陳威巍，趙敏，楊坤

·繼續(xù)教育·

全軍新發(fā)和突發(fā)傳染病的醫(yī)療應(yīng)對(duì)策略培訓(xùn)紀(jì)要

陳威巍，趙敏，楊坤

傳染病；禽流感；流感，人；獲得性免疫缺陷綜合征

2014年7月17—19日，國(guó)家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目第七期全軍傳染病防治技術(shù)培訓(xùn)班在解放軍第三○二醫(yī)院舉行。來自全國(guó)全軍的120位從事傳染病防控的管理專家、臨床醫(yī)師及疾病控制人員參加了培訓(xùn)。培訓(xùn)班以“新發(fā)和突發(fā)傳染病的醫(yī)療應(yīng)對(duì)策略”為主題，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)著名的傳染病防治領(lǐng)域和醫(yī)院管理方面的專家學(xué)者授課，為學(xué)員開啟了一扇面向二十一世紀(jì)傳染病學(xué)科發(fā)展和創(chuàng)新管理的大門。

1 我國(guó)傳染病的防控形勢(shì)與挑戰(zhàn)

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制處李中杰首先介紹了我國(guó)傳染病的防控形勢(shì)與我們所面臨的挑戰(zhàn)。①2013年全國(guó)報(bào)告的法定傳染病中，16種病毒性疾病占68.3%，17種細(xì)菌性疾病占31.4%，寄生蟲病比例較低。②自2008年以來，腸道傳染病比例持續(xù)下降，目前為10%左右；而呼吸道傳染病比例達(dá)30%以上，仍然以結(jié)核為多，占60%以上；麻疹、猩紅熱近年有所反彈。③甲型H1N1流感、人感染H7N9禽流感等新發(fā)傳染病比例不斷增加。④經(jīng)血液及性傳播疾病中乙型肝炎（乙肝）仍然占絕對(duì)多數(shù)；丙型肝炎年增長(zhǎng)率達(dá)20%；梅毒年增長(zhǎng)率為18%；2013年AIDS每年每10萬人口報(bào)告3例以上。⑤瘧疾以年減少22%的速度迅速得到控制，目前我國(guó)已經(jīng)很少見到本土病例。⑥從2014年3月份開始手足口病的周發(fā)病人數(shù)比前3年同期平均水平高出1倍以上，EV71仍然是4歲以下兒童重癥和病死的最主要病原。因此，傳染病仍然是我國(guó)公共健康安全的重大威脅，面對(duì)不斷出現(xiàn)的新發(fā)傳染病，提高發(fā)現(xiàn)和識(shí)別的敏感性、降低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、加強(qiáng)能力建設(shè)是新發(fā)傳染病的應(yīng)對(duì)策略。

2 新發(fā)呼吸道傳染病的病原學(xué)、臨床診斷及救治策略

解放軍第三○二醫(yī)院趙敏講授了新型腺病毒55型感染和中東呼吸系統(tǒng)綜合征的研究進(jìn)展。腺病毒是近年發(fā)生群體性呼吸道感染的主要病原體，55型是近年新鑒定的亞型。①腺病毒55型感染的肺炎發(fā)生率高達(dá)30%～40%，重癥患者病變進(jìn)展迅速并可出現(xiàn)死亡病例。②肺部影像學(xué)特點(diǎn)為肺實(shí)變，部分出現(xiàn)胸腔積液。③患者淋巴細(xì)胞明顯減少，病情與T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降成正比。④部分患者出現(xiàn)重癥肺炎的機(jī)制與細(xì)胞因子風(fēng)暴引發(fā)過度的炎癥反應(yīng)有關(guān)。⑤使用免疫抑制劑治療重癥肺炎具有較好療效。

