姜紅 王錦媛 代志剛

全身麻醉誘導時抑制舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的因素

姜紅 王錦媛 代志剛

舒芬太尼具有較穩(wěn)定的血流動力學特性而廣泛用于臨床麻醉，全身麻醉誘導時舒芬太尼所誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)同時亦受到麻醉醫(yī)師的關(guān)注?，F(xiàn)就舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的機制、抑制舒芬太尼引發(fā)嗆咳的因素作一綜述，以利于全身麻醉誘導時患者的平穩(wěn)及安全。

舒芬太尼；咳嗽；全身麻醉

枸櫞酸舒芬太尼(簡稱舒芬太尼)為激動μ受體的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥,全身麻醉應(yīng)用時具有血流動力學穩(wěn)定的優(yōu)勢[1-2],但靜脈全身麻醉誘導推注舒芬太尼后患者常出現(xiàn)不同程度的嗆咳反應(yīng)[3],而嗆咳會導致血流動力學劇烈波動,對有心腦血管疾患者可能產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥[4-5]?，F(xiàn)就舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的機制、抑制舒芬太尼引發(fā)嗆咳的因素作一綜述。

1 舒芬太尼引發(fā)嗆咳的機制

舒芬太尼誘發(fā)全身麻醉誘導時嗆咳反應(yīng)發(fā)生率為15%～37.5%[6-7],其發(fā)生的機制可能有以下幾種：（1）靜脈推注舒芬太尼時,引起胸壁順應(yīng)性降低,肺通氣困難及聲門緊閉,呼吸肌收縮呼出的氣流突然沖開緊閉的聲門而誘發(fā)嗆咳反應(yīng)[3]。（2）阿片受體二元論：Karlsson等[8]發(fā)現(xiàn)阿片類藥物作用于豚鼠的氣管支氣管樹中的μ受體和k受體產(chǎn)生鎮(zhèn)咳和抑制支氣管反射性收縮,可能在人類氣道內(nèi)存在介導鎮(zhèn)咳的阿片受體(如μ受體),參與了舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的作用。（3）與枸櫞酸鹽制劑有關(guān)：枸櫞酸可通過呼吸道內(nèi)C纖維感受器誘發(fā)嗆咳[9]；可刺激喉部和上呼吸道的快速適應(yīng)性肺部牽張感受器（rapidly adapting receptors, RARs）[10]；可能觸發(fā)外周組織中的初級神經(jīng)元末梢釋放速激肽來激活神經(jīng)激肽NK 1和神經(jīng)激肽NK 2,引起神經(jīng)源性炎癥反應(yīng)導致支氣管收縮而誘發(fā)嗆咳[11]。（4）氣道高反應(yīng)等在舒芬太尼誘發(fā)嗆咳中亦可能有相關(guān)作用[12]。

2 抑制舒芬太尼引發(fā)嗆咳的因素

2.1 減慢給藥速度 減慢推注舒芬太尼的靜脈給藥速度,是臨床控制嗆咳反應(yīng)發(fā)生的首選措施[13]。岳柏華等[14]報道,靜脈全身麻醉誘導時,用超過25 s的時間推注0.5 μg/kg舒芬太尼,患者無嗆咳發(fā)生,25 s內(nèi)時則有嗆咳反應(yīng)出現(xiàn)。李凱等[15]報道,將10 μg/mL的舒芬太尼稀釋為2.5 μg/mL,或先預(yù)注舒芬太尼0.1 μg/kg,在全身麻醉誘導用藥的最后,再推注舒芬太尼0.3 μg/kg,即相當于延長了舒芬太尼的注藥時間,均降低了舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的發(fā)生率。原因可能是血中舒芬太尼的峰值濃度降低未達到嗆咳閾值有關(guān)[16]。

2.2 調(diào)整給藥順序 靜脈全身麻醉誘導時舒芬太尼最后給藥可降低舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的發(fā)生率,即誘導時先推注全麻藥、舒芬太尼,再推注肌肉松弛劑,與先推注全身麻醉藥和肌肉松弛劑,再推注舒芬太尼進行對比,得出嗆咳的發(fā)生率由33.3%降低為3.3%[17]或由38%降低為2%[15]。

2.3 全麻誘導前預(yù)防性用藥

2.3.1 地塞米松 有報道[18],術(shù)前靜脈注射5mg地塞米松發(fā)現(xiàn)可降低舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的反應(yīng),并認為延長給藥間隔,增加其血藥濃度,則抑制嗆咳的效果更加明顯?？赡苁堑厝姿梢种浦袠泻屯庵艿?-羥色胺（5-HT）的產(chǎn)生及釋放,使血液中作用于大腦化學催吐感受區(qū)5-HT的濃度降低,達到預(yù)防嗆咳反射的作用[19]。亦可能是地塞米松減輕了支氣管的高度應(yīng)激性而抑制嗆咳發(fā)生。

