聶青和，朱婷

肝衰竭并發(fā)癥治療新進(jìn)展

聶青和，朱婷

肝衰竭并發(fā)癥復(fù)雜多樣、變化多端，主要包括感染、出血、腦水腫、肝性腦病、肝腎綜合征及肝肺綜合征等，是導(dǎo)致死亡最直接和最重要的因素。肝衰竭一旦合并以上任何一種或多種并發(fā)癥，則易繼發(fā)其他臟器損傷，其他臟器損傷又反過(guò)來(lái)加重肝臟的進(jìn)一步損傷，形成“惡性循環(huán)”的病理進(jìn)程，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭，病死率極高，成為臨床處理中的棘手問(wèn)題。及時(shí)高效預(yù)防和治療并發(fā)癥是降低患者病死率，進(jìn)而提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，尚須尋求更有效的治療方法和高效藥物，全方位綜合戰(zhàn)略考慮，對(duì)臨床醫(yī)師和科研人員而言“任重而道遠(yuǎn)”。

肝功能衰竭；肝腎綜合征；肝性腦?。痪C合療法

肝衰竭并發(fā)癥是在肝衰竭原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上合并其他系統(tǒng)損傷的一組綜合征，其中最常見(jiàn)的有感染、腦水腫、肝性腦?。╤epaticencephalopathy,HE）、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、肝腎綜合征（hepatorenal syndrome,HRS）、出血和肝肺綜合征（hepatopulmonary syndrome,HPS）[1]。這些并發(fā)癥往往是致命的，一旦發(fā)生，致死率極高。及時(shí)高效地防治肝衰竭并發(fā)癥，成為臨床上的“重中之重”。我們?cè)谂R床實(shí)踐中對(duì)肝衰竭并發(fā)癥的體會(huì)為：發(fā)生腦水腫的患者病死率為100%，發(fā)生HRS的患者病死率為90.65%。我們收治的1092例肝衰竭中發(fā)生1種并發(fā)癥的患者病死率為62.09%，288例中發(fā)生2種并發(fā)癥病死率為78.47%，163例中發(fā)生3種及以上并發(fā)癥病死率高達(dá)98.16%，其結(jié)論為肝衰竭易發(fā)生并發(fā)癥，感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，腦水腫和HRS是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。肝衰竭并發(fā)癥的多少與病死率相關(guān)，并發(fā)癥越多，病死率越高[2]。因此，積極防止并有效治療肝衰竭并發(fā)癥十分重要[1-2]。本文旨在指導(dǎo)臨床醫(yī)師早期診斷，積極治療，降低肝衰竭患者的病死率，以提高患者生活質(zhì)量。

1 “一蹴而就”，事半功倍快速處理腦水腫

腦水腫是指腦實(shí)質(zhì)液體成分增加，導(dǎo)致腦組織體積增大或容量增加的病理現(xiàn)象，是腦組織對(duì)各種致病因素的反應(yīng)，最終可致顱內(nèi)高壓和腦組織損傷。由于頭顱解剖結(jié)構(gòu)及單供血系統(tǒng)的特殊性，一旦發(fā)生腦水腫，如不及時(shí)搶救，病死率極高。肝衰竭并發(fā)腦水腫的幾率為50%～80%，尤以青壯年急性肝衰竭（acute liver failure,ALF）多見(jiàn)，其中25%可能發(fā)展為腦疝，致死率極高[3]。

1.1 高滲性脫水劑20%甘露醇是最常用的一種高滲性脫水劑，對(duì)細(xì)胞毒性引起的腦水腫伴顱內(nèi)壓升高有顯著療效。通常劑量為0.5～1.0 g/kg，全量在15～30min內(nèi)，快速靜脈滴注。若患者顱內(nèi)壓開(kāi)始下降，可于4～6 h后重復(fù)給藥，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓[4]。為了消除反跳現(xiàn)象，加強(qiáng)降顱壓的效果，可在甘露醇間歇治療中快速靜脈滴注60～100ml的50%葡萄糖液。

