吳成久

重癥手足口病危險(xiǎn)因素分析

吳成久

目的探討重癥手足口?。╤and,footandmouth disease,HFMD）發(fā)生的危險(xiǎn)因素，為提前預(yù)判病情并選擇合適的治療方案提供思路。方法收集2008年1月—2013年6月我院收治、確診、系統(tǒng)治療且有完整病案記錄的HFMD患兒116例，其中重癥HFMD 39例（重癥組），普通HFMD 77例（普通組）。對(duì)21項(xiàng)可能與普通HFMD發(fā)展為重癥HFMD的有關(guān)因素進(jìn)行單因素和多因素logistic回歸分析。結(jié)果與普通組相比，重癥組年齡更小，首次就診醫(yī)院類型以社區(qū)/個(gè)人診所為主，發(fā)病至首次就診時(shí)間間隔更短，發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)有呼吸道病史的病例更多；重癥組發(fā)熱比例更大，發(fā)熱程度更重，熱程更長(zhǎng)，嘔吐發(fā)生更頻繁，而手部疹、口腔潰瘍或皰疹較少，更易出現(xiàn)神經(jīng)癥狀如嗜睡及手足抖動(dòng)；重癥組血糖更高、外周血WBC計(jì)數(shù)＞10.8×109/L及感染腸道病毒71型（enterovirus 71,EV71）例數(shù)更多（P＜0.05）。而性別、是否早產(chǎn)、是否為低體重兒、咳嗽、足部疹和中性粒細(xì)胞百分比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)一步多因素logistic回歸分析顯示，影響重癥HFMD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括年齡＜1歲、發(fā)病至首次就診時(shí)間間隔≤1 d、WBC計(jì)數(shù)＞10.8×109/L、嘔吐、感染病毒為EV71（OR分別為1.982、2.296、2.359、5.553、13.127，P均＜0.05）。結(jié)論重癥HFMD的發(fā)生與多因素有關(guān)，建議嚴(yán)格篩查各危險(xiǎn)因素并提早對(duì)病情進(jìn)行預(yù)判。

手足口病；危重病；危險(xiǎn)因素；logistic模型

手足口?。╤and,footandmouth disease,HFMD）是以發(fā)熱、口腔黏膜、手及足部皮膚發(fā)生皰疹為主要特征的小兒（尤其＜5歲）常見傳染病。多數(shù)患兒表現(xiàn)輕，為自限性疾病，部分會(huì)進(jìn)展為重癥HFMD，伴腦炎、無菌性腦膜炎、肺水腫或肺出血、急性軟癱和心肌炎等，一旦進(jìn)展為心肺衰竭，病死率較高[1-2]。近年來重癥HFMD明顯增多并導(dǎo)致死亡，危害嬰幼兒健康，成為臨床重點(diǎn)關(guān)注的急性傳染病之一[3-4]。本研究通過回顧性分析，建立重癥HFMD危險(xiǎn)因素模型，便于客觀、系統(tǒng)、量化地評(píng)估病情，探討進(jìn)展為重癥HFMD可能存在的危險(xiǎn)因素，以便采取針對(duì)性臨床干預(yù)措施，改善預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象收集2008年1月—2013年6月我院收治、確診、系統(tǒng)治療并有完整病案記錄的HFMD患兒116例，診斷均符合《手足口病診療指南（2010年版）》[5]。其中重癥39例（重癥組），診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①持續(xù)高熱不退；②精神差、嘔吐、肢體肌陣攣、肢體無力、抽搐；③末梢循環(huán)不良；④外周血WBC計(jì)數(shù)明顯升高；⑤血糖升高。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴手、足、口及臀部皮疹，并有神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可見外周血WBC升高、腦脊液異常及血糖升高，腦電圖、腦脊髓磁共振、X線胸片及超聲心動(dòng)圖檢查異常。普通77例（普通組），僅表現(xiàn)為發(fā)熱伴手、足、口及臀部皮疹。2組病原學(xué)檢測(cè)均為陽性。

