劉彩蘭 楊賽花

（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430070）

COOK雙球囊在有剖宮產(chǎn)史中孕引產(chǎn)中的應用

劉彩蘭 楊賽花

（廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 武漢 430070）

目的 比較剖宮產(chǎn)術(shù)后兩種引產(chǎn)方法的有效性、安全性。方法 分析比較有剖宮產(chǎn)史中孕引產(chǎn)2種方法“雙球囊+利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)術(shù)（觀察組，30例）、米非司酮+利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)術(shù)（對照組，28例）”在引產(chǎn)時間（用藥到分娩時間）、陰道出血量、胎盤胎膜殘留率及軟產(chǎn)道損傷等方面的差異。結(jié)果 對照組和觀察組患者的胎盤、胎膜殘留率分別為35.7%、37.0%，兩組患者差異不顯著，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組和觀察組患者的陰道出血量分別為（195±80）mL、（178±57）mL，軟產(chǎn)道裂傷率分別為14.2%、0，兩組患者差異顯著具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 有剖宮產(chǎn)史中期妊娠利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)及在此基礎(chǔ)上聯(lián)合COOK雙球囊方法安全、有效、可行。

COOK雙球囊；有剖宮產(chǎn)史；中孕引產(chǎn)；利凡諾；米非司酮

目前隨著我國各級醫(yī)院剖宮產(chǎn)率的升高[1]，術(shù)后引產(chǎn)的絕對數(shù)也相應增加。有報道稱有剖宮產(chǎn)史的孕婦行中期妊娠期引產(chǎn)，其子宮破裂率和陰道出血增加。在終止有剖宮產(chǎn)史中期妊娠時，應強調(diào)采用有效、安全的方法，避免子宮破裂、大出血等并發(fā)癥的發(fā)生。有剖宮產(chǎn)史引產(chǎn)曾經(jīng)被列為相對禁忌證或絕對禁忌證。但是在臨床工作中，由于計劃生育或非意愿妊娠，有剖宮產(chǎn)史引產(chǎn)越來越成為一種婦產(chǎn)科醫(yī)師必須面對的難題。我院在面對有剖宮產(chǎn)史引產(chǎn)時，終止妊娠的方式先后有剖宮取胎和經(jīng)陰道引產(chǎn)兩種。本世紀初由于有剖宮產(chǎn)史引產(chǎn)較少見，我們采取比較保守的剖宮取胎術(shù)，后來隨著臨床經(jīng)驗的累積以及剖宮產(chǎn)率的上升，更多采用的是經(jīng)陰道引產(chǎn)，主要有2種方法：COOK雙球囊聯(lián)合利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)術(shù)、米非司酮聯(lián)合利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)術(shù)，2種方法的區(qū)別在于一個是通過機械刺激宮頸成熟，另一個則是通過藥物促進宮頸成熟。本研究的目的在于比較2種方法哪種更優(yōu)于患者。我院58例有剖宮產(chǎn)史中孕引產(chǎn)住院患者采用這兩種引產(chǎn)方法，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對2012年6月至2013年6月，本院婦科收治有剖宮產(chǎn)史中孕引產(chǎn)患者58例，除外利凡諾、米非司酮禁忌者，均為一次子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后再妊娠者，剖宮產(chǎn)距引產(chǎn)時間1～10年。術(shù)后無感染，切口一期愈合。B超均未發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕處異?；芈?。孕齡14～26周；年齡21～40歲。隨機分為觀察組與對照組，每組分別為30、28例，對照組采用米非司酮+利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)術(shù)，觀察組采用雙球囊聯(lián)合+利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)術(shù)。一般情況見表1。

表1 一般情況比較

1.2 方法：引產(chǎn)前問病史，全身體檢，查血、尿、便三大常規(guī)，肝腎功能、凝血功能、心電圖，超聲檢查確定孕周，均無引產(chǎn)手術(shù)禁忌證。①觀察組方法：將利凡諾100 mg（長春長紅制藥有限公司國藥準字H22022179）羊膜腔內(nèi)注射后，產(chǎn)婦取截石位，常規(guī)消毒、鋪單，窺器暴露宮頸，將美國COOK公司生產(chǎn)的雙球囊導管（形似導尿管，遠端有兩個球囊，均可容納80～120 mL的液體）插入宮頸管，將標“U”球囊放置于宮頸內(nèi)口，注入0.9%的氯化鈉注射液20 mL，向外牽拉將標“V”球囊放置于宮頸外口，同樣注入0.9%的氯化鈉注射液20 mL。取出窺器，將兩球囊溶液增加至80 mL。②對照組方法：將100 mg利凡諾（湖北鑫源順醫(yī)藥）注入羊膜腔后口服米非司酮（北京紫竹藥業(yè)國藥準字H20010633）75 mg、次日晨再次口服米非司酮75 mg。上述處理結(jié)束后嚴密觀察2組一般情況、產(chǎn)程、胎盤、胎膜殘留、陰道流血量及軟產(chǎn)道損傷情況。

1.3 觀察指標：①胎盤、胎膜殘留率；②軟產(chǎn)道損傷；③陰道出血量；④產(chǎn)程。

1.4 統(tǒng)計學處理：應用SPSS19.0軟件，計量資料以（）的形式表示，使用t檢驗，計數(shù)資料用百分數(shù)表示，使用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