1.2 襻利尿劑選用呋塞米針劑，通過(guò)利尿脫水，減少體內(nèi)水鈉潴留，有效降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。通常劑量為20～40mg/次，靜脈滴注或肌內(nèi)注射，每4～6 h重復(fù)使用。襻利尿劑常常與高滲性脫水劑交替使用，加強(qiáng)脫水作用。Roush等[5]對(duì)各種利尿劑的療效進(jìn)行比較研究，得出托拉塞米作為一種高效髓袢利尿劑，具有起效迅速、作用持久、量效關(guān)系穩(wěn)定且排鉀少等優(yōu)點(diǎn)，作用遠(yuǎn)強(qiáng)于呋塞米。因此，托拉塞米逐漸成為肝衰竭合并腦水腫治療的新選擇。

1.3 人工肝支持系統(tǒng)（artifical liver support system,ALSS）隨著近年來(lái)肝細(xì)胞分離技術(shù)的成熟、新型膜材料的改進(jìn)及治療觀念的改變，人工肝支持治療逐漸在臨床推廣。P?cze等[6]對(duì)等待行肝移植術(shù)患者的ALF采用分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（molecular adsorbents recirculating system,MARS）進(jìn)行過(guò)渡治療，延長(zhǎng)肝移植等待時(shí)間。連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy,CRRT）與MARS有同樣的作用。某些生物型人工肝治療也具有一定的降低ALF患者顱內(nèi)壓的作用。然而，在控制肝衰竭并發(fā)腦水腫上ALSS尚缺乏有力的證據(jù)，國(guó)內(nèi)學(xué)者正繼續(xù)不停探索，為臨床推廣獲得更多有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而努力。美國(guó)研究證實(shí)人工肝支持治療雖然能早期改善患者腦水腫癥狀，但不能改變其轉(zhuǎn)歸，并不能有效降低病死率，目前并不推薦使用。日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未將人工肝支持治療肝衰竭列入醫(yī)保項(xiàng)目。

1.4 低溫療法對(duì)于藥物治療無(wú)效的ALF并發(fā)腦水腫，利用冷毛毯包裹患者，使體溫降至32～33℃，此時(shí)顱內(nèi)壓降低，腦灌流量增加，同時(shí)可能抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，減輕肝損傷[7]。

2 “塞源而欲流長(zhǎng)”，直擊HE

HE是由急、慢性肝衰竭所致的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征[8]。輕者表現(xiàn)為性格或行為異常，重者出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷。根據(jù)患者意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，通常將其分為4期：前驅(qū)期、昏迷前期、昏睡期和昏迷期。HE是肝衰竭最常見(jiàn)的并發(fā)癥，是反映肝衰竭病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，也是肝衰竭死亡的重要原因。因此，積極預(yù)防和治療HE是臨床治療肝衰竭的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。

2.1 基礎(chǔ)措施

2.1.1 祛除誘因包括及時(shí)預(yù)防和控制各種感染，預(yù)防和處理上消化道出血，維持電解質(zhì)酸堿平衡內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)等。

2.1.2 控制蛋白質(zhì)攝入控制食物中蛋白質(zhì)的過(guò)量攝入是預(yù)防和治療HE最重要的基礎(chǔ)措施。限制食物中蛋白質(zhì)的攝入可減少腸道NH3的生成與吸收，但如長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)攝入，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，且因肝衰竭患者的靜止能量消耗增加，更加重了氮失衡，容易引起病情加重，使預(yù)后更加惡化。因此，須通過(guò)補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)來(lái)恢復(fù)氮平衡，植物蛋白質(zhì)（如豆制品）富含支鏈氨基酸，可作為HE患者的首選[9]。

2.1.3 清潔和酸化腸道腸道是NH3和毒性物質(zhì)的主要產(chǎn)生部位，若不能及時(shí)清除，經(jīng)吸收入血容易誘發(fā)HE。常用的藥物有乳果糖，10～30 ml，口服，2～3次/d；或拉克替醇，5～10 g，口服，2～3次/d。此外，還可用乳果糖100ml加入0.9%氯化鈉注射液200ml中，或100 g拉克替醇加入0.9%氯化鈉注射液1000ml中，保留灌腸?？诜虮Ａ艄嗄c均可清潔和酸化腸道，促進(jìn)氨的排出，調(diào)節(jié)微生態(tài)，減少腸源性毒素吸收。

2.1.4 維持水電解質(zhì)和酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)根據(jù)患者出現(xiàn)的不同類型的內(nèi)環(huán)境紊亂，采取不同的治療措施，及時(shí)糾正，減少HE的誘因[10]，從而降低病死率。

