黃紅麗，姜華茂，張大田，石建國(guó)，董強(qiáng)

（遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，遼寧錦州121001）

骨盆骨折后尿道損傷合并勃起功能障礙的危險(xiǎn)因素分析

黃紅麗，姜華茂，張大田，石建國(guó)，董強(qiáng)

（遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，遼寧錦州121001）

目的了解骨盆骨折后尿道損傷（PFUDD）患者合并勃起功能障礙（ED）的發(fā)病率，并確定其相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法對(duì)102例PFUDD患者進(jìn)行國(guó)際勃起功能指數(shù)-5（IIEF-5）量表調(diào)查，評(píng)估傷后至少2年受訪者的勃起功能，單因素和多因素分析年齡、創(chuàng)傷原因、骨盆骨折類型、恥骨聯(lián)合分離、前列腺橫向移位、尿道分離長(zhǎng)度等因素對(duì)PFUDD合并ED風(fēng)險(xiǎn)的影響。結(jié)果102例PFUDD患者中合并ED 47例（46%），單因素分析顯示恥骨聯(lián)合分離、前列腺橫向移位、尿道分離長(zhǎng)度和骨折類型4個(gè)變量均是ED的危險(xiǎn)因素，多因素分析顯示恥骨聯(lián)合分離（OR15.435，95%CI：1.913～130.526，P=0.002）、前列腺橫向移位（OR7.732，95%CI：1.589～37.615，P=0.011）和尿道分離長(zhǎng)度（OR4.778，95%CI：1.048～21.783，P=0.043）是PFUDD患者合并ED的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論P(yáng)FUDD患者合并ED并不少見(jiàn)，恥骨聯(lián)合分離、前列腺橫向移位以及尿道分離長(zhǎng)度是PFUDD患者合并ED的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

骨盆骨折；勃起功能障礙；后尿道損傷；危險(xiǎn)性評(píng)估

骨盆骨折與勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）顯著相關(guān)，尤其是合并后尿道損傷時(shí)［1］。對(duì)于骨盆骨折后尿道損傷（pelvic fracture urethral distraction defect，PFUDD）患者，ED、尿道狹窄、尿失禁常同時(shí)存在，PFUDD后尿道狹窄和尿失禁已備受關(guān)注，治療亦規(guī)范化，ED卻沒(méi)有受到同樣的重視，盡管ED嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

PFUDD后ED的發(fā)生率18%～72%［1～5］。由于評(píng)估時(shí)間和方法的差異，這個(gè)報(bào)告范圍在很大程度上缺乏共識(shí)。PFUDD合并ED的危險(xiǎn)因素在文獻(xiàn)中已有描述，包括患者年齡、骨盆創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、骨盆骨折類型和恥骨分離等。有人認(rèn)為老年P(guān)FUDD患者發(fā)生ED的風(fēng)險(xiǎn)更大［3］。此外已經(jīng)證明，損傷嚴(yán)重度評(píng)分每增加1個(gè)百分點(diǎn)，性功能障礙發(fā)生率會(huì)提高2%［6］。部分骨盆骨折類型與性功能障礙增加相關(guān)，包括雙側(cè)恥骨支骨折、骶尾部骨折和恥骨分離［2，3］。本研究選取18～60歲PFUDD患者102例，對(duì)其進(jìn)行國(guó)際勃起功能指數(shù)-5（international index of erectile function-5，IIEF-5）量表調(diào)查，評(píng)估傷后至少2年受訪者的勃起功能（erectile function，EF），對(duì)各危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素及多因素分析，探討PFUDD合并ED發(fā)病率，并確定其相關(guān)危險(xiǎn)因素，為患者的診斷治療及預(yù)后提供一定的理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2001年1月至2011年6月PFUDD患者102例，平均年齡36（18～57）歲。102例中45例行內(nèi)鏡下尿道會(huì)師術(shù)（其中15例行Ⅱ期尿道吻合術(shù)），19例出現(xiàn)ED；57例Ⅰ期行膀胱造瘺術(shù)，延期行尿道吻合術(shù)，28例出現(xiàn)ED。采用IIEF-5［7］評(píng)價(jià)PFUDD后的勃起功能，所有受訪者從受傷到被詢問(wèn)的平均時(shí)間間隔為5年（2～12年）。所有患者除原有外傷已造成的異常外，第二性征發(fā)育正常。

