劉桂華 那昱華 錢 欣

有創(chuàng)機械通氣患者肺部感染的臨床表現(xiàn)、細菌學(xué)變遷及治療方法探討

劉桂華 那昱華 錢 欣

目的 探討ICU有創(chuàng)機械通氣患者肺部感染的臨床表現(xiàn)、細菌學(xué)變遷及治療方法探討。方法 回顧性分析ICU住院的進行有創(chuàng)機械通氣的50例肺部患者臨床資料。結(jié)果 50例患者中，有創(chuàng)機械通氣時間為75～416 d，有5例患者痊愈出院，撤機后好轉(zhuǎn)出院患者7例，患者主動放棄治療的有19例，仍繼續(xù)保持機械通氣患者有5例，死亡14例；50例患者在肺部感染時微生物培養(yǎng)陽性，其中有7例患者經(jīng)過確診無明確肺部感染后停用抗生素1周以上無感染加重跡象。結(jié)論 ICU有創(chuàng)機械通氣患者肺部感染致病菌較為繁多，且可以表現(xiàn)為細菌耐藥性頻發(fā)，主要治療方法為長期聯(lián)合使用多種抗生素治療，ICU有創(chuàng)機械通氣肺部感染并不是持續(xù)存在，常呈波動表現(xiàn)，所以建議一種抗生素可以間隔一段時間重復(fù)使用，這樣可以有效地避免抗生素停用造成的菌群失調(diào)。

有創(chuàng)機械通氣；肺部感染；病原菌

作為肺部經(jīng)過嚴重感染導(dǎo)致的慢性阻塞性肺部疾病，患者在肺部被感染后導(dǎo)致呼吸功能出現(xiàn)衰竭減退，出現(xiàn)自主的呼吸不暢，氧氣吸入量無法滿足機體正常需求，此時需要對ICU中呼吸科重癥患者常采取有創(chuàng)機械通氣治療。在使用器械維持患者正常呼吸時，由于機械通氣時間長，并且使用人工氣道，在延長的機械通氣期間可能反復(fù)發(fā)生呼吸機相關(guān)肺炎，同時，開放的創(chuàng)口也是肺部感染的主要原因，而控制肺部感染是ICU患者預(yù)后的主要影響因素[1]。ICU肺部感染常規(guī)采用抗生素進行抗感染治療，但是往往ICU中有創(chuàng)機械通氣時間往往較長，因而對其治療造成較大的困難，其致病菌會隨著時間的推移而有所改變，長時間的一種抗生素治療會造成致病菌耐藥性增強[2-3]。本研究通過回顧性分析50例ICU有創(chuàng)機械通氣患者的肺部感染的臨床資料，探討其臨床表現(xiàn)、細菌學(xué)變遷級治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究采用內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院2012年1月～2013年6月呼吸科ICU有創(chuàng)機械通氣肺部感染患者50的臨床資料，回顧性分析其臨床表現(xiàn)、細菌學(xué)變遷及治療方法。50例患者中，男34例，女16例；年齡34～79歲，平均年齡（61.0±5.2）歲；患病分別為COPD患者13例，肺癌患者6例，高血壓患者11例，腦出血后遺癥4例，糖尿病10例，冠心病4例，腦外傷2例。

1.2 方法 所有患者在進行ICU有創(chuàng)機械通氣72 h出現(xiàn)肺部感染癥狀，綜合其癥狀表現(xiàn)，所有患者在24 h內(nèi)采集痰的細菌和培養(yǎng)，此外在不同通氣時段檢查患者的痰的細菌培養(yǎng)，主要是每隔30 d（1個月）患者的細菌變異情況，并隨時調(diào)節(jié)抗生素用量。應(yīng)根據(jù)患者自身的身體條件安排好臨床護理（加強床旁隔離，無菌操作）。

2 結(jié)果

50例患者中，有創(chuàng)機械通氣時間最少75 d，最多416 d，經(jīng)過治療后，5例患者痊愈出院，有7例患者撤機后好轉(zhuǎn)出院，19例患者主動放棄治療，研究結(jié)束時間仍在保持通氣轉(zhuǎn)臺的有5例，14例死亡；50例患者在肺部感染時微生物培養(yǎng)陽性。

臨床肺部感染主要表現(xiàn)出肺部出現(xiàn)浸潤陰影膿性痰分泌物和血常規(guī)白細胞升高；進行痰培養(yǎng)結(jié)果表明，在進行的316次痰培養(yǎng)過程中，235次培養(yǎng)出單一病原菌，57次培養(yǎng)出2種病原菌，1次培養(yǎng)出3種病原菌，23次并未培養(yǎng)出病原菌。病原菌多為陽性菌，少數(shù)有陰性菌。

