張保華 陳雪軍 吳明貴

淺表性膀胱癌行電切術(shù)加膀胱灌注的治療現(xiàn)狀研究進(jìn)展

張保華 陳雪軍 吳明貴

膀胱移行細(xì)胞癌是泌尿系統(tǒng)中較常見的惡性腫瘤，其中淺表性膀胱癌占據(jù)其中的70%～85%。而經(jīng)尿道電切術(shù)是現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的治療淺表性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但是切除腫瘤以后具有2年（14～71）%的復(fù)發(fā)率，故預(yù)防復(fù)發(fā)也至關(guān)重要。運(yùn)用電切術(shù)加膀胱灌注治療淺表性膀胱癌療效顯著并且能夠有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。本文對(duì)這種治療方法的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

淺表性膀胱癌；經(jīng)尿道電切術(shù)；膀胱灌注；治療現(xiàn)狀

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)經(jīng)常遇見的惡性腫瘤,并且該病的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)。常見的病理分型是移行細(xì)胞癌,并且淺表性膀胱癌占據(jù)其中的70%～85%。淺表性膀胱癌的主要組織學(xué)類型是移行細(xì)胞癌,而其他種類的鱗狀細(xì)胞癌與腺癌很少見[1]。治療淺表性膀胱癌的主要方法有經(jīng)尿道手術(shù)、膀胱內(nèi)灌注治療以及腫瘤疫苗、激光手術(shù)等,主要參照淺表性膀胱癌的分期與預(yù)后因素選擇。下面本文將行電切術(shù)加膀胱灌注治療淺表性膀胱癌的現(xiàn)狀研究綜述如下。

1 經(jīng)尿道等離子電切術(shù)加膀胱灌注治療淺表性膀胱癌

淺表性膀胱癌具有較高的發(fā)病率,其中基本的治療目標(biāo)有去除存在病灶,防止腫瘤復(fù)發(fā)等。雷普等[2]研究表明,針對(duì)淺表性膀胱癌,不論采用何種手術(shù)治療,治療以后2年之內(nèi)的腫瘤復(fù)發(fā)率高達(dá)14%～71%。郝通利等[3]對(duì)139例病理證實(shí)為膀胱癌患者的資料進(jìn)行研究分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的年齡、腫瘤分期以及心肺功能是膀胱癌得以長(zhǎng)期存活的重要因素,漏診早期部位腫瘤,腫瘤呈現(xiàn)多部位生長(zhǎng)是手術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的最重要影響因素。

鹽酸吉西他濱是一種細(xì)胞周期特異性的抗腫瘤藥物[4],能夠殺傷處于S期的細(xì)胞,同時(shí)還會(huì)阻斷細(xì)胞增殖從G1向S期的過渡進(jìn)程。當(dāng)卡介苗進(jìn)入身體組織以后,到導(dǎo)致特異性免疫反應(yīng),產(chǎn)生較廣泛的非特異性免疫功能,這和T細(xì)胞自身的殺傷作用及其產(chǎn)生的淋巴因子密切相關(guān)。張勝利、謝春軍等[4-5]認(rèn)為針對(duì)大部分淺表性膀胱癌患者,采用經(jīng)尿道電切術(shù)與圍術(shù)期化療藥物灌注治療仍舊是目前主要的治療方法。針對(duì)個(gè)別病情高危的患者,應(yīng)該采用膀胱內(nèi)灌注卡介苗的方法；而針對(duì)肌層受到侵犯的患者需要采用根治性膀胱切除術(shù)。根據(jù)張登峰等[6]的研究發(fā)現(xiàn),對(duì)60例淺表性膀胱癌患者都實(shí)行經(jīng)尿道等離子電切術(shù),先用膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤,再用奧林巴斯電切鏡,選用濃度為0.9%的氯化鈉沖洗液,保證電切時(shí)電流輸出的功率達(dá)到280 W,電凝電流輸出的功率達(dá)到80 W。并且對(duì)腫瘤部位的切除要深至膀胱外的脂肪層,把腫瘤以及基底部位同時(shí)切除,針對(duì)腫瘤基底附近的0.5 cm區(qū)域內(nèi)的膀胱粘膜進(jìn)行電灼,沖洗出來的腫瘤組織送去病檢,待60例患者進(jìn)行完經(jīng)尿道等離子電切術(shù)之后,立即進(jìn)行有規(guī)律的膀胱灌注化療。對(duì)觀察組患者采用鹽酸吉西他濱和卡介苗交替進(jìn)行膀胱灌注,而對(duì)照組患者采用采用鹽酸吉西他濱聯(lián)合卡介苗進(jìn)行膀胱灌注,結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并且在治療以后,2組患者的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率均明顯提高,趨向正常,治療前和治療后相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率（3.32%）明顯低于對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率（27.98%）,2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明經(jīng)尿道等離子電切術(shù)加鹽酸吉西他濱和卡介苗交替膀胱灌注主料淺表性膀胱癌這種疾病療效顯著,不良反應(yīng)很小。

