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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒血液科，山東 青島 266003)

微小殘留病(MRD) 的動態(tài)監(jiān)測已經(jīng)作為個體化治療的依據(jù)被納入急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)的治療方案[1]。MRD的動態(tài)監(jiān)測亦成為評價ALL病兒預(yù)后的重要方法之一。大量臨床研究已證實(shí)，化療過程中MRD水平均與病兒的復(fù)發(fā)風(fēng)險和生存期密不可分[2]。2006年8月—2010年5月，在本院按2004方案[3]診治ALL病兒75例，本研究總結(jié)其MRD結(jié)果并進(jìn)行分析，探討其對預(yù)后評估的價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象

取我科診治資料齊全的ALL病兒75例，男44例，女31例；年齡1～14歲，其中1～9歲63例，≥10歲12例。免疫分型示B細(xì)胞型66例(含有My+-B細(xì)胞型12例)，T細(xì)胞型8例(含有My+-T細(xì)胞型1例),未確定者1例。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)示L1型35例，L2型39例，未確定細(xì)胞形態(tài)學(xué)分型1例。融合基因陽性17例，陰性53例，未檢測者5例。臨床分型低危組33例，中危組18例，高危組24例。

1.2 研究方法

1.2.1MRD的監(jiān)測 MRD的標(biāo)記是依據(jù)病兒初次就診時白血病免疫分型進(jìn)行個體化選擇，采用流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測。T細(xì)胞型ALL的MRD檢測采用的免疫標(biāo)記組合主要是CD45、CD2、CD3和CD7或CD34；B細(xì)胞型ALL采用的免疫標(biāo)記組合主要是CD45CD19CD10、CD45CD34CD20、CD45-CD19CD20、CD45CD34CD10等。本研究選取化療過程中7個時間點(diǎn)監(jiān)測MRD，即誘導(dǎo)緩解第19天、33天及3個月、6個月、12個月、2年、3年。

1.2.2療效評價 無事件生存(EFS)期定義為自確診到第1次事件發(fā)生(白血病復(fù)發(fā)或死亡)或隨訪截止日所經(jīng)歷的時間。刪失數(shù)據(jù)定義為隨訪研究中，在規(guī)定觀察期內(nèi)，對某些觀察對象由于某種原因未能觀察到死亡結(jié)果，不知道確切的生存時間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。5年生存率、生存曲線采用Kaplan-Meier方法進(jìn)行分析；各組間生存率的整體比較采用Log-Rank檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有顯著性；多種影響因素采用COX比例風(fēng)險回歸模型進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 誘導(dǎo)緩解治療第19天、33天MRD對ALL病兒EFS率的影響

本文75例ALL病兒誘導(dǎo)緩解治療第19天，有50例監(jiān)測MRD水平，A組(MRD≤10-4)16例，B組(MRD介于A組與C組間)17例，C組(MRD≥10-2)17例，3組5年EFS率分別為(93.8±6.1)%、(30.3±22.4)%、(17.6±9.2)%；經(jīng)Log-Rank檢驗(yàn)，誘導(dǎo)緩解第19天A組病兒EFS率明顯高于其他兩組(χ2=6.435、19.795，P<0.05)。見圖1。第33天64例監(jiān)測MRD，A組15例，B組30例，C組19例，5年EFS率分別為(84.8±10.0)%、(68.4±8.9)%、(33.7±11.8)%；經(jīng)Log-Rank檢驗(yàn)，誘導(dǎo)緩解第33天C組病兒的EFS率顯著低于A、B組，差異均有顯著性(χ2=5.057、8.346，P<0.05)。見圖2。

圖1 誘導(dǎo)緩解第19天不同MRD對ALL病兒EFS率的影響

圖2 誘導(dǎo)緩解第33天不同MRD對ALL病兒EFS率的影響

2.2 維持治療期MRD對ALL病兒生存率影響

維持治療期第3、6個月C組病兒生存率顯著低于A組(χ2=7.029、7.229，P<0.05)；化療12個月、2年C組病兒生存率均顯著低于A組和B組(χ2=4.320～11.458，P<0.05)；化療3年時MRD的水平對生存率無影響(P>0.05)。見表1。

2.3 維持治療期不同時間點(diǎn)MRD≥10-2的ALL病兒EFS率的變化

根據(jù)維持治療過程中按MRD≥10-2出現(xiàn)在不同時間點(diǎn)分為3組：半年內(nèi)出現(xiàn)組25例(Ⅰ組)、半年到1年出現(xiàn)組11例(Ⅱ組)、1年后出現(xiàn)組14例(Ⅲ組)，經(jīng)Log-Rank檢驗(yàn)，Ⅰ組與Ⅱ組的5年EFS率比較差異無顯著性(P>0.05)，Ⅲ組5年EFS率高于Ⅰ、Ⅱ組(χ2=6.226、7.018，P<0.05)。見表2。

2.4 治療1年內(nèi)出現(xiàn)MRD≥10-2的ALL病兒不同臨床分型、免疫分型及融合基因生存率的比較

維持治療期1年內(nèi)出現(xiàn)MRD≥10-2的ALL病兒，臨床分型為高危組、免疫分型為T細(xì)胞型、融合基因陽性的5年生存率顯著降低，差異均有顯著意義(χ2=5.661～10.682，P<0.05)。見表2。

2.5 預(yù)后獨(dú)立因素分析

誘導(dǎo)緩解治療第19天MRD水平是影響病兒預(yù)后的獨(dú)立危險因素(95%CI=0.968 1～8.995，P<0.05,RR=4.01)。治療1年內(nèi)出現(xiàn)MRD≥10-2病兒，高危組死亡風(fēng)險是非高危組的4.73倍(95%CI=1.316～14.624，P<0.05)；T細(xì)胞型的死亡風(fēng)險是B細(xì)胞系的1.78倍(95%CI=0.101～6.014，P<0.05)；基因陽性的死亡風(fēng)險是基因陰性的0.08倍(95%CI=0.008～0.801，P<0.05)。見表3。