2.1.5 鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用肝衰竭并發(fā)HE應(yīng)盡量避免鎮(zhèn)靜劑的使用。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯煩躁或伴抽搐且其他藥物無(wú)效時(shí)，可酌情使用半衰期短的苯二氮卓類（如安定）或苯妥英類鎮(zhèn)靜藥物，但不推薦預(yù)防用藥。

2.2 降氨藥物的應(yīng)用HE發(fā)生的主要原因是腦內(nèi)NH3濃度升高，因此降低NH3濃度是治療的關(guān)鍵。鹽酸精氨酸是治療HE的常用藥，通過(guò)參與鳥氨酸循環(huán)，促進(jìn)尿素合成，加速NH3的排出。用法：20 g加入250m l葡萄糖注射液中，靜脈滴注，1～2次/d[11]。國(guó)外研究證明L-鳥氨酸-L-門冬氨酸可通過(guò)分解出的鳥氨酸促進(jìn)血NH3的清除，逐漸在臨床上推廣使用[12]。鳥氨酸苯乙酸鹽是一種新的降NH3制劑，然而尚需大量臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。

2.3 氣管插管與人工肝支持治療肝衰竭指南建議Ⅲ度及以上的HE患者行氣管插管[13]。肝衰竭并發(fā)HE且符合人工肝支持治療的適應(yīng)證時(shí)可酌情使用。

3 “重拳出擊”，降階梯療法控制感染

感染是肝衰竭最常見(jiàn)的并發(fā)癥，感染率高達(dá)80%，包括腹腔、呼吸道、消化道和泌尿道感染等，約10%的患者死于細(xì)菌感染[14]。因此，選用合理的抗生素，掌握臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，對(duì)最大程度地控制感染，降低肝衰竭病死率至關(guān)重要。

3.1 腹腔感染有報(bào)道腹腔感染居肝衰竭并發(fā)感染的首位，發(fā)病率為48.1%。自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis,SBP）是最為多見(jiàn)的類型，一旦確診為SBP，無(wú)須等待腹水培養(yǎng)和體外藥物敏感性（藥敏）試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)立即開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療[15]。最初的抗菌治療應(yīng)覆蓋腸桿菌科的革蘭陰性需氧菌和非腸球菌的鏈球菌，三代頭孢菌素（如頭孢他定、頭孢噻肟和頭孢哌酮等）因抗菌譜廣，能迅速滲入腹腔達(dá)到殺菌濃度，療效顯著，可作為首選，一般療程為10～14 d。當(dāng)頭孢噻肟發(fā)生耐藥時(shí)應(yīng)選用耐藥性好的阿莫西林/克拉維酸為代替品。當(dāng)有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，選擇窄譜抗生素。對(duì)于產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases,ESBLs）耐藥菌株所致的SBP，最好的抗生素為碳青霉烯類，如亞胺培南/西司他丁或美羅培南/倍他米隆。因ESBLs的活性可被β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制，也可選擇β-內(nèi)酰胺類抗生素和β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的混合制劑，如頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦等。此外，抗菌藥物必須遵循“早期、足量、聯(lián)合、廣譜、避免肝腎毒性”的原則?？咕委煹囊话惘煶虨?周，必要時(shí)可延長(zhǎng)。腹水培養(yǎng)結(jié)果作為評(píng)價(jià)治療的指標(biāo)[15]。

3.2 其他感染呼吸道感染率高達(dá)40%～50%，以醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia,HAP）居多[16]。及早診斷，盡早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療，如起病8～12 h內(nèi)用藥可明顯提高治愈率，4 h內(nèi)用藥可降低病死率。對(duì)于輕、中癥HAP，致病菌以腸桿菌科為主，抗菌藥物選用第二、三代頭孢菌素（如頭孢曲松等）。重癥HAP患者的致病菌最常見(jiàn)的是銅綠假單胞菌，選用頭孢吡肟或頭胞他定等具有良好療效。依據(jù)病情的不同和并發(fā)多種病原菌，適當(dāng)聯(lián)合多種抗生素治療[17]。消化道感染率高達(dá)20%～30%，細(xì)菌和真菌感染均多見(jiàn)。真菌性腸炎以白色念珠菌引起的最多見(jiàn)，常用的抗真菌藥物有伊曲康唑或伏立康唑，一般療程為10～14 d。泌尿道感染約占肝衰竭繼發(fā)感染的30%，常見(jiàn)致病菌有大腸埃希菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌，第三代喹諾酮類藥物（如環(huán)丙沙星和莫西沙星等）是最佳選擇。HRS的發(fā)生與尿路感染密切相關(guān)，因此早期積極使用抗生素以控制尿路感染，并常規(guī)行尿細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，檢查尿常規(guī)，可有效預(yù)防HRS的發(fā)生[18]。