2 經(jīng)尿道電切術(shù)聯(lián)合膀胱灌注治療淺表性膀胱癌

淺表性膀胱癌的病理分期主要有Ta、T 1以及Tis 3種,根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[7]顯示,移行細(xì)胞屬于低惡度的腫瘤,并且很容易復(fù)發(fā),大約占膀胱癌的95.3%。所以吳萬青等[8]認(rèn)為完整地切除腫瘤,降低手術(shù)后的復(fù)發(fā)率是治療的重點(diǎn)。而隨著現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,經(jīng)尿道電切術(shù)已經(jīng)逐漸發(fā)展成為治療淺表性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)[9]。和傳統(tǒng)手術(shù)切除方法相比,治療效果以及復(fù)發(fā)率沒有明顯差異。但是為了減少并發(fā)癥,在采用經(jīng)尿道電切術(shù)治療過程中需注意：(1)切除腫瘤時(shí)從小到大、從難到易,切除每個(gè)部位時(shí)都能止血,并且需要掌握好手術(shù)節(jié)奏,當(dāng)遇到出血的情況時(shí)需要鎮(zhèn)定,在充分顯露出術(shù)野以后再進(jìn)行準(zhǔn)確止血,以免造成更大創(chuàng)傷[10]。在結(jié)束手術(shù)之前,必須讓患者的膀胱處于低灌注壓狀態(tài),注意觀察有無血管出血情況。(2)在切除腫瘤時(shí)需要在患者低膀胱灌注壓條件下實(shí)施,以有效避免高灌注壓狀態(tài)下形成的膀胱壁比較薄的情況,利用小功率多次電凝刺激方法,促使電極平面移動(dòng)以和膀胱壁的弧形相適應(yīng)可以大幅度減少膀胱穿孔的危險(xiǎn)[11]。(3)電灼腫瘤周圍組織2 cm。電切電灼術(shù)后3d,行經(jīng),保留30 min,每周1次,連續(xù)8次。后改每個(gè)月1次,用藥不變,共12～18次[12]。首次尿道膀胱灌注絲裂霉素注射劑+生理鹽水100 mL后,行膀胱動(dòng)脈介入灌注化療,方案：卡鉑注射劑400 mg+吡柔比星50 mg,每個(gè)月1次,共3次。

采用經(jīng)尿道電切術(shù)影響術(shù)后復(fù)發(fā)的主要有3種因素：新生腫瘤、切除不徹底以及手術(shù)種植。在手術(shù)后進(jìn)行膀胱灌注治療可有效預(yù)防新生腫瘤；手術(shù)中確保足夠切除范圍、深度,及時(shí)檢驗(yàn)創(chuàng)緣病理可預(yù)防出現(xiàn)切除不徹底的現(xiàn)象；手術(shù)后采用蒸餾水多次沖洗可減少種植的發(fā)生。因此灌注吡柔比星能夠有效抑制DNA聚合酶活性,致使DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄過程不暢,在G2期可終止腫瘤細(xì)胞分裂,進(jìn)一步消滅腫瘤細(xì)胞。根據(jù)蔣建光,沈周俊等[13]的研究,經(jīng)尿道電切術(shù)聯(lián)合配合吡柔比星進(jìn)行膀胱灌注化療,在行電切手術(shù)后膀胱灌注患者腫瘤復(fù)發(fā)率為13.75%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]中的復(fù)發(fā)率。

3 總結(jié)

總之,針對(duì)淺表性膀胱癌行電切術(shù)加膀胱灌注治療效果顯著,經(jīng)尿道電切術(shù)具有操作簡(jiǎn)單,手術(shù)中失血量少、不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn),同時(shí)配合膀胱灌注進(jìn)行治療,能夠明顯降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率。在臨床治療淺表性膀胱癌時(shí),將二者聯(lián)合使用是首選治療方法。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.24.007

廣西 545002 廣西柳州柳鋼醫(yī)院泌尿外科 （張保華 陳雪軍）545000 廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院泌尿外科（廣西柳州市工人醫(yī)院） （吳明貴）