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(1 武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，天津 300162； 2 武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院心外科； 3 河北聯(lián)合大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院)

冠心病病人麻醉中最重要的問題是維持心肌供氧與需氧之間的平衡。氣管插管、拔管和手術(shù)等傷害性刺激會引起冠心病病人明顯的血流動力學(xué)指標(biāo)波動,從而打破心肌氧供需平衡，甚至引發(fā)惡性心血管不良事件。右美托咪定(DEX)是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，它可抑制交感神經(jīng)興奮性，降低血漿兒茶酚胺水平，為臨床麻醉提供了一種全新的藥物選擇[1-5]。本實(shí)驗(yàn)采用雙盲、隨機(jī)的方法，觀察了DEX對冠心病病人腹部手術(shù)圍術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)的影響及心電圖ST段變化，為該類病人圍術(shù)期合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年2月—2013年4月，選擇在我院擇期行上腹部手術(shù)的冠心病病人60例,ASAⅡ～Ⅲ級。根據(jù)2000年美國心臟病學(xué)會冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)或冠狀動脈造影確診為冠心病，NYHAⅡ～Ⅲ級。心電圖檢查均有不同程度ST段改變。排除已知對α2腎上腺素能受體激動劑過敏者，心電圖示傳導(dǎo)阻滯者。其中男36例，女24例；年齡48～63歲，中位數(shù)55歲；體質(zhì)量55～82 kg，中位數(shù)67 kg。隨機(jī)分為觀察組和對照組，各30例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2 麻醉方法

所有病人術(shù)前1 d晚口服雷尼替丁片劑150 mg，術(shù)前均常規(guī)禁食12 h、禁飲8 h,術(shù)前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。入手術(shù)室后開放上肢靜脈,以12～15 mL/(kg·h)輸入乳酸鈉林格液,局麻下行橈動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓、脈搏氧飽和度以及心電圖, 接腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測BIS值。為了避免與DEX負(fù)荷劑量相關(guān)的血流動力學(xué)功能紊亂[6]，觀察組未使用負(fù)荷劑量，直接以0.5 μg/(kg·h)的維持劑量泵注 DEX，直至手術(shù)結(jié)束；對照組給予相同容積的生理鹽水泵注至手術(shù)結(jié)束。兩組均于泵注DEX或生理鹽水20 min后開始麻醉誘導(dǎo)：依次緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg,BIS值降至45～55時停止輸注丙泊酚,2 min后經(jīng)口明視行氣管內(nèi)插管。麻醉維持：靜脈持續(xù)泵注瑞芬太尼8～12 μg/(kg·h)、丙泊酚2～4 mg/(kg·h)，持續(xù)輸注維庫溴銨70 μg/(kg·h)，同時吸入體積分?jǐn)?shù)0.005～0.020七氟烷，以維持BIS在45±5。手術(shù)結(jié)束前20 min 停止吸入七氟烷。插管及拔管前如果心率(HR)>90 min-1靜脈注射艾司洛爾30～50 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組分別于泵注DEX和生理鹽水前(T1)、誘導(dǎo)后插管前(T2)、插管即刻(T3)、拔管即刻(T4)觀察血流動力學(xué)指標(biāo)，包括HR、平均動脈壓(MAP)，氣管插管、拔管時刻需給予艾司洛爾控制心率及ST段下降≥0.5 mV的病人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人手術(shù)期間MAP、HR變化

觀察組和對照組病人T2時點(diǎn)HR、MAP均較T1時點(diǎn)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=17.163、10.683，q=6.158～10.738,P<0.05)。觀察組T2、T3、T4時點(diǎn)HR和MAP與對照組比較，差異有顯著性(t=1.958～6.575,P<0.05)。見表2。

2.2 兩組氣管插管及拔管時需給予艾司洛爾及ST段下降≥0.5 mV例數(shù)比較

觀察組插管、拔管時分別有3例(10%)和2例(6.7%)病人需給予艾司洛爾控制心率；而對照組分別為20例(66.7%)、25例(83.3%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.076、9.276,P<0.05)。觀察組病人在插管、拔管期間ST段下降≥0.5 mV分別為5例(16.7%)、4例(13.3%)，而對照組分別為25例(83.3%)、28例(93.3%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.372、9.675,P<0.05)。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組插管不同時間MAP和HR比較

3 討 論

冠心病病人心功能儲備及代償調(diào)節(jié)功能明顯降低，圍術(shù)期容易發(fā)生心肌缺血、心律失常甚至心肌梗死等惡性事件，麻醉風(fēng)險較高。如何維持冠心病病人圍術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，減少心血管不良事件的發(fā)生一直是麻醉醫(yī)生關(guān)注的問題。

