王建國，龔培培，李 琳，李 鑫，胡志希*，李 杰，簡維雄

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷研究所，湖南 長沙410208）

冠心病是嚴(yán)重危害人類生命健康的多發(fā)疾病之一。 近年來，在我國的發(fā)病率呈逐年上升并呈年輕化趨勢。 專家預(yù)測到2020年，冠心病將成為全球最主要的死亡原因[1]。 冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹、心痛”范疇，胸痹表現(xiàn)為“心痹者，脈不通”的病理變化，但以中醫(yī)的證候和臨床表現(xiàn)判斷“脈不通”并無量化指標(biāo)，而且中醫(yī)證候診斷的不規(guī)范一直是中醫(yī)學(xué)的一大缺陷。 辨證是施治的前提，沒有規(guī)范化的辨證，便不可能有規(guī)范化的治療。 冠狀動脈（簡稱冠脈）造影是目前公認(rèn)的診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，用冠脈造影對中醫(yī)證候進(jìn)行佐證，有助于闡明中醫(yī)證候的實質(zhì)，是對中醫(yī)辨證規(guī)范化、科學(xué)化和中醫(yī)現(xiàn)代化的有益探索。

1 冠心病中醫(yī)證型與冠脈病變支數(shù)的相關(guān)性研究

冠脈病變支數(shù)可分為單支病變、雙支病變、三支病變等， 學(xué)者們對其與冠心病中醫(yī)證型的相關(guān)性做了大量研究。 馬曉昌等[3]對73 例患者進(jìn)行辨證分型與冠脈造影分析顯示， 冠脈單支病變29 例(39.73%)，雙支病變9 例(12.33%)，三支病變35 例(47.95%)，寒凝患者的血管病變支數(shù)最多， 氣滯和陰虛患者的血管病變支數(shù)較少。 研究提示，冠脈血管病變支數(shù)越多，血瘀程度越重。 袁莉等[4]研究認(rèn)為，冠脈單支病變者主要為實證型， 而冠脈多支病變者多為虛實夾雜型。 張鵬等[5]觀察368 例冠心病患者冠脈造影結(jié)果與中醫(yī)證型之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)， 冠脈單支病變者以氣滯證、 血瘀證為主， 多支病變者以痰瘀相兼證、痰濁證、血瘀證、陰虛證、陽虛證為主。 張敏州等[6-9]研究也認(rèn)為，血瘀證和痰濁證多見于多支病變， 大量文獻(xiàn)研究結(jié)果也支持這一觀點。 但也有學(xué)者持不同觀點，李晟等[10]對142 例冠脈造影冠心病患者研究發(fā)現(xiàn)， 三支病變者多為痰阻心脈型、 氣陰兩虛型， 單支病變則多為心血瘀阻、氣虛血瘀、陰寒凝滯、心腎陰虛型； 而單支或雙支病變則為陽氣虛衰、 氣滯血瘀型為主。

2 冠心病中醫(yī)證型與冠脈病變積分的相關(guān)性研究

冠脈造影病變評分方法主要有Leaman 評分法[11]、美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(American College of Cardioloy/American Heart Association，ACC/AHA)評分法[12]、Gensini 評分法[13]、Syntax 評分法[14]。 Leaman 評分系統(tǒng)是定量評估冠心病的嚴(yán)重程度；Genisi評分考慮了冠脈病變的數(shù)目、部位、狹窄程度，是較為客觀的評價標(biāo)準(zhǔn)；ACC/AHA 評分法則是基于病變特征的考慮進(jìn)行評分；SYNTAX 評分則是綜合多種評分和分級系統(tǒng)發(fā)展而來[15]。

王顯等[16]探討冠心病本虛標(biāo)實證與冠脈造影相關(guān)結(jié)果顯示，平均每支ACC/AHA 病變分型積分值為寒凝血瘀＞痰濁血瘀＞氣滯血瘀。 劉永明等[17]對259 例冠心病患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型和冠脈造影檢查，分析不同證型冠心病患者造影結(jié)果的特點，結(jié)果顯示各證型組冠狀動脈病變綜合嚴(yán)重程度Leaman 積分及Gesini 積分均為痰阻心脈證組＞非痰阻心脈證組。林勁榕等[18]研究發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛、痰瘀互阻組是冠心病常見證候，其Leaman 積分及Gesini 積分顯著高于其他中醫(yī)證型。 候發(fā)琴[19]研究表明，冠脈病變積分由高到低為心血瘀阻型＞痰濁內(nèi)阻型＞心氣虛弱型＞心腎陰虛型，且實證較虛證高。 鞠鎬等[20]參照世界衛(wèi)生組織“缺血性心臟病的病名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”， 選擇89例病人進(jìn)行冠脈造影，分析各證型與冠脈造影積分的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，陽虛證冠脈造影積分高于痰濁偏寒組(P＜0.05)。