2.3.2 利多卡因 羅小燕等[20]報道,對92例全麻患者靜脈預(yù)注利多卡因1.5 mg/kg與生理鹽水比較,得出利多卡因能有效降全身麻醉誘導期舒芬太尼所致嗆咳的發(fā)生率。這可能與利多卡因有抑制腦干功能和其阻斷氣管內(nèi)及咽喉部的咳嗽受體有關(guān)[21]。

2.3.3 氯胺酮 有報道認為氯胺酮0.10 mg/kg預(yù)處理后可抑制舒芬太尼誘發(fā)的咳嗽反應(yīng)[22]?？赡芘c氯胺酮有緩解依賴于N-甲基D-天冬氨酸受體作用引起的組胺釋放所引起的氣道平滑肌收縮[23],及具有較強的支氣管擴張效應(yīng)有關(guān)[24]。

2.3.4 右美托咪啶 右美托咪啶是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑。研究報道[25-26]全麻誘導前靜注右美托咪啶0.5 μg/ kg或1μg/kg,可明顯抑制舒芬太尼引起的嗆咳反應(yīng)。右美托咪啶0.6 μg/kg聯(lián)合異丙酚1 mg/kg能完全抑制0.5 μg/kg舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的發(fā)生[27]。有研究認為右美托咪啶抑制舒芬太尼引起的嗆咳反應(yīng)的適宜輸注速度為0.07 μg/(kg·min)[28]。孫申等[29]研究報道,全身麻醉誘導期預(yù)給不同劑量右美托咪啶,達到抑制舒芬太尼引發(fā)嗆咳反應(yīng)的適宜劑量為0.10 μg/kg。右美托咪啶抑制嗆咳反應(yīng)的原因可能與其能減輕阿片類藥物引起的肌肉強直及氣管平滑肌收縮或支氣管收縮反射有關(guān)[30]。

2.3.5 地佐辛 地佐辛是阿片受體混合激動-拮抗劑,主要以κ受體激動和μ受體拮抗作用為主。全身麻醉誘導前8min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg可有效預(yù)防全身麻醉誘導期間舒芬太尼所致的嗆咳反應(yīng)[31],其可能與地佐辛作用于C-受體,阿片受體及對κ受體的激動作用有關(guān)[32-33]。

總之,采用干預(yù)舒芬太尼全身麻醉誘導時引起嗆咳反應(yīng)的措施得到臨床醫(yī)師的重視,對于有可能引發(fā)顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、胸膜腔內(nèi)壓及腹腔內(nèi)壓的升高的患者平穩(wěn)渡過全身麻醉誘導期有重要意義。舒芬太尼是芬太尼的N-4位取代的衍生物,同屬μ阿片受體激動劑,二者嗆咳發(fā)生的機制及臨床中能否應(yīng)用抑制芬太尼誘發(fā)嗆咳的方法來控制舒芬太尼引發(fā)的嗆咳反應(yīng),還有待于進一步證實。

[1] 牛曉娟，劉煒，孫紅芳.舒芬太尼對老年患者氣管插管時血流動力學的影響[J].臨床麻醉學雜志，2010，26(7):593-594.

[2] 王志斌，伊敬東，徐凱智.舒芬太尼對全麻老年患者蘇醒期鎮(zhèn)痛效果及血流動力學的影響[J].中國綜合臨床，2013，29(1):100-103.

[3] Agarwal A，Gautam S，Nath SS，et al.Comparison of the incidence and severity of cough induced by sufentanil and fentanyl：a prospective，randomised，double-blind study[J].Anaesthesia，2007，62(12):1230-1232.

[4] Lin JA，Yeh CC，Lee MS，et a1.Prolonged injection time and lightsmoking decrease the incidence of fentanyl-induced cough[J].Anesth Analg，2005，101(3):670-674.

[5] 顧成永，周脈濤.芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的研究進展[J].遼寧醫(yī)學院學報，2011，32(1):92-94.

[6] Shen，JC，Xu JG，Zhou ZQ，et al.Effect of equivalent doses of fentanyl，sufentanil，and remifentanil on the incidence and severity of cough in patients undergoing abdominal surgery:A prospective，randomized，doubleblind study[J].Current Therapeutic Research，2008，69(6):480-487.

[7] 李寧，袁燕平，孫申，等.麻醉誘導前主動咳嗽對舒芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學雜志，2011，27(12):1206-1207.

[8] Karlsson JA，Lanner AS，Persson CG.Airway opioid receptors mediate inhibition of cough and reflex bronchoconstriction in guinea pigs[J].J Pharmacol Exp Ther，1990，252(2):863-868.

[9] Tanaka M，Maruyama K.Cough reflex induced by microinjection of citric acid into the larynx of guinea pigs:new coughing model[J].J Pharmacol Sci，2003，93(4):465-470.

[10] Karlsson JA，Hansson L，Wollmer P，et al.Regional sensitivity of the respiratory tract to stimuli causing cough and reflex bronchoconstriction[J].Respir Med，1991，85(Suppl A):47-50.