表1 維持治療期不同時間MRD水平對ALL病兒生存率的影響

表2 維持治療中MRD≥10-2病兒5年EFS率及Log-Rank檢驗(yàn)結(jié)果

表3 MRD≥10-2出現(xiàn)在治療1年內(nèi)病兒COX回歸分析結(jié)果

3 討 論

近年來， 聯(lián)合化療方案的進(jìn)展與實(shí)施使ALL的5年EFS率達(dá)到80% 以上，但仍不能避免20%的病兒最終復(fù)發(fā)[4]。復(fù)發(fā)已成為兒童血液腫瘤疾病研究中的一個嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，復(fù)發(fā)的根源是化療緩解后體內(nèi)殘存的微量白血病細(xì)胞即MRD[5]。目前臨床上，監(jiān)測MRD水平已廣泛應(yīng)用于ALL的分層治療。已有大量臨床研究顯示，動態(tài)監(jiān)測MRD在兒童ALL療效判斷和調(diào)整化療強(qiáng)度方面具有重要價值[6]。國際著名兒童白血病研究中心資料已證實(shí)，在ALL病兒治療的過程中MRD高水平與預(yù)后高度相關(guān)，MRD是重要的、獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)[7]。

本研究結(jié)果顯示，在治療過程中不同時間點(diǎn)、不同MRD水平，病兒的生存率不同，MRD水平越高，生存期越短。此結(jié)果與國內(nèi)外多中心研究結(jié)果一致。MRD高水平出現(xiàn)在不同時間點(diǎn)對病兒的預(yù)后影響不同[8]，但國內(nèi)對此研究報道不多。本研究就MRD≥10-2出現(xiàn)在不同時間點(diǎn)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，病兒在維持治療1年內(nèi)出現(xiàn)MRD≥10-2的生存率顯著低于出現(xiàn)在1年后。因此，我們認(rèn)為ALL病兒在治療1年內(nèi)MRD水平對生存期的影響比較大，且MRD的監(jiān)測并不一定局限于某一個時間點(diǎn)，尤其在治療1年內(nèi)應(yīng)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，以便于及時調(diào)整化療方案，提高病兒生存期。

本文的研究結(jié)果顯示，治療1年時MRD≥10-2的病兒5年EFS率最低，此結(jié)果與近幾年國外研究結(jié)果有一定的差異。我們認(rèn)為可能存在以下原因。①M(fèi)RD監(jiān)測方法的差異：目前適用于監(jiān)測MRD的方法有聚合酶鏈反應(yīng)和流式細(xì)胞術(shù)，這兩種檢測方法都有優(yōu)點(diǎn)和局限性。我院采用流式細(xì)胞儀術(shù)檢測MRD，通過選取初診時檢測的免疫標(biāo)記的抗原表達(dá)來測定殘存的白血病細(xì)胞數(shù)，其不足之處是用于MRD檢測的抗原表達(dá)在病兒治療過程中可能會發(fā)生變化，從而造成檢測結(jié)果的假陰性[9]。MRD檢測方法不同和技術(shù)上的差異可能對研究結(jié)果造成一定影響。②化療方案的差異：不同的化療方案在具體用藥上有所差異，需要更進(jìn)一步規(guī)范化療方案。③MRD在不同階段治療的標(biāo)準(zhǔn)水平不同：CAMPANA[10]研究表明，在治療過程中任何一個時間點(diǎn)MRD≥10-2的病兒具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。④治療依從性差：病兒家庭經(jīng)濟(jì)困難，拖延化療時間，病兒治療達(dá)不到預(yù)期效果?？傊?，我們認(rèn)為每個單位檢測MRD的精確度不同，故將其應(yīng)用于臨床并指導(dǎo)治療時應(yīng)謹(jǐn)慎處理，標(biāo)準(zhǔn)化MRD監(jiān)測體系的建立將會對兒童白血病復(fù)發(fā)的預(yù)防起重要作用。

王安麗等[11]研究認(rèn)為，動態(tài)監(jiān)測骨髓原始+幼稚淋巴細(xì)胞比例變化對病兒的個體化治療有臨床指導(dǎo)意義。本研究結(jié)果示，誘導(dǎo)治療第19天時MRD水平是影響病兒預(yù)后的獨(dú)立危險因素；1年內(nèi)出現(xiàn)MRD≥10-2且為高危組、T細(xì)胞型及融合基因陽性這些危險因素對病兒生存期的影響更大。在上述情況下，提示體內(nèi)殘留白血病細(xì)胞數(shù)量較高，且這些殘留腫瘤細(xì)胞往往具有耐藥性[12]。我們認(rèn)為此時需要結(jié)合臨床情況及時、準(zhǔn)確地調(diào)整化療方案，實(shí)施個體化治療，降低病兒復(fù)發(fā)風(fēng)險，進(jìn)一步提高病兒生存期。對于調(diào)整化療方案后MRD水平變化與長期生存期的關(guān)系尚有待于下一步的研究。

綜上所述，我們認(rèn)為在ALL病兒整個治療過程中動態(tài)監(jiān)測MRD可以為臨床更加準(zhǔn)確地評估早期治療反應(yīng)、預(yù)測復(fù)發(fā)、及時調(diào)整治療方案提供依據(jù)，從而可以進(jìn)一步提高臨床治療水平，延長病兒的生存期，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。標(biāo)準(zhǔn)化MRD監(jiān)測體系的建立將成為未來一項(xiàng)重要的任務(wù)。

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