3 冠心病中醫(yī)證型與冠脈狹窄程度的相關(guān)性研究

周瑩等[21]研究表明，氣滯證冠脈狹窄程度較輕，而陰寒凝滯證冠脈狹窄程度最重。 朱萱萱等[22]研究顯示， 氣陰兩虛證和陽氣虛衰證平均狹窄程度最重，分別為77.8%和78.0%，氣滯血瘀證病變程度最輕(55.0%)。郭冬梅等[23]研究發(fā)現(xiàn)，痰濁壅塞證組中度狹窄者多于心血瘀阻證組， 而心血瘀阻證組中度狹窄者較非痰濁血瘀證患者多。李春蘭等[24]認(rèn)為，陽脫證、氣虛證、血瘀證、寒凝證與冠脈病變程度呈正相關(guān)。 丁邦晗等[25]對375 例胸痹心痛患者進(jìn)行辨證分型和冠脈造影檢查，比較不同造影結(jié)果的證型特點，結(jié)果顯示前降支、回旋支、右冠脈雙支或其分支超過50%的狹窄時，多為血瘀證和痰濁證。 徐中菊等[26]將300 例胸痹心痛分屬6個證型，并予以64 層螺旋CT 冠脈成像檢查， 比較各型胸痹心痛患者冠脈的病變特點顯示，心血瘀阻型與痰濁內(nèi)阻型胸痹心痛的冠脈狹窄程度最為嚴(yán)重且病變支數(shù)最多。

4 討論與展望

從上述資料可見，學(xué)者們對冠心病中醫(yī)證型與冠脈造影結(jié)果之間的相關(guān)性做了大量的研究工作。為闡明中醫(yī)證候的實質(zhì)， 實現(xiàn)中醫(yī)辨證規(guī)范化、科學(xué)化提供了依據(jù)，但同時也應(yīng)看到，研究中存在的問題。

4.1 冠心病中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

冠心病中醫(yī)辨證分型目前尚未統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，如張鵬等[6，25]選用王永炎主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的辨證分型方法[27]，馬曉昌等[3，5，16]參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管學(xué)會冠心病辨證標(biāo)準(zhǔn)[28]，潘宗奇等[7，10，7-18，21-22]選取衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥治療胸痹（冠心病、心絞痛的臨床研究指導(dǎo)原則》[29]，袁莉等[4]則以《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》為辨證依據(jù)[30]。 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不一，往往導(dǎo)致得出的結(jié)論存在差異，使得結(jié)果缺乏可重復(fù)性和可操作性。 辨證是施治的前提，沒有規(guī)范化的辨證，便不可能有規(guī)范化的治療。 因此，冠心病中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)是亟待解決的問題。

4.2 冠脈造影病變評分方法不統(tǒng)一

冠脈造影病變評分方法主要有Leaman 評分法[11]、(ACC/AHA) 評分 法[12]、Gensini 評 分 法[13]、Syntax 評 分法[14]。每種評分方法各有側(cè)重點，采用的評分方法不一致，得出的結(jié)論自然存在出入。 而目前冠心病冠脈造影結(jié)果評價中主要以Gensini 評分法、Leaman評分法、ACC/AHA 評分法為主，Syntax 評分法相對較少。 前三種評分方法雖然根據(jù)冠狀動脈造影進(jìn)行危險分層， 但包含的信息不全面， 有較大局限性，Synatx 評分法是綜合了ARTS 研究修改的AHA 分級、Leaman 評分、ACC/AHA 病變分級系統(tǒng)、 完全閉塞分型系統(tǒng)等評分和分級系統(tǒng)發(fā)展而來，較前三種評分方法更全面、 充分地評價冠脈造影的結(jié)果，但其自身也存在一定的局限性：只包括了冠脈解剖特點，未包含臨床特點。 因此在今后的臨床科研中，應(yīng)建立統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)，才能避免因評分方法不一致而造成的結(jié)果差異，客觀的評價冠脈病變程度。

目前冠脈造影結(jié)果主要應(yīng)用的是冠脈病變支數(shù)與狹窄程度等指標(biāo)，在一定程度上反映了冠脈病變的情況，但是尚不夠精確。 因此制定更精確的標(biāo)準(zhǔn)，量化冠脈病變相關(guān)指標(biāo)，密切冠脈造影結(jié)果與中醫(yī)證型的關(guān)系，尚有待于進(jìn)一步研究。

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