、野菊花、夏枯草、黃芪、黨參、白術(shù)等）6 付，日1 劑，水煎服；續(xù)予助卵湯12 付，日1 劑，水煎服，配合暖巢煲2個(gè)，7 d 吃1個(gè)。 同法連續(xù)治療2個(gè)周期，并要求其測(cè)基礎(chǔ)體溫結(jié)合監(jiān)測(cè)排卵，指導(dǎo)同房。 2013年3月27日復(fù)診，末次月經(jīng)：2013年2月23日，已停經(jīng)33 d，自測(cè)尿HCG 陽(yáng)性，見(jiàn)少量咖啡色分泌物。查血（HCG）：113.2 μg／L，孕酮10 ng／mL。予以自擬中藥養(yǎng)胎方1 付（菟絲子、阿膠、黨參、白芍、續(xù)斷等組成）和安胎煲2個(gè)治療，黃體酮20 mg／支，連續(xù)10 d，后復(fù)查血HCG：8 508.04 μg／L，孕酮36.5 ng／mL。續(xù)予安胎煲（黨參、杜仲、菟絲子、枸杞、蓮子等）2個(gè)治療。2013年4月17日復(fù)診，孕54 d，無(wú)不適。 囑其安心養(yǎng)胎， 不適隨診。 2013年12月30日隨診，告知已剖宮產(chǎn)一子。

按：本例患者婦科B 超示上下段內(nèi)膜厚薄不均勻，可初步診斷為宮腔粘連，根據(jù)其宮腔鏡檢查結(jié)果，診斷為中度宮腔粘連，由于粘連部位在宮腔中部，對(duì)置環(huán)防粘連的反應(yīng)較好，所以可行置環(huán)術(shù)。 對(duì)于宮腔粘連分離術(shù)后予以上環(huán)預(yù)防再次粘連的患者， 尤師認(rèn)為試孕應(yīng)在取環(huán)后行經(jīng)一次開始進(jìn)行。取環(huán)術(shù)后子宮需要休息，恢復(fù)宮腔環(huán)境，患者本身也需要一個(gè)調(diào)節(jié)心情，改善自我狀態(tài)，調(diào)整從避孕到備孕的心理過(guò)渡階段。 此期宜避孕，治療以清熱散結(jié)為主，長(zhǎng)養(yǎng)內(nèi)膜為輔。 行經(jīng)后開始進(jìn)行試孕方案。 宮腔粘連總由腎虛，正氣虧損，瘀血邪毒湊于胞宮為病。 根據(jù)本病導(dǎo)致不孕癥的病機(jī)特點(diǎn)，治以經(jīng)期清熱活血、補(bǔ)氣祛邪，方用自擬內(nèi)炎方加減，卵泡形成期補(bǔ)腎助卵、暖巢養(yǎng)膜，方用自擬助卵湯加減。分期治療，各有側(cè)重，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的治療原則。 本例患者分期治療2個(gè)月，并適時(shí)指導(dǎo)同房，成功受孕。 但孕早期孕酮一直偏低，遂予保胎方和安胎煲健脾補(bǔ)腎安胎，配合黃體酮治療，最終順利生產(chǎn)。

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