1.2 方法統(tǒng)一收集患者一般資料、臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和其他可能間接或直接導(dǎo)致重癥HFMD的危險(xiǎn)因素[6-8]。病歷記錄主要由醫(yī)務(wù)人員與患兒父母面對(duì)面交流記錄所得，普通組和重癥組均為患兒發(fā)病后即開始記錄，而非發(fā)展為重癥或死亡后才著重進(jìn)行記錄，避免了人為主觀因素的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)，2組計(jì)量資料呈正態(tài)分布，比較采用成組t檢驗(yàn)。對(duì)可能導(dǎo)致重癥HFMD的危險(xiǎn)因素納入非條件logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況實(shí)驗(yàn)室診斷共116例，其中腸道病毒71型（enterovirus 71,EV71）感染75例，柯薩奇病毒A組16型（coxsackievirus,CoxA16）感染34例，其他腸道病毒感染7例。重癥組有35例EV71感染，4例CoxA16感染；4例（10.3%）最終死亡，主要死亡原因均為神經(jīng)源性肺水腫、肺出血及呼吸衰竭，2例合并循環(huán)衰竭，1例合并腎衰竭。普通組無死亡病例。重癥組和普通組年齡分別為（23.3±16.8）和（39.4±21.2）月齡（t=4.749，P＜0.05）。其他一般情況見表1。與普通組比較，重癥組患兒年齡小，首次就診醫(yī)院類型以社區(qū)/個(gè)人診所為主，發(fā)病至首次就診時(shí)間間隔短，發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)有呼吸道病史的病例更多（P＜0.05）。其中性別、是否早產(chǎn)、是否為低體重兒比較2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 2組一般情況比較［例(%)］Table 1 Com parison of general data between the two groups[cases(%)]

2.2 2組癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較2組體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較見表2～3。癥狀和體征方面，與普通組相比，重癥組發(fā)熱比例更大，發(fā)熱程度更重，熱程更長(zhǎng)，嘔吐發(fā)生更頻繁，而手部疹、口腔潰瘍或皰疹較少，更易出現(xiàn)神經(jīng)癥狀如嗜睡及手足抖動(dòng)（P均＜0.05），咳嗽及足部疹的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果比較，重癥組血糖更高，外周血WBC計(jì)數(shù)＞10.8×109/L及感染EV71的病例更多（P均＜0.05），中性粒細(xì)胞（NEUT）百分比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組臨床癥狀和體征比較［例(%)］Table 2 Comparison of clinical signs and symptoms between the two groups[cases(%)]

表3 2組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較［例(%)］Table 3 Comparison of laboratory findings between the two groups[cases(%)]

2.3 logistic回歸分析將人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、臨床癥狀和體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等19項(xiàng)臨床病理因素為自變量，是否發(fā)展為重癥HFMD為因變量（重癥組=1，普通組=0）（賦值表見表4），使用強(qiáng)迫回歸（Enter）法，即將所有自變量一次全部進(jìn)入方程，分析其與是否發(fā)生重癥HFMD的關(guān)系。通過篩選變量后，以α=0.05顯著水準(zhǔn)納入回歸模型的變量為：年齡＜1歲、發(fā)病至首次就診時(shí)間間隔≤1 d、口腔潰瘍或皰疹、WBC計(jì)數(shù)＞10.8×109/L、嘔吐、感染病毒類型為EV71。年齡：以2～5歲組為參照，＜1歲組發(fā)生重癥HFMD的危險(xiǎn)性是＞5歲組的1.982倍（95%CI：1.213～4.563）；發(fā)病至首次就診時(shí)間間隔：≤1 d組發(fā)生重癥HFMD的危險(xiǎn)性是＞1 d組的2.296倍（95%CI：1.114～4.780）；病毒類型：EV71組發(fā)生重癥HFMD的危險(xiǎn)性是其他類型病毒組的13.127倍（95%CI：2.856～77.817）；口腔潰瘍或皰疹：口腔潰瘍或皰疹組發(fā)生重癥HFMD的危險(xiǎn)性是未發(fā)生組的0.789倍（95%CI：0.257～0.983）；WBC計(jì)數(shù)：以WBC計(jì)數(shù)≤10.8×109/L為參照，＞10.8×109/L組發(fā)生重癥HFMD的危險(xiǎn)性是≤10.8×109/L組的2.359倍（95%CI：1.471～5.698）；嘔吐：嘔吐組發(fā)生重癥HFMD的危險(xiǎn)性是未發(fā)生嘔吐組的5.335倍（95%CI：3.276～13.486）。見表5。