對(duì)隨訪患者的醫(yī)療記錄和影像學(xué)檢查進(jìn)行研究，對(duì)可能影響ED發(fā)展和嚴(yán)重程度的6個(gè)變量進(jìn)行分析，這些變量包括患者年齡、創(chuàng)傷原因、骨盆骨折類型、恥骨聯(lián)合分離、前列腺橫向移位以及尿道分離長(zhǎng)度，骨盆骨折按坐骨恥骨支分類：?jiǎn)蝹€(gè)支骨折、2個(gè)坐恥骨支在同一側(cè)骨折、2個(gè)或更多支雙側(cè)骨折、雙側(cè)坐恥骨支骨折同時(shí)伴有同側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨折。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)。對(duì)患者年齡、創(chuàng)傷原因、骨盆骨折類型、恥骨聯(lián)合分離、前列腺橫向移位以及尿道分離長(zhǎng)度等因素進(jìn)行單因素分析，對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表1所示，本組102例患者合并ED 47例（46%）。32例＜30歲的PFUDD患者中12例（37%）出現(xiàn)ED，而70例≥30歲的患者中35例（50%）出現(xiàn)ED，2者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.240）。102例患者中車(chē)禍為84例（82%），其中41例（49%）出現(xiàn)ED；其他原因包括高處墜落傷和火器傷18例（18%），其中只有6例（33%）出現(xiàn)ED，2者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.232）。

對(duì)于不同類型的骨盆骨折，單支骨折患者39例，10例（26%）出現(xiàn)ED，同側(cè)坐恥骨支骨折患者31例，14例（45%）出現(xiàn)ED，雙側(cè)支骨折患者19例，12例（63%）出現(xiàn)ED；骶尾骨折患者13例，11例（85%）出現(xiàn)ED，雙側(cè)支骨折、骶尾骨骨折與其他骨折類型患者3者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。在隨訪的102例患者中，26例合并恥骨聯(lián)合分離，其中21例（81%）出現(xiàn)ED；76例有完整恥骨聯(lián)合的患者中，26例（34%）有ED，出現(xiàn)ED的概率2者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.000）。

表1 各因素對(duì)PFUDD患者合并ED風(fēng)險(xiǎn)的影響Tab.1 Influence of variables as a risk factor for synchronous ED in patients with PFUDD

38例橫向前列腺移位患者中27例（71%）出現(xiàn)ED；64例前列腺在其正常位置或向后部或向上方向的患者中，只有20例（31%）出現(xiàn)ED，2者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。另外，59例尿道分離＜3.5 cm患者中，只有21例（36%）出現(xiàn)ED，而尿道分離≥3.5 cm的43例患者中，26例（60%）出現(xiàn)ED。

單因素分析顯示，恥骨聯(lián)合分離、前列腺橫向移位、尿道分離長(zhǎng)度和骨折類型4個(gè)因素為PFUDD合并ED的顯著危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表1。

在多因素分析中，只有3個(gè)因素是PFUDD患者合并ED的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即恥骨聯(lián)合分離、前列腺橫向移位以及尿道分離長(zhǎng)度，見(jiàn)表2。

表2 PFUDD患者合并ED風(fēng)險(xiǎn)影響的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of significant predictors for synchronous ED in patients with PFUDD