3 討論

有創(chuàng)機械通氣患者肺部感染率高達100%，并且感染細菌種類繁多，感染癥狀頻發(fā)，患者身體的其他部位因為其他基礎(chǔ)病及抵抗力的下降而導(dǎo)致出現(xiàn)感染,因此在治療時需較長時間使用抗生素類藥物。但是，患者由于長時間使用一種抗生素，造成后期應(yīng)用抗生素來抑制感染的效果大大降低。

呼吸科ICU患者在進行有創(chuàng)機械通氣時，由于創(chuàng)口對外開放，造成細菌滋生，進而引發(fā)感染的發(fā)生，肺部感染時最為常見的感染，身體的其他部位也可以由基礎(chǔ)感染造成全身或局部感染，進而造成患者免疫力低下，感染擴散或者加重，由于感染部位不同，其致病菌也大不相同，而且隨著抗生素的應(yīng)用，致病菌易產(chǎn)生多重耐藥性，對臨床用藥造成極大困擾。目前在臨床上，治療ICU有創(chuàng)機械通氣患者的肺部感染主要采用長期應(yīng)用多重抗生素，間歇性應(yīng)用同一種抗生素，以減少耐藥性的產(chǎn)生，提高治療效

果[4-5]。

本次研究中，50例患者主要以COPD患者為主，其年齡普遍偏大，因此為治療增加更大的難度，老年患者由于其自身因素，患其他相關(guān)疾病較多，嚴重影響患者撤機的時間，進而通氣時間變長，治療難度大大增加，此外，痰培養(yǎng)檢出陽性菌較多，對抗生素的抗感染治療提供比較可靠的依據(jù)[6]。本次研究中，在患者機械通氣1個月內(nèi)，痰培養(yǎng)的致病菌種主要以革蘭氏陰性桿菌較多，包括銅綠假單胞桿菌和綠膿桿菌，真菌中主要以白色念珠菌為主，此時用藥可采取常規(guī)抗生素治療，且致病菌的耐藥性并未產(chǎn)生，臨床抗感染效果較為良好。在患者進行有創(chuàng)機械通氣第2個月，患者的致病菌開始產(chǎn)生耐藥菌，治療難度增加，由于長期應(yīng)用廣譜抗生素，導(dǎo)致曲霉感染發(fā)生，此時可選用萬古霉素、替考拉寧等藥物聯(lián)合使用，可以得到可靠的療效，并可以有效地對抗致病菌的耐藥性[7]。此外，在持續(xù)性抗感染治療期間，有些患者的痰培養(yǎng)顯示致病菌并未有大幅度滋生，證明肺部感染并不是可持續(xù)性地存在，感染存在波動性表現(xiàn)。在臨床試驗中，有3例患者在用藥控制感染后并未發(fā)現(xiàn)感染有繼續(xù)擴散現(xiàn)象，停藥1周發(fā)現(xiàn)并無感染加重現(xiàn)象，大部分患者采用間歇次停藥或者換藥治療，期間效果明顯，因此，可以考慮間歇性用藥和換藥治療聯(lián)合應(yīng)用，避免應(yīng)用抗生素引起菌群失調(diào)[8]。

總之，ICU患者肺部感染發(fā)生的可能性較大，但是持續(xù)的時間可以隨著患者用藥的情況變化而變化，應(yīng)及時根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)表現(xiàn)及痰培養(yǎng)后判斷感染程度，合理安排用藥，如果情況允許，可以暫停抗生素的使用，或者選用另一種抗生素，減少致病菌耐藥性增加的可能，同時，應(yīng)根據(jù)患者自身的身體條件安排好臨床護理，減少有創(chuàng)機械通氣時間，盡早撤機，減少死亡率。

[1] 齊天杰，閻錫新，張魯濤，等.重癥監(jiān)護病房超長期有創(chuàng)機械通氣患者肺部感染臨床分析[J].河北醫(yī)藥，2011，33（8）：1147-1148.

[2] 宋歌，劉瑞娟，呂月濤.支氣管肺泡灌洗聯(lián)合有創(chuàng)機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染的臨床觀察[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2013，25（10）：5-7.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.33.012

內(nèi)蒙古 022150 內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院CCU （劉桂華 那昱華）內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院ICU （錢欣）

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