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所、WHO全球流感參比與合作中心舒躍龍講授了H7N9禽流感病毒的發(fā)現(xiàn)、起源及進(jìn)化。①病毒基因組比對(duì)和親緣分析結(jié)果顯示，H7N9病毒的H7片段來源于浙江省鴨群中分離的禽流感病毒，N9片段與東亞地區(qū)野鳥中分離的禽流感病毒同源。②H7N9病毒的受體既存在于人的上呼吸道（α2,6），也存在于肺部（α2,3），細(xì)胞培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)表明病毒在肺組織和氣管組織中均能很好地復(fù)制，但肺組織中的病毒滴度遠(yuǎn)高于氣管細(xì)胞。因此H7N9病毒導(dǎo)致有效人傳人的可能性不大。③“同一健康”（One Health）的理念即通過多學(xué)科的協(xié)作以達(dá)到環(huán)境、動(dòng)物與人類共有健康，是應(yīng)對(duì)禽流感等新發(fā)傳染病的有效措施。上海市（復(fù)旦大學(xué)附屬）公共衛(wèi)生臨床中心的盧洪洲是發(fā)現(xiàn)和救治首批人感染H7N9禽流感的專家，他詳細(xì)介紹了人感染H7N9禽流感重癥病例的搶救過程，并就病毒分離、檢測(cè)、報(bào)告以及科研方法和流程進(jìn)行了培訓(xùn)。

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部徐小元從臨床角度對(duì)新發(fā)傳染病的癥狀識(shí)別、診斷與鑒別診斷給學(xué)員們作了全面的培訓(xùn)。中日友好醫(yī)院感染性疾病科徐潛講述了一種極難與感染性疾病鑒別的自身炎性疾病——Sweet綜合征，此病又稱急性發(fā)熱性嗜中性皮病，屬天然免疫失調(diào)引起的全身炎性反應(yīng)綜合征。臨床以發(fā)熱、疼痛性紅色斑塊、嗜中性粒細(xì)胞升高等為特點(diǎn)。此病治療方法與感染性疾病不同，抗生素治療會(huì)加重病情。因此，正確及時(shí)地識(shí)別此病對(duì)減少抗菌藥物濫用、預(yù)防細(xì)菌耐藥有重要意義。

3 新發(fā)蜱媒傳染病

軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院微生物流行病研究所曹務(wù)春以“新發(fā)蜱媒傳染?。翰蝗莺鲆暤墓残l(wèi)生問題”為題，詳細(xì)講解了蜱的種類、生活史、動(dòng)物宿主以及蜱攜帶的幾百種病原體。近30年來我國(guó)新發(fā)現(xiàn)的蜱傳疾病的病原體有：①引起人粒細(xì)胞無形體病的無形體；②引起埃立克體病的埃立克體；③引起斑點(diǎn)熱的立克次體；④引起萊姆病的螺旋體；⑤引起巴貝西蟲病的巴貝西蟲；⑥引起發(fā)熱伴血小板減少綜合征的新型布尼亞病毒。蜱作為新發(fā)傳染病的重要媒介，其公共衛(wèi)生學(xué)意義應(yīng)當(dāng)引起充分重視，尤其對(duì)于野外駐訓(xùn)的部隊(duì)官兵。

4 AIDS疫情現(xiàn)狀、防控策略與治療

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心汪寧對(duì)我國(guó)AIDS疫情與防治策略進(jìn)行了介紹。①目前我國(guó)每年新增感染者9萬多例，性傳播比例逐年上升，2013年達(dá)90.8%，其中同性性行為傳播達(dá)21.4%。因此，對(duì)于目前AIDS防控，提高檢測(cè)能力，早期發(fā)現(xiàn)、管理和治療患者是重要措施。②WHO最新的《使用抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療和預(yù)防艾滋病毒感染合并指南》鼓勵(lì)對(duì)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)≤500個(gè)/mm3時(shí)的成人啟動(dòng)治療，對(duì)于5歲以下患兒或所有HIV感染孕婦和哺乳婦女以及單陽(yáng)家庭的HIV感染者一方，無論CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)多少都建議治療。WHO還推薦對(duì)所有患有活動(dòng)性結(jié)核或乙肝的HIV感染者進(jìn)行抗病毒治療。③雖然盡早開始治療會(huì)導(dǎo)致耐藥性產(chǎn)生提前和耐藥流行率的升高，但擴(kuò)大治療范圍后避免的HIV感染獲益可抵消耐藥性傳播的風(fēng)險(xiǎn)。④限制耐藥性傳播是今后的重點(diǎn)研究方向。北京佑安醫(yī)院吳昊從HIV病毒儲(chǔ)存庫(kù)和功能性治愈方面全面深入地解讀了AIDS治療的熱點(diǎn)與難點(diǎn)問題。①最新研究發(fā)現(xiàn)HIV在感染的最初幾天內(nèi)，血液中能夠檢測(cè)到病毒之前儲(chǔ)存庫(kù)即已建立，其時(shí)間比之前認(rèn)識(shí)到的要早得多。②在出生就開始早期抗病毒治療的密西西比患兒體內(nèi)又重現(xiàn)HIV，說明實(shí)現(xiàn)AIDS功能性治愈的道路艱巨而漫長(zhǎng)。

