崔巍

（大連市口腔醫(yī)院，大連 116021）

近年來(lái)，在各級(jí)衛(wèi)生行政部門的努力下，各地院前急救體系逐漸建立、發(fā)展、壯大?！吨泄仓醒?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出將加強(qiáng)城鄉(xiāng)急救體系建設(shè)，并首次將院前急救納入了公共衛(wèi)生范疇，指明院前急救是政府舉辦的公益性事業(yè)，是政府的職責(zé)所在。但由于經(jīng)濟(jì)水平和發(fā)展等方面的差異，各地院前急救模式不一，服務(wù)能力和水平參差不齊。本文通過(guò)對(duì)各種模式的探討，認(rèn)為應(yīng)建立和發(fā)展以獨(dú)立型為主的院前急救管理模式，為患者提供規(guī)范、統(tǒng)一、及時(shí)的院前急救服務(wù)，并引入社會(huì)資本進(jìn)入院前急救服務(wù)領(lǐng)域中，作為院前急救體系的補(bǔ)充，以滿足患者差異化需求。

1 國(guó)外院前急救概況

國(guó)外院前急救模式大體上可以分為兩種：1）美英模式：英美院前急救模式側(cè)重先在事故現(xiàn)場(chǎng)對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單處理，然后送往附近醫(yī)院，即“拉了就走”。2）以法國(guó)為代表的歐洲模式［1］：法國(guó)急救模式則側(cè)重現(xiàn)場(chǎng)急救，即將“醫(yī)院急診室搬到急救現(xiàn)場(chǎng)”，通過(guò)專業(yè)急救人員現(xiàn)場(chǎng)搶救，穩(wěn)定患者病情，然后根據(jù)病情將患者轉(zhuǎn)送到相關(guān)醫(yī)院。

2 國(guó)內(nèi)院前急救概況

國(guó)內(nèi)各地區(qū)發(fā)展差異較大，模式較多，主要存在3種模式：獨(dú)立型模式：急救網(wǎng)絡(luò)由急救中心、分中心和急救站組成；急救中心獨(dú)立建制，配備院前急救專業(yè)人員和救護(hù)車輛，獨(dú)立完成院前急救任務(wù)。指揮型模式：急救網(wǎng)絡(luò)由急救指揮調(diào)度中心和協(xié)作醫(yī)院組成；急救指揮調(diào)度中心只有接警、調(diào)度和管理人員，急救車輛和急救人員要依靠各家協(xié)作醫(yī)院派出。依托型模式［2］：當(dāng)?shù)貨]有獨(dú)立指揮或運(yùn)作的急救中心，政府將院前急救的任務(wù)委托給當(dāng)?shù)氐囊患掖笮途C合性醫(yī)院，由醫(yī)院內(nèi)部成立接警調(diào)度中心，派出急救車輛和急救人員對(duì)區(qū)域內(nèi)的患者實(shí)施救援。大中型城市多為獨(dú)立型和指揮型模式，小城市多為依托型模式。獨(dú)立型急救模式中急救中心和醫(yī)院之間沒有任何利益關(guān)系，可以真正意義上做到就近、就急、就能力和尊重患者意愿等急救原則。指揮型和依托型模式都有醫(yī)院參與，政府可以用相對(duì)較少的投入，調(diào)動(dòng)各大醫(yī)院資源為患者提供院前急救服務(wù)，但參與醫(yī)院出于利益驅(qū)動(dòng)，往往希望把患者送到自己醫(yī)院接受后續(xù)治療，因此在實(shí)際工作中難免出現(xiàn)舍近求遠(yuǎn)，挑揀患者等違背院前急救原則的情況，且二次轉(zhuǎn)院率也相對(duì)較高。