3 討論

骨盆骨折后評(píng)估性功能在時(shí)間上有顯著差異，這種差異為3個(gè)月～17.5年，這使ED發(fā)生率為18%～72%［1～5］。已有文獻(xiàn)證明：性功能的恢復(fù)可能發(fā)生在受傷后2年［1，8］，這可能是動(dòng)脈閉塞性損害后其同步的陰莖動(dòng)脈重建和（或）神經(jīng)鞘膜損傷后神經(jīng)功能恢復(fù)的結(jié)果。雖然64%的受訪者在12個(gè)月內(nèi)恢復(fù)性功能，但評(píng)估性功能的最好時(shí)間為傷后24個(gè)月［8］。本研究中，患者受傷后至少2年對(duì)性功能調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ED發(fā)生率為46%。如果在受傷2年內(nèi)調(diào)查，發(fā)病率可能會(huì)被高估。已報(bào)道的文獻(xiàn)中，在傷后3～15個(gè)月評(píng)估ED發(fā)病率為60%～72%［3，4］，在傷后至少2年評(píng)估其發(fā)病率為18%～44%［5，9］。

同樣，用于評(píng)估PFUDD后性功能的方法缺乏一致性。在一些研究中，評(píng)估依據(jù)患者口頭或自我報(bào)告的問(wèn)卷調(diào)查，而客觀的評(píng)價(jià)方法指夜間陰莖勃起監(jiān)測(cè)。有人建議，性功能用自然環(huán)境下患者的自述法能更好評(píng)估，而不是基于實(shí)驗(yàn)的診斷程序。因此，在2002年，IIEF被作為可靠的評(píng)估尺度去評(píng)估EF［7］，這15項(xiàng)問(wèn)卷分為性功能的5個(gè)區(qū)域，包括勃起功能、性高潮功能、性欲、性交滿意度和整體滿意度。為了避免過(guò)久和加重患者的負(fù)擔(dān)，我們使用IIEF-5作為本研究的評(píng)估工具。

本研究結(jié)果表明：恥骨聯(lián)合分離、前列腺橫向移位、尿道分離長(zhǎng)度為PFUDD合并ED的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這支持一些研究者的觀點(diǎn)：恥骨聯(lián)合分離與ED發(fā)病率升高密切相關(guān)［8，10］。Malavaud等［2］對(duì)76例骨盆骨折的患者用IIEF-5評(píng)分表進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果恥骨聯(lián)合分離患者其勃起硬度及勃起信心方面有明顯的差別。我們認(rèn)為，恥骨聯(lián)合后面的海綿體神經(jīng)可能在其分離時(shí)被損壞［2，3］，這些神經(jīng)由細(xì)纖維組成（直徑0.1～1.1 mm），在坐骨直腸窩后界的坐骨小切跡進(jìn)入會(huì)陰部，走行于會(huì)陰膜的前面和恥骨弓狀韌帶之間，穿過(guò)會(huì)陰橫肌到達(dá)陰莖背側(cè)。當(dāng)恥骨聯(lián)合分離尿生殖膈被剪切時(shí)，這些神經(jīng)受損風(fēng)險(xiǎn)增高［2］。本研究中，單因素分析顯示雙側(cè)支骨折和骶尾骨骨折均是ED的危險(xiǎn)因素，但在多因素分析中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Wright等［11］發(fā)現(xiàn)：骶尾骨骨折對(duì)男性性功能障礙有更高的風(fēng)險(xiǎn)，但他們的評(píng)估時(shí)間為傷后1年內(nèi)。

PFUDD合并ED第二個(gè)危險(xiǎn)因素是前列腺橫向移位。骨盆骨折尿道斷裂后，與前列腺向上自由移位達(dá)數(shù)厘米不同，由于解剖學(xué)的原因，橫向移位通常是有限的。然而，橫向移位總是與前列腺在移位側(cè)的致密粘連有關(guān)［11］，這些改變也可能損傷走形于前列腺兩側(cè)的陰莖海綿體神經(jīng)。兩項(xiàng)關(guān)于PFUDD患者的磁共振成像表明橫向前列腺移位與ED之間有顯著的相關(guān)性［12］。