4 “未雨綢繆”，高效逆轉(zhuǎn)HRS

肝衰竭并發(fā)HRS是無(wú)腎臟原發(fā)病變的肝衰竭患者發(fā)生的一種進(jìn)行性、功能性腎損傷，其特征性的病理學(xué)改變是腎臟血管強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致的腎小球?yàn)V過(guò)率下降，而其他內(nèi)臟小血管明顯擴(kuò)張，致使全身血管阻力和動(dòng)脈壓下降[19]。

4.1 一般處理注意休息，選擇高糖和低蛋白飲食。合理控制血壓，擴(kuò)充血容量，避免過(guò)度利尿和大量放腹水，慎用或禁用腎毒性藥物。肝衰竭并發(fā)HRS極易引發(fā)SBP，應(yīng)及時(shí)正確地選用抗生素。

4.2 藥物治療2010年歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)制訂的《肝硬化腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及肝腎綜合征診療指南》指出，特利加壓素聯(lián)合人血白蛋白是治療Ⅰ型HRS的一線藥物。用法：特利加壓素起始劑量為1mg，1次/4～6h。若治療3 d后，血肌酐（CRE）下降程度未達(dá)到原水平的25%，則逐步加量至2mg/4～6h，直至CRE下降至1.5mg/dl。特利加壓素應(yīng)用期間聯(lián)合人血白蛋白，第1天給予1g/kg，靜脈輸注；第2天開(kāi)始40 g/d，靜脈輸注，最高劑量達(dá)100g/d[20]。但因特利加壓素價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用受限。去甲腎上腺素可作為替代用藥，用法：起始劑量0.5mg/h，持續(xù)靜脈滴注。根據(jù)平均動(dòng)脈壓和尿量的變化調(diào)整用量，最大劑量可達(dá)3.0mg/h。對(duì)于頑固性低血容量性低血壓患者可使用選擇性α-腎上腺素受體激動(dòng)劑（如鹽酸米多君），該藥主要通過(guò)收縮小動(dòng)脈和靜脈容量血管，增加外周血管阻力，使收縮壓和舒張壓升高，同時(shí)增加腎臟血流量，改善腎功能，治療時(shí)須聯(lián)合奧曲肽和人血白蛋白。用法：起始劑量為7.5mg，口服，3次/d，根據(jù)病情酌情加量。N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine,NAC）具有很強(qiáng)的抗氧化能力，能清除自由基，除此之外NAC還能改善腎功能，減輕早期HRS癥狀。目前NAC已被作為抗氧化劑，用于肝移植的治療，持續(xù)應(yīng)用可提高肝移植術(shù)的成功率及術(shù)后生存率[21]。NAC已成為轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)“華麗轉(zhuǎn)身”的典范。

4.3 新技術(shù)新方法肝移植或肝腎聯(lián)合移植是目前徹底治愈HRS的惟一辦法。尤其是原位肝移植后，肝功能恢復(fù)較快，腎功能可在移植后2周逐漸恢復(fù)正常。CRRT和MARS僅起到凈化血液的作用，是否能提高HRS患者的生存率尚存在爭(zhēng)議，但二者均為肝衰竭并發(fā)HRS患者肝移植的一種過(guò)渡支持治療[22]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS）是外科手術(shù)的常用方法，可降低門脈壓力，改善腎血流量，有利于腎功能的恢復(fù)，但易誘發(fā)HE，故臨床選擇應(yīng)權(quán)衡利弊[21]。