30例入院當日將100 mg利凡諾注入羊膜腔后立即宮頸內(nèi)置入雙球囊患者全部在用藥后36 h內(nèi)分娩，無軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生。對照組28例入院當日將100 mg利凡諾注入羊膜腔后立即口服米非司酮75 mg、次日晨再次口服米非司酮75 mg，對照組和觀察組患者的胎盤、胎膜殘留率分別為35.7%、37.0%，兩組患者差異不顯著，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組和觀察組患者的陰道出血量分別為（195±80）mL、（178±57）mL，軟產(chǎn)道裂傷率分別為14.2%、0，兩組患者差異顯著具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），雙球囊明顯軟化宮頸、縮短產(chǎn)程，并減少宮頸裂傷發(fā)生。見表2、3。

表2 兩組引產(chǎn)并發(fā)癥比較

表3 陰道出血（mL）

3 討 論

3.1 COOK雙球囊促宮頸成熟并引產(chǎn)的有效性。由于近年來隨著剖宮產(chǎn)率的提高，導致有剖宮產(chǎn)史非意愿妊娠的增加。有剖宮產(chǎn)史再次妊娠破裂一般＜1%，破裂多發(fā)生在妊娠晚期和臨產(chǎn)后[1]，因妊娠中期子宮肌壁充血、水腫柔軟，肌層最厚，子宮下段未形成 ，故有剖宮產(chǎn)史中期妊娠經(jīng)陰道引產(chǎn)具有可行性，但它仍是產(chǎn)科治療中的難點之一。引產(chǎn)的成功與否取決于宮頸的條件。有剖宮產(chǎn)史中孕引產(chǎn)中宮頸不成熟會導致產(chǎn)程延長，從而導致子宮破裂的增加。國內(nèi)最常用的引產(chǎn)方法是利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)+口服米非司酮，利凡諾是中孕引產(chǎn)的主要藥物，其機制為直接刺激宮縮，殺死胎兒；通過損傷蛻膜細胞使溶酶體釋放，引起細胞合成并釋放前列腺素，發(fā)動宮縮導致分娩，且其宮縮一般較強。而妊娠中期的宮頸堅韌，可能誘發(fā)宮縮與宮頸成熟不同步而導致宮頸裂傷、軟產(chǎn)道損傷，甚至子宮破裂[2]。米非司酮與內(nèi)源性孕激素競爭受體，使體內(nèi)孕激素不能發(fā)生作用而引起蛻膜變性，從而發(fā)生內(nèi)源性前列腺素合成釋放，使宮頸膠原組織分解增強，合成脆弱，促進宮頸軟化。相比于藥物引產(chǎn)方法，機械性方法國內(nèi)外多采用foley導尿管或自制單管球囊引產(chǎn)[3-5]，本院應用一種新型的機械性的裝置—COOK雙球囊，靠導管及宮頸口內(nèi)外雙球囊壓力，緩慢刺激子宮頸管，促進宮頸內(nèi)源性前列腺素合成與釋放，從而促進宮頸軟化，并使宮頸口在患者感覺不到疼痛時開大，縮短了產(chǎn)程，減少了軟產(chǎn)道的損傷，減輕了患者的痛苦。對照組和觀察組患者的胎盤、胎膜殘留率分別為35.7%、37.0%，兩組患者差異不顯著，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組和觀察組患者的陰道出血量分別為（195±80）mL、（178±57）mL，軟產(chǎn)道裂傷率分別為14.2%、0，兩組患者差異顯著具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），雙球囊明顯軟化宮頸、縮短產(chǎn)程，并減少宮頸裂傷發(fā)生。與國內(nèi)外的學者的報道相符合[6-7]。

3.2 安全性及操作技巧。在30例雙球囊導管置入宮腔，未發(fā)現(xiàn)嚴重感染者。一般在行利凡諾羊膜腔內(nèi)注射后放置雙球囊，球囊引產(chǎn)前應嚴格排除陰道感染可能，僅適于胎膜完整患者。研究組放置宮頸促成熟球囊后仍然可以自由活動，患者依從性較好，缺點是COOK球囊較米非司酮價格昂貴，但在經(jīng)濟快速騰飛的今天，以人為本，只要能減輕患者的痛苦，就是值得推廣的新措施。

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COOK the Double Balloon in the Application of the Cesarean Section History of Mid Pregnancy Induced Labor

LIU Cai-lan, YANG Sai-hua
(Department of Obstetrics and Gynecology, Wuhan General Hospital of Guangzhou Military Region, Wuhan 430070, China)

Objective To compare the effectiveness, safety after cesarean section of two kinds of methods of induced labor. Methods Analyze and compare with the history of cesarean section in pregnancy induced labor 2 methods “double balloon+rivanol amniotic cavity injection induced labor surgery (observation group, 30 cases), mifepristone+rivanol amniotic cavity injection induced labor operation (control group, 28 cases)” in the induction time (medication to delivery time), vaginal hemorrhage, placenta caul residual difference rate and soft birth canal injury etc. Results In the control of placental, caul group and observation group patients with residual rates were 35.7%, 37.0%, two groups of patients did not show significant difference, no statistical significance (P＞0.05). The observation group and the control group of patients with vaginal bleeding were (195+80)mL, (178 + 57)mL, soft birth canal laceration rate were 14.2%, 0, two groups were significant difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion Mid term history of cesarean section pregnancy rivanol amniotic cavity injection induced labor and on this basis, combined with COOK and double balloon method is safe, effective, feasible.

COOK double balloon; Has a history of cesarean section; Mid pregnancy induced labor; Rivanol; Mifepristone

R719.8

：B

：1671-8194（2014）31-0009-02