第三個(gè)危險(xiǎn)因素是尿道分離長(zhǎng)度（OR值為4.8），我們的研究顯示：長(zhǎng)尿道分離患者比短的患者更容易遭受ED（60%∶36%）。Mark等［3］發(fā)現(xiàn)有性交能力的患者平均尿道分離長(zhǎng)度為2.5 cm，ED患者為4.0 cm。Anger等［5］報(bào)道90例骨盆骨折后尿道損傷患者中40例ED患者尿道分離長(zhǎng)度為（3.3±1.4）cm，而50例無(wú)ED患者尿道分離長(zhǎng)度為（2.2±1.3）cm，2者之間存在顯著性差異。Coursey等［13］的研究結(jié)果顯示：隨著尿道分離長(zhǎng)度的增加，IIEF-5術(shù)后評(píng)分有下降的趨勢(shì)。有文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)致后尿道損傷的剪切力可能同時(shí)損傷致ED的神經(jīng)血管束，當(dāng)前列腺移位顯著、尿道分離大時(shí)更容易發(fā)生［5，12］。

文獻(xiàn)報(bào)道［10］老年P(guān)FUDD患者ED發(fā)生率更高。本研究表明，＜30歲與≥30歲PFUDD患者之間ED發(fā)生率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.240）。對(duì)于骨盆創(chuàng)傷的原因，車(chē)禍似乎比其他原因有更高的ED發(fā)生率，雖然統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并不支持這一假設(shè)（49%∶33%，P= 0.232）。

本研究有3個(gè)顯著的局限性：（1）本研究采用回顧性分析，對(duì)先前受傷回憶的限制，尤其是涉及回答1份問(wèn)卷；（2）文章包含了一些關(guān)于神經(jīng)損傷方面ED發(fā)病機(jī)制的猜測(cè)，但并沒(méi)有證明，因?yàn)檫@些細(xì)微結(jié)構(gòu)無(wú)法通過(guò)影像學(xué)檢查證實(shí)；（3）我們的研究不包含性功能的客觀評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)，這些評(píng)估方法通常用于明確性功能障礙的原因，這使本研究缺乏客觀性。

綜上所述，恥骨聯(lián)合分離、前列腺橫向移位以及尿道分離長(zhǎng)度是PFUDD患者合并ED的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)PFUDD患者合并ED的影響因素及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行深入研究，可為患者的診斷治療及預(yù)后提供一定的理論依據(jù)。但PFUDD患者合并ED的確切發(fā)病機(jī)制仍有待進(jìn)一步深入研究。

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（編輯 武玉欣）

Risk Factors Analysisfor Synchronous Erectile Dysfunction in Patientswith Complex Pelvic Fracture UrethralDistraction Defects

HUANGHong-li，JIANGHua-mao，ZHANGDa-tian，SHIJian-guo，DONGQiang
（DepartmentofUrology，The FirstAffiliated Hospital，Liaoning MedicalUniversity，Jinzhou 121001，China）

ObjectiveTo evaluate the incidence oferectile dysfunction（ED）afterpelvic fracture urethraldistraction defects（PFUDD）and to explore the related risk factors.Methods102 cases were queried after a minimum of 2 years from the time of trauma to assess their erectile function（EF）using the erectitle function domain of the international index of erectile function-5（IIEF-5）.The univariate and multivariate analyses were used to identify the most prognostic variables for synchronous ED.ResultsAmong the 102 consecutive cases，47 cases（46%）had simultaneous ED and PFUDD.Univariate analyses suggested 4 variables as significant factors for prediction of ED，whereas on multivariate analysis only 3 factors remained strong and independentpredictors，namely diastasis ofpubic symphysis（OR15.435，95%CI1.913-130.526，P=0.002），lateraldisplacement of prostate（OR8.326，95%CI 1.926-35.989，P=0.005），and long urethral gap（OR4.895，95%CI 1.241-19.304，P=0.023）.ConclusionThe incidence of synchronous ED in patients with PFUDD is not uncommon.Diastasis of pubic symphysis，lateral displacement of prostate，and long urethralgap are independentrisk factorforsynchronous EDin patients with PFUDD.

pelvic fracture；erectile dysfunction；posterior urethral distraction defect；risk assessment

R695

A

0258-4646（2014）09-0826-04

遼寧省高等學(xué)校杰出青年學(xué)者成長(zhǎng)計(jì)劃（LJQ2011088）

黃紅麗（1987-），男，碩士研究生.

姜華茂，E-mail：lyyyjhm@163.com

2014-05-22

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