表4 發(fā)生重癥HFMD影響因素賦值Table 4 Variable assignment for factors influencing severe HFMD

3 討論

HFMD最早見于1957年發(fā)生在新西蘭的流行記載[9]，其癥狀輕且為自限性疾病。然而，自從1998年HFMD在我國臺(tái)灣地區(qū)暴發(fā)后引起了人們的重視[10]。我國內(nèi)地從2008至今有多次HFMD流行[3，11-13]，重癥及死亡患兒數(shù)量明顯上升，嚴(yán)重威脅嬰幼兒的生命健康[9]。因此，為了避免發(fā)展到重癥HFMD甚至死亡，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并及時(shí)診治顯得尤其重要。本研究試圖闡明某些相對(duì)重要的危險(xiǎn)因素與重癥HFMD的關(guān)系，有利于臨床及早做出預(yù)判，區(qū)分病情加重患者并行早期針對(duì)性的干預(yù)措施，提高治療效果。

本研究顯示年齡、首次就診醫(yī)院類型、發(fā)病至首次就診時(shí)間間隔及發(fā)病前1個(gè)月內(nèi)是否有呼吸道病史為重癥HFMD影響因素。多因素分析提示＜1歲及發(fā)病至首次就診時(shí)間間隔≤1 d是發(fā)展為重癥HFMD的危險(xiǎn)因素。Wang等[13]也報(bào)道嬰幼兒發(fā)展為重癥HFMD及死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別是其他年齡組的1.4和2.4倍。此外就診時(shí)間間隔≤1 d的患兒，重癥HFMD的發(fā)生率明顯升高，這似乎與早診斷、早治療改善預(yù)后的醫(yī)學(xué)常識(shí)相悖。Wang等[13]報(bào)道及時(shí)就診是降低病死率的關(guān)鍵因素。但筆者結(jié)合臨床診治體會(huì)，某些HMFD患兒剛發(fā)病時(shí)癥狀重，須立即就診（就診時(shí)間間隔往往≤1 d），因此該類患兒發(fā)展為重癥甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)較高。Chan等[14]研究也顯示某些嬰幼兒起病后病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展極快（病死率很高，大部分病程為2 d內(nèi)）。

表5 重癥HFMD影響因素logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of severe HFMD