5 “顧此及彼”，低鈉血癥和頑固性腹水全方位綜合戰(zhàn)略

低鈉血癥和頑固性腹水在肝衰竭并發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂中較多見(jiàn)，二者又常常相互關(guān)聯(lián)，連續(xù)發(fā)展，加重了肝臟原發(fā)病。從源頭上處理低鈉血癥是預(yù)防后續(xù)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。頑固性腹水的常規(guī)治療為應(yīng)用利尿劑、補(bǔ)充人血白蛋白、控制鈉鹽攝入，必要時(shí)采用大量穿刺放液和TIPS等控制腹水[23]。利尿劑使用過(guò)程中注意保鉀利尿劑與排鉀利尿劑的藥量及比例，并根據(jù)每日液體的出入量、體質(zhì)量、電解質(zhì)的變化適當(dāng)調(diào)整。鈉鹽攝入量視腹水的嚴(yán)重程度而定，一般為0.5～3.0 g/d，應(yīng)用利尿劑療效差的患者尤其要嚴(yán)格控制鈉鹽攝入[24]。臨床實(shí)踐中已將托伐普坦（tolvaptan）作為治療低鈉血癥和頑固性腹水的常用藥。國(guó)外已將特利加壓素作為治療頑固性腹水的推薦藥物。

6 “分秒必爭(zhēng)”，措置有方防治出血

出血是肝衰竭并發(fā)癥的常見(jiàn)類型之一，尤其以消化道出血多見(jiàn)，發(fā)病率高。若并發(fā)消化道出血未能及時(shí)救治，可導(dǎo)致HE、HRS、全身炎癥反應(yīng)綜合征及電解質(zhì)紊亂等其他并發(fā)癥的發(fā)生，形成惡性循環(huán)。因此，積極診治肝衰竭并發(fā)消化道出血十分關(guān)鍵。

6.1 內(nèi)科藥物治療《肝衰竭診治指南（2012年版）》推薦H2受體阻滯劑（H2RA）或質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors,PPIs）作為預(yù)防消化道出血的常規(guī)用藥[25]。對(duì)于大量出血及出血高危患者，可推薦使用大劑量PPIs治療，如埃索美拉唑80mg靜脈推注，輸注速度為8mg/h，持續(xù)72 h。對(duì)于輕癥門靜脈高壓性出血患者，首選生長(zhǎng)抑素類似物，用法：250～500μg靜脈推注，輸注速度為250μg/h，持續(xù)3～5 d，出血停止后逐漸減量至停藥。特利加壓素因其不良反應(yīng)小且可降低門靜脈壓，也是治療門脈高壓出血的有效藥物，用法：2mg，靜脈推注，1次/4～6h。對(duì)于顯著凝血障礙者，輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀、重組Ⅶ因子激活物和凝血酶原復(fù)合物等以補(bǔ)充凝血因子。當(dāng)診斷為彌漫性血管內(nèi)凝血時(shí)，立即給予肝素和低分子右旋糖酐等，并補(bǔ)充凝血因子、血小板、新鮮血漿和纖維蛋白原等。此外，常規(guī)使用維生素K1（10～20mg）。

6.2 其他療法食管胃底靜脈曲張所致出血可用三腔二囊管壓迫止血，或行內(nèi)鏡下硬化劑注射，或套扎術(shù)止血。硬化劑注射及套扎術(shù)常須反復(fù)實(shí)施，一般硬化劑注射1次/周，套扎術(shù)2次/周，靜脈曲張消失為治療終點(diǎn)。國(guó)外學(xué)者證實(shí)氬離子凝固術(shù)治療食管胃靜脈曲張破裂出血也有顯著療效[26]。當(dāng)上述方法均失敗，則行TIPS，使門靜脈與肝靜脈溝通，降低門脈高壓而止血。當(dāng)無(wú)條件行TIPS時(shí)，可選擇行脾切除術(shù)及門奇靜脈斷流術(shù)。對(duì)于門脈高壓引起的急性消化道大出血，藥物或內(nèi)鏡治療效果欠佳或無(wú)效時(shí)，應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血。

7 “甄心動(dòng)懼”，重視HPS

HPS是在慢性肝病或ALF的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺內(nèi)血管異常擴(kuò)張、氣體交換受阻及動(dòng)脈血氧合作用異常所致的肺泡-小動(dòng)脈內(nèi)氧梯度增加和低氧血癥，以及一系列病理生理變化的綜合征[27]，在臨床上雖較少見(jiàn)，但近年來(lái)已引起重視。

7.1 氧療當(dāng)PaO2＜80mmHg（1mmHg=0.133 kPa）時(shí)應(yīng)給予氧療，通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩給予低流量氧（2～4 L/min），增加肺泡內(nèi)的氧濃度及壓力，糾正低氧血癥，同時(shí)促進(jìn)肝細(xì)胞再生和肝功能改善[28]。隨著病情的發(fā)展，氧流量需求逐步增加，可行加壓面罩或氣管插管后上同步呼吸機(jī)或高壓氧艙給氧。對(duì)于病情較重者單純氧療效果欠佳或無(wú)效，須聯(lián)合藥物及手術(shù)等方法，以期改善癥狀。