DEX是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、催眠遺忘和麻醉作用。近年研究表明，DEX可以預(yù)防圍術(shù)期尤其是心血管外科手術(shù)時的心血管并發(fā)癥，對心功能具有保護(hù)作用[1]。崔學(xué)軍[2]研究結(jié)果顯示，DEX能抑制冠心病病人圍術(shù)期手術(shù)時各種刺激對自主神經(jīng)功能的干擾，具有心肌保護(hù)作用。本研究中觀察組圍術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組插管時和拔管時心率>90 min-1需艾司洛爾控制的例數(shù)明顯少于對照組，觀察組在插管時、拔管時心電圖顯示ST段下降≥0.5 mV的例數(shù)也明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明冠心病病人圍術(shù)期應(yīng)用DEX能維持血流動力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)，維持心肌氧供需平衡，顯示出心肌保護(hù)作用。

DEX對心肌的保護(hù)作用主要體現(xiàn)在以下方面。①DEX具有抗心肌缺血作用[3]，表現(xiàn)為DEX抑制交感神經(jīng)興奮性，降低血液中兒茶酚胺水平，降低心臟后負(fù)荷，減少心肌氧耗；同時增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性，減慢心率，延長左心室舒張期，增加左心室冠狀動脈血流量，保證心內(nèi)膜灌注，使心肌氧供需趨于平衡。②DEX能夠降低圍術(shù)期傷害性刺激所引起的促炎性細(xì)胞因子IL-6和TNF-α的釋放[4]，而這些炎性遞質(zhì)可能是導(dǎo)致冠狀動脈痙攣、粥樣斑塊破裂出血的重要原因。③DEX具有抗心律失常的作用，CHRYSOSTOMOU 等[6]在先天性心臟病病人麻醉誘導(dǎo)后直至術(shù)后持續(xù)使用DEX，實(shí)驗(yàn)組室性心動過速、室上性心動過速發(fā)生率低于對照組(0 vs 25%、6% vs 25%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示先天性心臟病病人應(yīng)用DEX能降低圍術(shù)期心律失常的發(fā)生。DEX抗心律失常的作用與其增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動有關(guān)；另外可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的咪唑啉-Ⅰ受體有關(guān)。

DEX可引起心動過緩和低血壓，尤其是對于高齡、高血壓、迷走神經(jīng)張力高、心臟傳導(dǎo)阻滯等病人，更易引發(fā)心動過緩，甚至竇性停搏。DUPANOVI等[7]在心房顫動射頻消融治療中，實(shí)驗(yàn)組以0.7 μg/(kg·h)的DEX維持劑量聯(lián)合小劑量咪達(dá)唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜，盡管未給予負(fù)荷劑量， MAP明顯下降；與接受DEX 1 μg/kg負(fù)荷劑量和1 μg/(kg·h)維持量的健康志愿者M(jìn)AP下降幅度相似，考慮其原因與心房顫動病人心臟節(jié)律明顯改變、射血分?jǐn)?shù)下降及術(shù)前應(yīng)用多種控制心率藥物有關(guān)。因此，本文考慮到病人的心功能情況，為避免產(chǎn)生與負(fù)荷劑量相關(guān)的血流動力學(xué)指標(biāo)紊亂，未給予負(fù)荷劑量，而是直接以0.5 μg/(kg·h)維持劑量持續(xù)泵注DEX。結(jié)果顯示，觀察組誘導(dǎo)后插管前MAP較基礎(chǔ)值下降15%～20%，HR較基礎(chǔ)值下降15%～26%，沒有觀察到需要處理的心動過緩及低血壓病人。

綜上所述，對于冠心病病人在非心臟手術(shù)中應(yīng)用0.5 μg/(kg·h)的DEX維持量持續(xù)泵注，能保證圍術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，維持氧供需平衡，降低心肌缺血的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] WIJEYSUNDERA D N, BENDER J S, BEATTIE W S. Alpha-2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications among patients undergoing surgery[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2009,7(4):4126-4132.

[2] 崔學(xué)軍. 右美托咪定對老年冠心病患者上腹部手術(shù)心率變異性的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2011,31(22):4343-4345.

[3] GUO H, TAKAHASHI S, CHO S, et al. The effects of dexmedetomidine on left ventricular function during hypoxia and reoxygenation in isolated rat hearts[J]. Anesth Analg, 2005,100(3):629-635.

[4] 宮麗榮,余建波,張園,等. 右美托咪定對冠心病患者非心臟手術(shù)期間的心肌保護(hù)效應(yīng)[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2011,31(2):160-162.

[5] 陳思佳,張林,王世端,等. 右美托咪定對神經(jīng)外科手術(shù)病人麻醉蘇醒血流動力學(xué)指標(biāo)影響[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2012,27(1):37-39.

[6] CHRYSOSTOMOU C, SANCHEZ-DE-TOLEDO J, WEARDEN P, et al. Perioperative use of dexmedetomidine is associated with decreased incidence of ventricular and supraventricular tachyarrhythmias after congenital cardiac operations[J]. Ann Thorac Surg, 2011,92(3):964-972.

[7] DUPANOVI C M, LAKKIREDD Y D, EMERT M P, et al. Utility of dexmedetomidine in sedation for radiofrequency ablation of atrial fibrillation[J]. J Perianesth Nurs, 2013,28(3):144-150.