Ho等[10]指出，EV71是導(dǎo)致重癥HMFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該病毒比其他病毒更易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，危及生命。本研究得出EV71感染是重癥HMFD發(fā)生發(fā)展最顯著的危險(xiǎn)因素。目前關(guān)于EV71導(dǎo)致各種嚴(yán)重并發(fā)癥的主要理論為：①該病毒具備嗜神經(jīng)特性，經(jīng)系列反應(yīng)最終可導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫[15]；②相比其他病毒，其毒性更強(qiáng)，可誘發(fā)嚴(yán)重的毒血癥繼而誘發(fā)全身的并發(fā)癥。EV71感染患兒易出現(xiàn)腦膜炎、腦炎和循環(huán)障礙等，病情兇險(xiǎn)，可致死亡或留有后遺癥[5]。EV71與重癥HMFD關(guān)系雖然密切，但因?yàn)槠洳≡瓕W(xué)診斷耗時(shí)久，臨床檢測(cè)該病毒作為預(yù)判重癥HMFD的可行性較差，因此并不適合常規(guī)診治的開展，反而會(huì)延誤病情。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，患者的臨床癥狀、體征及相關(guān)常規(guī)檢查結(jié)果也有利于對(duì)重癥HMFD的病情進(jìn)行合理預(yù)判，于是將各類因素進(jìn)行了歸納分析，發(fā)現(xiàn)WBC計(jì)數(shù)＞10.8×109/L和嘔吐是發(fā)展為重癥HMFD的危險(xiǎn)因素，口腔潰瘍和皰疹較普通組少。對(duì)以上結(jié)果的解釋為：①《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》[2]指出WBC計(jì)數(shù)明顯上升（除外其他因素感染）可作為早期識(shí)別重癥的指標(biāo)；②嘔吐可視為顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)，病變累及神經(jīng)系統(tǒng)，提示病情向重癥發(fā)展；③本研究提示重癥HFMD患兒口腔潰瘍和皰疹不明顯。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)年齡＜1歲、發(fā)病至首次就診時(shí)間間隔≤1 d、WBC計(jì)數(shù)＞10.8×109/L、嘔吐、病毒類型EV71均可作為早期預(yù)測(cè)重癥HMFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；口腔潰瘍或皰疹則是保護(hù)性因素?；诖私ㄗh如存在上述危險(xiǎn)因素則應(yīng)警惕向重癥發(fā)展的可能，提前做好應(yīng)對(duì)措施[16-17]。

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（2014-01-07收稿 2014-06-06修回）

（責(zé)任編委 王永怡 本文編輯 陳玉琪）

Risk factors for severe hand,foot and mouth disease

WU Cheng-jiu
Outpatient Department,Bazhong Central Hospital,Bazhong,Sichuan 636000,China

Objective To investigate the risk factors of severe hand,footandmouth disease(HMFD),so as to provide evidence for predicting disease condition and choosing the reasonable treatment.M ethods A total of 116 HFMD patients with complete medical record,who had been admitted,diagnosed and treated systematically in our hospital from Jan.2008 to Jun.2013,were enrolled in the study,including 39 patientswith severe HFMD(severe group),and 77 patientswith ordinary HFMD(ordinary group). Twenty-one potential factors associated with the occurrence of severe HFMD were evaluated by univariate and multivariate logistic regression analysis.Results As compared with the ordinary group,the children of the severe group were younger,mainly chose community hospital or individual clinic for their first visit,had shorter interval from HFMD onset to the first visit,and were more likely to suffer from respiratory disease onemonth before HFMD onset(P＜0.05);the severe group had a higher proportion of patients with fever(more severe condition and longer duration),amore frequent occurrence of vomiting,less occurrence of hand rash,mouth ulcers or herpes,but greater likelihood of the occurrence of neurological symptoms such as drowsiness and hand or leg trembling(P＜0.05);the severe group had greater number of patients with higher blood sugar and WBC count of＞10.8×109/L,and suffering from enterovirus(EV)71 infection(P＜0.05).The factors including sex,premature birth,low birth weight,cough,foot rash and the percentage of neu-trophilswere notsignificantly differentbetween the severe group and the ordinary group(P＞0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that the independent risk factors of severe HFMD included the age of＜1 year old,the interval from HFMD onset to the first visit≤1 day,WBC countof＞10.8×109/L,vomiting and EV71 infection(OR:1.982,2.296,2.359,5.553 and 13.127,respectively, P＜0.05).Conclusions The occurrence ofsevere HFMD is correlated withmany factors,and it is suggested thatefforts should bemade in screening various risk factors strictly,and predicting the disease condition early.

hand,foot and mouth disease;critical illness;risk factors;logistic models

R512.57

A

1007-8134(2014)04-0229-04

636000，四川省巴中市中心醫(yī)院門診部（吳成久）