[11] Ricciardolo FL.Mechanisms of citric acid-induced bronchoconstriction[J].Am J Med，2001，111(3):18-24.

[12] Tsou CH，Luk HN，Chiang SC，et a1.Fentanyl-induced coughing and airway hyperresponsiveness[J].Acta Anaesthesiol Sin，2002，40(4):165-172.

[13] 許斌兵，葉茂，李大珍，等.舒芬太尼麻醉誘導誘發(fā)兒童嗆咳的多因素分析[J].第三軍醫(yī)大學學報，2011，33(12):1302-1304.

[14] 岳柏華，岳冬晗，李洪林.枸櫞酸舒芬太尼不同注藥速度誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(4):126-127.

[15] 李凱，劉巖，朱志華，等.不同給藥方法對舒芬太尼咳嗽反應(yīng)的影響[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1(18):84-85.

[16] Yu H，Yang XY，Zhang X，et al.The effect of dilution and prolonged injection time on fentanyl-induced coughing[J].Anaesthesia，2007，62 (9):919-922.

[17] 李商庚，厲小麗，葉永青.不同給藥順序?qū)κ娣姨崧樽碚T導時嗆咳的影響[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2012，32(7):542-543.

[18] 丁華.地塞米松抑制舒芬太尼咳嗽反射的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2009，7(8):288-289.

[19] 景愛華，唐冬梅.硬膜外地塞米松預(yù)防嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛部分并發(fā)癥的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2004，20(12):756.

[20] 羅小燕，謝文喜，章華.靜脈注射利多卡因預(yù)防舒芬太尼誘發(fā)的嗆咳反應(yīng)[J].醫(yī)學臨床研究，2011，28(2):301-302.

[21] Pandey CK，Raza M，Ranjan R，et al.Intravenous lidocaine 0.5 mg.kg-1effectively suppresses fentanyl-induced cough[J].Can J Anaesth，2005，52(2):172-175.

[22] 王秀瑩，張成明，孫萬里，等.靜注氯胺酮預(yù)防舒芬太尼誘導所致咳嗽反應(yīng)效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2009，49(39):102.

[23] Sato T，Hirota K，Matsuki A，et a 1.The role of the N-methyl-D-aspartate receptor in the relaxant effect of ketamine on tracheal smooth maple[J].Anesth Analg，1998，87(6):1383-1388.

[24] 董春山，余駿馬，陸姚.芬太尼誘發(fā)嗆咳的相關(guān)問題及治療[J].國際麻醉學與復(fù)蘇雜志，2013，34(4):335-338.

[25] 劉文明，邵貴騫，于宏志.靜脈輸注右美托咪定抑制舒芬太尼引起的嗆咳反應(yīng)[J].中國醫(yī)師進修雜志，2012，35(9)：7-9.

[26] 安小鳳，王祥和.右美托咪啶抑制舒芬太尼引起嗆咳的療效觀察[J].浙江醫(yī)學，2013，35(18):1690-1691.

[27] 余駿馬，張野，陸姚，等.右美托咪定聯(lián)合異丙酚對等效劑量芬太尼和舒芬太尼誘發(fā)嗆咳的影響[J].國際麻醉學與復(fù)蘇雜志，2013，34(6):481-483，564.

[28] 吳天良，韓英.右美托咪啶對舒芬太尼麻醉誘導嗆咳的抑制作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，19(2):193-194.

[29] Sun S，Huang SQ.Effects of pretreatment with a small dose of dexmedetomidine on sufentanil-induced cough during anesthetic induction[J].Anesth，2013，27(1):25-28.

[30] Hung KC.The possible mechanism of clonidine to suppress fentanyl -induced coughing[J].Acta Anaesthesiol Scand，2009，53(9):1227-1228. [31] 孟鎮(zhèn)鎮(zhèn)，張林，王世端，等.地佐辛預(yù)防舒芬太尼誘發(fā)患者全麻誘導期嗆咳反應(yīng)的可行性研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2013，13(10): 1911-1913.

[32] Sun ZT，Yang CY，Cui Z，et a 1.Effect of intravenous dezocine on fentanyl-induced cough during general anesthesia induction:a doubleblinded，prospective，randomized，controlled trial[J].J Anesth，2011，25(6):860-863.

[33] Ai Q，Hu Y，Wang Y，et a1.Pentazocine pretreatment suppresses fentanylinduced cough[J].Pharmacol Rep，2010，62(4):747-750.

Sufentanil is widely used in clinical anesthesia because of its stable hemodynamic effects . Simultaneously, sufentanil induced cough during the induction of general anesthesia becomes anesthesiologists’ concern. Summarizing sufentanil induced cough from the mechanism and inf l uencing factors of inhibiting sufentanil induced cough in order to reduce the incidence of adverse events and enhance safety of high-risk patients during the induction of anesthesia.

Sufentanil; Cough; General anesthesia

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.24.006

新疆 832008 石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 （姜紅 王錦媛 代志剛）