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(中國人民解放軍第187中心醫(yī)院,海南 海口 571159 1 超聲科; 2 心內(nèi)科)
中心靜脈置管術(shù)因其留置時(shí)間長、易于固定、便于護(hù)理、不影響肢體活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn),在臨床上應(yīng)用廣泛。但由于頸內(nèi)靜脈的解剖特點(diǎn),對(duì)定位準(zhǔn)確性要求高,而且透析病人長期營養(yǎng)差導(dǎo)致血管充盈不良,反復(fù)穿刺或操作不當(dāng)可引起頸動(dòng)脈血腫、氣胸等并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)甚至可能危及生命。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)在血液透析中的應(yīng)用價(jià)值?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
2009年4月—2013年5月,選擇在我院腎病內(nèi)科住院的計(jì)劃行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)進(jìn)行血液透析病人308例,男205例,女103例,年齡23~81歲,平均51歲。其中尿毒癥232例,藥物或農(nóng)藥中毒46例,嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂30例。將病人隨機(jī)分為對(duì)照組168例和超聲組140例,兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2.1操作方法 病人采用去枕平臥Trendelenberg體位,頭居中,偏向穿刺對(duì)側(cè)。超聲組消毒前先進(jìn)行超聲預(yù)定位,應(yīng)用飛利浦IU 22彩超,探頭頻率5~12 MHz。先顯示頸內(nèi)動(dòng)、靜脈的位置,用頻譜多普勒鑒別動(dòng)靜脈,找到頸內(nèi)靜脈,調(diào)整超聲探頭位置,使得頸內(nèi)靜脈位于顯示屏正中央,探頭與體表皮膚垂直,即頸內(nèi)靜脈位于探頭正下方。用甲紫溶液標(biāo)記其走行,使穿刺醫(yī)生形成大體印象,并選擇穿刺進(jìn)針點(diǎn),多取甲狀軟骨上緣水平。常規(guī)消毒鋪巾,20 g/L利多卡因局麻后,用一次性無菌手套套住探頭,置于穿刺點(diǎn)部位,明確穿刺目標(biāo)后,進(jìn)行穿刺,穿刺針進(jìn)針角度為35°~45°,針尖可清晰顯示進(jìn)針路徑,到達(dá)靜脈前壁后,可見血管壁被壓陷,用寸勁稍用力將穿刺針刺入靜脈,并使針尖位于血管中央(圖1A),抽到回血可證實(shí)穿刺成功,接著遵循Seldinger法留置導(dǎo)管,即將導(dǎo)絲順著穿刺針?biāo)瓦M(jìn)血管(圖1B),沿導(dǎo)絲小心撤出穿刺針后,沿導(dǎo)絲由細(xì)至粗逐級(jí)分次套入擴(kuò)張器,擴(kuò)大穿刺點(diǎn),最后套入導(dǎo)管,將導(dǎo)管置入血管后(圖1C),按病人身高的8%算出置管置入深度,使得導(dǎo)管尖位于上腔靜脈末端接近右心房入口處[1],超聲再次確定置管位于頸內(nèi)靜脈內(nèi),退出導(dǎo)絲,接上肝素鹽水注射器,回抽見到回血并沖洗管腔,縫皮將導(dǎo)管固定,再用無菌紗布覆蓋穿刺部位。對(duì)照組術(shù)前標(biāo)記胸鎖乳突肌鎖骨頭、胸骨頭以及鎖骨,在上述三者圍成的三角頂點(diǎn)附近,以頸動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)0.5 cm處為穿刺點(diǎn),首選中間徑路,若失敗后選擇外側(cè)徑路[2],局麻后穿刺,余同超聲組,同樣遵循Seldinger法留置導(dǎo)管。兩組所有穿刺均由同一人操作,超聲引導(dǎo)為同一人操作。
1.2.2觀察指標(biāo) 記錄兩組置管時(shí)間、穿刺置管成功率和并發(fā)癥發(fā)生率。
1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,組間比較采用卡方檢驗(yàn)及u檢驗(yàn)。
超聲組一次穿刺成功137例(97.85%),二次及以上穿刺成功3例,總成功率為100%;對(duì)照組一次穿刺成功103例(61.30%),二次及以上穿刺成功46例,總成功率89%,兩組一次穿刺置管成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=59.3,P<0.01)。
超聲組置管操作時(shí)間為(5.2±2.3)min,對(duì)照組為(8.1±2.1)min,超聲組操作時(shí)間明顯短于對(duì)照組(u=6.98,P<0.01)。