5 結(jié)核病診治進(jìn)展

解放軍第三○九醫(yī)院王仲元講述了當(dāng)前結(jié)核病防控的嚴(yán)峻現(xiàn)狀。①我國(guó)的結(jié)核菌感染率居高不下，每年報(bào)告肺結(jié)核90萬例以上。②結(jié)核病的聚集性發(fā)病并不鮮見，而迅速發(fā)現(xiàn)疫情、隔離治療患者、追蹤傳染源、接觸者篩查和醫(yī)學(xué)觀察是控制聚集性肺結(jié)核的關(guān)鍵。上海市復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院張文宏從大量生動(dòng)的臨床病例入手，總結(jié)了結(jié)核病的多種臨床表現(xiàn)和與其他感染性疾病的鑒別診斷要點(diǎn)，提倡：①合理應(yīng)用免疫學(xué)診斷技術(shù)（T-SPOT）和分子診斷技術(shù)（結(jié)核菌基因分型）提高診斷水平。②應(yīng)用耐藥基因檢測(cè)技術(shù)為耐藥結(jié)核病患者選擇合理治療方案。

6 被忽視的熱帶病

北京地壇醫(yī)院李興旺介紹了“被忽視的熱帶病”的概念。這是一組有著明確定義的古老的、被忽視的慢性感染性疾病的總稱，通常發(fā)生在熱帶貧窮地區(qū)，多由蚊、白蛉、蠅等傳播。包括登革熱、瘧疾、美洲錐蟲病、淋巴絲蟲病、致盲性沙眼、盤尾絲蟲病和非洲昏睡病等，其中寄生蟲病占多數(shù)。目前，WHO已經(jīng)發(fā)布對(duì)“被忽視的熱帶病”預(yù)防、控制、消除計(jì)劃，提出了“預(yù)防性化療、強(qiáng)化病例管理、控制病媒和中間宿主、人-動(dòng)物相交點(diǎn)的獸醫(yī)公共衛(wèi)生以及提供安全飲水、保證環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生”五大策略。

7 醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的培育

本次培訓(xùn)班還安排了醫(yī)學(xué)人文方面的講座。紹興市人民醫(yī)院郭航遠(yuǎn)結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)踐，介紹了構(gòu)建優(yōu)質(zhì)人文醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，推崇首先是員工的滿意、被尊重、快樂，才能更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)的人文服務(wù)。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部王岳從醫(yī)學(xué)人文的角度反思當(dāng)前醫(yī)療糾紛與醫(yī)患矛盾的成因：①我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中關(guān)于醫(yī)學(xué)人文教育的缺失、醫(yī)療市場(chǎng)機(jī)制的不完善以及患者人權(quán)的復(fù)蘇是造成醫(yī)患關(guān)系緊張的重要因素。②堅(jiān)持醫(yī)學(xué)人文精神的三大重要元素——人本、仁愛和公益才是解決當(dāng)前醫(yī)患矛盾的根本之道。北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院李鐵軍以藝術(shù)家的眼光捕捉顯微鏡下的病理世界，展示了一幅幅絕美的顯微攝影作品。面對(duì)當(dāng)今的大數(shù)據(jù)時(shí)代，本次培訓(xùn)班還特邀國(guó)家統(tǒng)計(jì)科學(xué)研究所潘璠就大數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的影響以及醫(yī)療行業(yè)如何主動(dòng)作為，利用大數(shù)據(jù)提升醫(yī)療服務(wù)水平進(jìn)行了培訓(xùn)。

（2014-07-26收稿 2014-07-28修回）

（責(zé)任編委 李軍 本文編輯 張?jiān)戚x）

Summary of Arm y medical response training for emerging infectious diseases

CHENWei-wei,ZHAO Min,YANG Kun

communicable diseases;influenza in birds;Influenza,human;acquired immunodeficiency syndrome

R51

A

1007-8134(2014)04-0255-02

100039北京，解放軍第三○二醫(yī)院感染性疾病診療與研究中心（陳威巍、趙敏），醫(yī)務(wù)部科訓(xùn)科（楊坤）