7.2 藥物治療由于肺血管擴(kuò)張的機(jī)制未明，HPS藥物治療不理想，迄今為止尚無(wú)特效藥。血管活性藥物在HPS治療中最多見(jiàn)[29]。呼吸興奮劑（如烯丙哌三嗪）能增加肺血管張力而改善肺通氣/血流比例，可應(yīng)用于臨床。生長(zhǎng)抑素類似物（如奧曲肽）為強(qiáng)效的血管擴(kuò)張神經(jīng)肽抑制劑，能阻斷神經(jīng)肽對(duì)肺血管的擴(kuò)張作用，并抑制胰高血糖素的產(chǎn)生，減少患者肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，然而臨床療效尚須進(jìn)一步證實(shí)。個(gè)別應(yīng)用亞甲藍(lán)可減少HPS患者肺內(nèi)的NO，抑制血管擴(kuò)張，改善HPS的低氧血癥和高動(dòng)力循環(huán)。前列腺素F2a屬于前列腺素抑制藥，靜脈輸注可使低氧血癥得到改善。目前報(bào)道β受體阻斷劑（普奈洛爾）、擬交感神經(jīng)藥物（異丙腎上腺素）、NO拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺和中藥（己酮可可堿）可能對(duì)治療HPS有效，但缺乏臨床試驗(yàn)的有力支持，其確切療效有待進(jìn)一步研究[18]。

7.3 其他療法TIPS可能改善HPS患者癥狀，并可作為肝移植的橋梁，但因分流術(shù)可能加重肺血管的擴(kuò)張及高動(dòng)力血循環(huán)狀態(tài)，近年來(lái)已不主張應(yīng)用。肝移植是HPS的根本性治療方法，輕、中度患者可考慮進(jìn)行肝移植[30]。臨床缺氧嚴(yán)重的HPS患者行肝移植術(shù)后缺氧狀態(tài)不易改善，療效有限，甚至增大術(shù)中及術(shù)后的危險(xiǎn)性，不宜行肝移植治療[31]。

綜上所述，肝衰竭并發(fā)癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病情變化迅速多端，是導(dǎo)致死亡最直接和最重要的因素，臨床實(shí)踐中應(yīng)全方位綜合戰(zhàn)略考慮，采取不同的治療措施，力爭(zhēng)高效有利。令人遺憾的是臨床上預(yù)后仍較差，因此以預(yù)防為主，“未雨綢繆，防患于未然”[32]。尋求更有效的治療手段及高效藥物是今后努力的方向。

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（2014-05-20收稿 2014-06-10修回）

（責(zé)任編委 李軍 本文編輯 陳玉琪）

Recent progress in treatment of the complications of liver failure

NIE Qing-he*,ZHU Ting
Department of Infectious Diseases,PLA Center for Infectious Diseases Diagnosis and Treatment, Tangdu Hospital,Fourth Military Medical University,Xi'an,Shaanxi710038,China
*Corresponding author,E-mail:nieqinghe@163.com

The complications of liver failure,including infections,bleedings,brain edema,hepatic encephalopathy,hepatorenal syndrome,hepatopulmonary syndrome and so on,are complex and diverse,and are the most direct and important factors causing death.Once liver failure is accompanied by one ormore of the above-mentioned complications,secondary damages to other organs are likely to occur,and other organ damages,in turn,result in increased liver damage,which is a vicious circle of pathological progression.Eventually multiple organ failure will occur with a high mortality rate.So themanagement of the complications of liver failurehasbecome the“thorny issue”in clinicalpractice.Active prevention and treatmentof the complicationsof liver failureare critical in reducing themortality and improving quality of life.To achieve this goal,it is still needed to find effective treatmentmethods and effective drugs,and to consider in a comprehensive way,therefore there is a long way to go for clinicians and researchers.

liver failure;hepatorenal syndrome;hepatic encephalopathy;combined modality therapy

R575.3

A

1007-8134(2014)04-0204-05

710038西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院傳染病科全軍感染病診療中心（聶青和、朱婷）

聶青和，E-mail:nieqinghe@163.com