張樹英 郭兆君 王敏

分娩是指胎兒及其附屬物從母體娩出的一種自然生理過程。影響分娩的因素有產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素[1]。孕婦往往由于疼痛導(dǎo)致對(duì)分娩的恐懼，進(jìn)而導(dǎo)致產(chǎn)程停滯、胎兒窘迫等，致自然分娩率降低，剖宮產(chǎn)率上升，所以分娩時(shí)疼痛帶來的影響因素越來越受到重視。對(duì)產(chǎn)程適時(shí)的干預(yù)和恰當(dāng)?shù)奶幚恚梢钥s短產(chǎn)程，提高陰道分娩率，減少難產(chǎn)的發(fā)生。本文通過行連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合硫酸阿托品肌內(nèi)注射干預(yù)產(chǎn)程的100例臨床病例進(jìn)行分析， 旨在探討其是否能有效減輕分娩疼痛，加快產(chǎn)程進(jìn)展，降低剖宮產(chǎn)率，而不導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年6月1日～2013年8月31日在本院產(chǎn)科住院待產(chǎn)孕婦中，足月妊娠，無經(jīng)陰分娩禁忌證(并且除外有宮頸手術(shù)史、產(chǎn)道異常、明顯頭盆不稱、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎位異常者)、頭位初產(chǎn)婦412例，年齡20～35歲，孕周37～42周。

1.2方法 采取自愿的原則，宮口開1.5～2 cm 進(jìn)行CIEA無痛分娩，宮口開大4～5 cm行阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射100例，作為研究組，100例未采用任何止痛措施順其自然陰道試產(chǎn)作為對(duì)照組，兩組孕婦的年齡、孕周、孕次等一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2.1研究組 宮口開1.5～2 cm時(shí)，排除頭盆不稱、胎兒窘迫、羊水異常等情況者，由麻醉師選擇L2～3或者L3～4硬腰聯(lián)合穿刺，所用藥物為舒芬太尼50 μg、羅哌卡因10 ml，加0.9%生理鹽水至50 ml，蛛網(wǎng)膜下腔給藥2 ml作為沖刺劑量，然后硬膜外腔留管持續(xù)鎮(zhèn)痛，維持8～10 ml/h。宮口開大4～5 cm時(shí)硫酸阿托品0.5 mg肌內(nèi)注射。進(jìn)入第二產(chǎn)程后關(guān)閉止痛泵，以免影響孕婦屏氣用力，同時(shí)觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況，宮縮情況，進(jìn)行持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，了解胎心基線變化有無減速，同時(shí)了解宮縮強(qiáng)度，詢問孕婦疼痛程度，如果宮縮乏力，可靜脈滴注0.5%催產(chǎn)素， 調(diào)整宮縮至每10 min內(nèi)宮縮3次以上，持續(xù)30～40 s，并且配備專業(yè)助產(chǎn)士指導(dǎo)孕婦正確屏氣用力。分娩過程中正確記錄宮口4～5 cm(即肌內(nèi)注射阿托品的時(shí)間)至宮口開全時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量和產(chǎn)后24 h陰道流血量以及新生兒 Apgar 評(píng)分、產(chǎn)后尿潴留等情況。

1.2.2對(duì)照組 自然或輔助催產(chǎn)方式進(jìn)入產(chǎn)程后未采用任何止痛方法，但是出現(xiàn)潛伏期延長(zhǎng)傾向時(shí)可以用地西泮、5%碳酸氫鈉進(jìn)行鎮(zhèn)靜、糾酸治療，孕婦睡醒后仍宮縮乏力可行人工破膜、縮宮素加強(qiáng)宮縮，除無痛分娩術(shù)及阿托品肌內(nèi)注射外，方法同研究組，連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，記錄宮口開大4～5 cm至宮口開全時(shí)間，觀察項(xiàng)目同研究組。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組孕婦分娩方式及分娩結(jié)局；觀察兩組孕婦有何不良妊娠結(jié)局。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組資料顯示分娩鎮(zhèn)痛常見副作用為繼發(fā)性宮縮乏力，研究組36例，發(fā)生率36%，對(duì)照組22例，發(fā)生率22%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。研究組與對(duì)照組比較，在胎兒窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后尿潴留方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在產(chǎn)程進(jìn)展方面，研究組明顯快于對(duì)照組，80%患者在1 h內(nèi)宮口開全?？傊?，連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合硫酸阿托品肌內(nèi)注射能最大限度減輕孕婦疼痛，促進(jìn)了產(chǎn)程進(jìn)展，在剖宮產(chǎn)方面，兩組孕婦比較，對(duì)照組剖宮產(chǎn)率為40%，高于研究組21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明分娩鎮(zhèn)痛在一定程度上能夠降低剖宮產(chǎn)率。