3 討論及建議

各地區(qū)根據(jù)各自實(shí)際情況，在原有醫(yī)療體系的基礎(chǔ)上形成了不同的院前急救模式，由于體制機(jī)制不明確，政府責(zé)任落實(shí)不到位，急救資源投入?yún)⒉畈积R，收效并不理想。一方面急救資源不足，缺少專業(yè)的院前急救醫(yī)務(wù)人員；另一方面急救資源浪費(fèi)，配備了急救醫(yī)生、護(hù)士、駕駛員、擔(dān)架員及急救醫(yī)療設(shè)備的急救單元經(jīng)常要執(zhí)行出院患者轉(zhuǎn)運(yùn)等非院前急救任務(wù)。隨著院前急救事業(yè)的不斷發(fā)展，多模式并存的局面不利于全國(guó)急救事業(yè)水平的進(jìn)一步提高。從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)看，發(fā)達(dá)國(guó)家普遍對(duì)院前急救建立了全國(guó)統(tǒng)一的模式，并且由政府提供基本院前急救服務(wù)，我國(guó)應(yīng)逐步統(tǒng)一院前急救模式，建立起獨(dú)立型院前急救服務(wù)體系。

3.1 統(tǒng)一院前急救模式，政府投資建立獨(dú)立型院前急救體系

獨(dú)立型院前急救模式主要依靠政府投入，體現(xiàn)了政府的公共衛(wèi)生職責(zé)所在。筆者認(rèn)為，在院前急救事業(yè)起步階段，由于經(jīng)濟(jì)水平、財(cái)政支出能力有限，為滿足患者院前急救需要，由部分醫(yī)院介入院前急救是可行的，但隨著院前急救事業(yè)的不斷發(fā)展，患者對(duì)院前急救需求的不斷提高，政府應(yīng)該承擔(dān)起職責(zé)，按標(biāo)準(zhǔn)建立專業(yè)化、獨(dú)立型院前急救體系，并維持其正常運(yùn)營(yíng)和發(fā)展，以滿足患者基本院前急救需求。

3.2 以政府投資建立的院前急救體系為主，引導(dǎo)社會(huì)資本參與，滿足居民多元化需求

2013年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)的《院前醫(yī)療急救管理辦法》中規(guī)定：院前醫(yī)療急救，是指由急救中心（站）和承擔(dān)院前醫(yī)療急救任務(wù)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院按照統(tǒng)一指揮調(diào)度，在患者送達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治前，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)外開展的以現(xiàn)場(chǎng)搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)途中緊急救治以及監(jiān)護(hù)為主的醫(yī)療活動(dòng)。實(shí)際工作中，院前急救機(jī)構(gòu)還承擔(dān)了出院患者轉(zhuǎn)運(yùn)等非院前急救任務(wù)，非急救用車占用了有限的院前急救資源。為此，一方面應(yīng)通過(guò)醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格杠桿，分流非急救用車，即急救用車的醫(yī)療費(fèi)用可以由醫(yī)療保險(xiǎn)基金或商業(yè)保險(xiǎn)按一定比例支付，非急救用車由患者自行承擔(dān)全部費(fèi)用，并適當(dāng)調(diào)高院前急救收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。另一方面應(yīng)建立社會(huì)化救護(hù)車服務(wù)體系，引導(dǎo)社會(huì)資本和醫(yī)院進(jìn)入院前急救服務(wù)領(lǐng)域，并建立相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，將非急救用車服務(wù)工作交由社會(huì)型院前急救機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

3.3 加強(qiáng)立法，制定完善標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，加強(qiáng)院前急救管理

目前院前急救管理缺少行業(yè)性標(biāo)準(zhǔn)，從接警到出車轉(zhuǎn)運(yùn)、現(xiàn)場(chǎng)救治，尚無(wú)統(tǒng)一化、規(guī)范化和科學(xué)化的標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，在各地多年發(fā)展的基礎(chǔ)上，按城市規(guī)模、人口數(shù)量等，確定相應(yīng)的院前急救資源配備標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范；明確各級(jí)政府、各相關(guān)職能部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公民在急救過(guò)程中的權(quán)利和義務(wù)，保障患者、院前急救機(jī)構(gòu)及急救人員的合法權(quán)益，實(shí)現(xiàn)院前急救醫(yī)療服務(wù)的法制化管理。

［1］張振新，林長(zhǎng)春.中國(guó)和法國(guó)院前急救體系比較及啟示［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（4）：624－625.

［2］蔡文偉，葉再元，王顯榮，等.醫(yī)院參與型院前急救模式在急救醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)中的作用和地位［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28（7）：652－653.