超聲組發(fā)生血腫2例;對(duì)照組誤穿動(dòng)脈12例,發(fā)生血腫6例,氣胸1例,導(dǎo)管相關(guān)性感染1例,超聲組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.4,P<0.01)。
靜脈的位置變異是很普遍的,頸內(nèi)靜脈位置的變異也一樣,盲穿法是難以預(yù)計(jì)到這種情況的[3]。頸內(nèi)靜脈置管是血液透析中建立血管通路的首選途徑[4]。右側(cè)頸內(nèi)靜脈較左側(cè)頸內(nèi)靜脈容易穿刺,所以穿刺多選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈[5]。目前,臨床上頸內(nèi)靜脈置管的方法有傳統(tǒng)的根據(jù)體表解剖標(biāo)志盲穿置管法和超聲引導(dǎo)法。而近年來彩超用于血管定位非常普遍[6]。血液透析病人用傳統(tǒng)方法置管的困難包括解剖變異、血管充盈差、病人煩躁不配合及嚴(yán)重凝血功能障礙等[7]。如果使用盲穿法,一次成功率低,穿刺時(shí)間長,且容易出現(xiàn)以下并發(fā)癥。①血腫:發(fā)生率高,由于動(dòng)靜脈相鄰,容易誤傷動(dòng)脈,造成血腫;②氣胸:多發(fā)生于經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺;③血胸:穿刺過程中將靜脈穿透,同時(shí)將胸膜刺破,血液經(jīng)胸膜破口進(jìn)入胸腔,形成血胸;④其他:胸導(dǎo)管損傷、神經(jīng)損傷等。而超聲引導(dǎo)下行穿刺置管術(shù),可以探查到血管的解剖變異、血管病變等,能有效預(yù)防誤傷所造成的各種并發(fā)癥的發(fā)生。美國腎病基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南所述的并發(fā)癥發(fā)生率很低,約2%,就是在超聲引導(dǎo)下操作得出的數(shù)據(jù)[8]。另外,由于血液透析要保證有效血液流量,所以必須要采用雙腔導(dǎo)管,而雙腔靜脈導(dǎo)管外徑較普通的深靜脈導(dǎo)管外徑粗,也更硬,穿刺就更加困難,出血量可能會(huì)增多,風(fēng)險(xiǎn)也更大。超聲定位時(shí),頸部不可以過度偏向?qū)?cè),而適度偏轉(zhuǎn)可以保證頸內(nèi)靜脈的充盈度,必要時(shí)可在頸部墊一小枕頭或讓病人做Valsalva呼吸。在臨床操作中,超聲引導(dǎo)下的穿刺十分直觀,超聲探頭與體表皮膚垂直,即頸內(nèi)靜脈位于探頭正下方,使得臨床醫(yī)生的穿刺操作變得十分簡(jiǎn)單,因此盡量不要在探頭與體表不垂直情況下選擇進(jìn)針路徑,增加穿刺難度。而且術(shù)前的超聲探查,明確了血管走行及內(nèi)徑等情況,也為選擇進(jìn)針點(diǎn)提供了有力幫助。術(shù)中同步觀察穿刺路線,可以增強(qiáng)穿刺醫(yī)生的信心,并在實(shí)時(shí)觀察下,明確進(jìn)針距離以及安全邊界,使穿刺醫(yī)生對(duì)力度心中有數(shù)。國外學(xué)者HIND等[9]的研究結(jié)果顯示,超聲引導(dǎo)下深靜脈置管能縮短操作時(shí)間,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高置管的一次成功率,是一種值得推廣的方法。
A:穿刺針在超聲引導(dǎo)下進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,針尖位于血管中央。B:導(dǎo)絲順著穿刺針?biāo)瓦M(jìn)血管。C:導(dǎo)管沿導(dǎo)絲進(jìn)入血管后,撤出導(dǎo)絲。
本研究中,超聲組在超聲引導(dǎo)下可清晰顯示頸內(nèi)靜脈的位置和走行、頸動(dòng)脈的位置、與周圍組織的關(guān)系,為提高一次穿刺成功率提供了有力保障,一次穿刺成功率為97.85%,總成功率100%;操作時(shí)間方面,超聲組在超聲引導(dǎo)下穿刺,省略了傳統(tǒng)方法的常規(guī)試探性血管穿刺的步驟,操作時(shí)間較傳統(tǒng)組明顯縮短;對(duì)照組19例失敗病人后采用超聲引導(dǎo)下穿刺,有18例取得一次置管成功,1例病人放棄。說明超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)不僅在一次穿刺成功率及置管時(shí)間上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)盲穿法,對(duì)于難以盲穿的病人也可以作為補(bǔ)救措施。超聲引導(dǎo)下的穿刺置管也有效降低了誤傷動(dòng)脈、血腫、氣胸以及其他并發(fā)癥的發(fā)生率。
綜上所述,超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)能顯著提高頸內(nèi)靜脈置管成功率,縮短操作時(shí)間及減少并發(fā)癥,并可作為傳統(tǒng)盲穿法頸內(nèi)靜脈置管困難病人的補(bǔ)救措施,值得推廣和應(yīng)用。
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