2.1兩組產(chǎn)婦的分娩方式及分娩結(jié)局比較 見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的分娩方式及分娩結(jié)局例[n(%)]

2.2兩組孕婦宮口開大4～5 cm(即研究組肌內(nèi)注射阿托品的時(shí)間)至宮口開全時(shí)間見表2。

表2 產(chǎn)程時(shí)間比較[n(%)]

3 討論

3.1分娩疼痛產(chǎn)生原因 ①子宮肌纖維缺血、宮頸管的進(jìn)行性縮短、宮口進(jìn)行性擴(kuò)張以及子宮韌帶、腹膜受到牽拉等造成內(nèi)臟疼痛；②精神心理因素，如恐懼、焦慮以及對(duì)胎兒是否健康的擔(dān)心等。

3.2分娩鎮(zhèn)痛的好處 分娩疼痛可以說是大多數(shù)女性一生中經(jīng)歷的最疼痛的事情，孕婦往往出于對(duì)分娩疼痛感的恐懼，而選擇剖宮產(chǎn)，一部分在臨產(chǎn)以后因?yàn)闊o法忍受疼痛而要求剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致無手術(shù)指證的剖宮產(chǎn)率高。分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用于臨床可使孕婦在產(chǎn)程中能夠享受到無痛或疼痛明顯減輕，有利于陰道分娩，也降低了胎兒窘迫的發(fā)生率，在一定程度上降低了剖宮產(chǎn)率。

3.2.1羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼連續(xù)連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛 低濃度只對(duì)感覺神經(jīng)產(chǎn)生麻醉，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無影響，因此用藥后孕婦疼痛感明顯減輕或消失，從而得到充分休息緩解疲勞狀態(tài)，得以使產(chǎn)程順利進(jìn)展，減少手術(shù)產(chǎn)率，研究組宮縮乏力發(fā)生率高于對(duì)照組，這可能與麻醉后疼痛感減輕，對(duì)垂體的刺激減少，導(dǎo)致催產(chǎn)素分泌減少有關(guān)，適當(dāng)調(diào)整催產(chǎn)素能夠恢復(fù)有效宮縮，所以產(chǎn)后出血方面兩組數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2]。

3.2.2阿托品為抗膽堿藥物, 主要阻斷 M膽堿受體,松弛內(nèi)臟平滑肌, 能解除平滑肌及小血管痙攣,因此阿托品宮頸注射可使宮頸肌松弛,宮頸變軟, 宮口易擴(kuò)張,從而達(dá)到縮短第一產(chǎn)程的效果。

第十七屆歐洲區(qū)域麻醉年會(huì)提出，理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備以下特征：①對(duì)母嬰影響?。虎谝子诮o藥，起效快，作用可靠，滿足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求；③避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)；④產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程；⑤必要時(shí)可滿足手術(shù)的需求。作者所在醫(yī)院采用CIEA聯(lián)合阿托品肌內(nèi)注射，對(duì)母嬰不良影響小，易于給藥，起效快，作用明顯，可明顯消除或緩解孕婦分娩過程中的疼痛，有利于產(chǎn)程進(jìn)展，若出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指證，無需二次置管，增加麻醉藥物劑量可行剖宮產(chǎn)，術(shù)中患者無明顯疼痛。

[1] 曹澤毅,郎景和,黃悅,等.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:955-963.

[2] 徐華瑞,張雪芹,桑秀利.剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外麻醉微量輸入泵給藥鎮(zhèn)痛效果觀察.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(11):704.