曹晶，任品一

（1.中共上海市黃浦區(qū)委黨校，上海200023；2.上海財經(jīng)大學(xué)，上海200433）

一、引 言

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)終端。推進(jìn)公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改方案確定的五項重點改革內(nèi)容之一。近日國務(wù)院下發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》，強(qiáng)調(diào)重點解決公立醫(yī)院公益性不強(qiáng)、管理制度不健全問題?；仡欋t(yī)院體制經(jīng)歷的數(shù)次改革，改革雖在某些方面取得了進(jìn)展，但暴露的問題依然比較嚴(yán)重。究其原因，一種觀點認(rèn)為，只要醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)走向全面市場化，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系布局不合理及服務(wù)目標(biāo)偏離等問題就不可避免。在競爭無法保證醫(yī)療服務(wù)價格降低的前提下，政府補(bǔ)貼需方和購買服務(wù)不僅無法保障醫(yī)療服務(wù)體系的健康發(fā)展，也減輕不了政府的財政負(fù)擔(dān)。另一種觀點則認(rèn)為，醫(yī)改失敗的根本原因不在于醫(yī)療服務(wù)過度市場化，而是在于行政壟斷扭曲了市場機(jī)制，是政府責(zé)任缺失的結(jié)果。對應(yīng)的改革建議有以下三種方案：一是主張采用英國模式，實行完全免費，強(qiáng)化政府責(zé)任，堅持醫(yī)院的公共屬性。二是主張采用德國模式，將醫(yī)院服務(wù)機(jī)構(gòu)分為兩類，一類為營利性機(jī)構(gòu)，按照企業(yè)模式進(jìn)行組織和管理；另一類是非營利機(jī)構(gòu)，主要追求公益性目標(biāo)，政府繼續(xù)給予財政上的支持，其政策的基本導(dǎo)向是“抓大放小”。三是主張采用美國模式，認(rèn)為中國醫(yī)院體制進(jìn)一步改革的方向，不是徹底逆轉(zhuǎn)現(xiàn)有的改革軌道，走向公費醫(yī)療、公立醫(yī)院、計劃管理和命令控制為主導(dǎo)的老路，而是進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院改革的商業(yè)化、市場化，走向有管理的市場化，通過引入更多的市場機(jī)制推動競爭，甚至認(rèn)為應(yīng)該將公立醫(yī)院實施法人化和民營化來推動醫(yī)療服務(wù)體系走向市場化。無論那種模式，都有自己的優(yōu)點，也存在一定的不足。簡單地講，醫(yī)患之間本身就存在著較大的信息不對稱，醫(yī)療市場存在市場失靈，完全依靠市場化調(diào)節(jié)醫(yī)患之間的問題行不通。

醫(yī)院體制改革是一個影響面廣且復(fù)雜的工程。醫(yī)院體制改革必須依據(jù)相應(yīng)的理論支撐，進(jìn)行充分的科學(xué)論證，以求不斷取得成功。本文以經(jīng)濟(jì)學(xué)理論為基礎(chǔ)，將醫(yī)院的業(yè)務(wù)分為三個構(gòu)成要素：醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)；通過對這三個構(gòu)成要素的物品屬性進(jìn)行理論分析，解釋公立醫(yī)院服務(wù)體制中存在的一系列現(xiàn)實問題，最后給出相應(yīng)的改革措施。

二、醫(yī)院服務(wù)體系的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論分析

醫(yī)院服務(wù)體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)主要依靠三部分：醫(yī)藥、醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療服務(wù)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)理論上來看，醫(yī)院使用的大型醫(yī)療設(shè)備（以下文中所指醫(yī)療設(shè)備為政府出資購買的大型醫(yī)療設(shè)備）由政府財政撥款購買，因此屬于公共物品性質(zhì)；醫(yī)院所售藥品一方面由于醫(yī)院在銷售環(huán)節(jié)處于壟斷地位而具有壟斷性質(zhì)，另一方面由于對患者用藥關(guān)系到每個病人的安全和健康而又具有公共性質(zhì)；醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)本身既具有相似性又彼此存在差異，屬于壟斷競爭性質(zhì)。

（一）醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備的公共物品性質(zhì)分析

公共物品意指社會每一成員對這一產(chǎn)品的使用不會導(dǎo)致其他個人對該產(chǎn)品消費的減少，這一產(chǎn)品在產(chǎn)權(quán)上具有不可分割性。公共物品具有非排它性和非競爭性，這兩個特點是導(dǎo)致市場失靈的原因。非排他性意味著市場失靈，是因為定價機(jī)制不能用來調(diào)整全部的社會收益或索取全部的社會成本；消費的非競爭性意味著市場失靈，是因為既然每個人都可以消費某種產(chǎn)品和服務(wù)，那么他的邊際成本為零?；谑袌鍪ъ`的存在，公共物品需要通過行政權(quán)力的手段來提供。

公共物品依據(jù)其特點可以具體分為純公共物品和混合公共物品等。醫(yī)院中的大型醫(yī)療設(shè)備具有混合公共物品的性質(zhì)，主要是由以下幾個方面決定的：一是從產(chǎn)權(quán)上看，我國醫(yī)院中的大型醫(yī)療設(shè)備基本上都是由政府通過財政撥款購買，因此具有公共產(chǎn)權(quán)性質(zhì)，從這一點看具有非排他性。二是從消費方式上看，大型醫(yī)療設(shè)備在使用過程中又具有一定排他性，當(dāng)使用者超過某一限度后，就會產(chǎn)生擁擠和排隊現(xiàn)象。三是具有一定非競爭性，醫(yī)療設(shè)備每個人每次都會使用同樣的數(shù)量，且不會減少醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量，即在某種產(chǎn)品的數(shù)量給定的條件下，增加消費者數(shù)量時設(shè)備使用的邊際成本為零。因此在醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)品的供給方式上，應(yīng)該由政府出資購買設(shè)備，患者購買相應(yīng)的服務(wù)。而在現(xiàn)實中，目前我國醫(yī)療設(shè)備的采購主要是政府出資，但采購的數(shù)量由醫(yī)院提出。在醫(yī)療設(shè)備服務(wù)的供給上，醫(yī)院通過其對病人客戶的自然壟斷地位，最終確定的服務(wù)數(shù)量和價格會高于完全競爭情況下的均衡數(shù)量和價格，造成醫(yī)療設(shè)備服務(wù)價格過高和社會福利的損失。具體理論分析參見圖1。

圖1 醫(yī)院壟斷下的醫(yī)療設(shè)備供給

圖1中，橫軸表示整個社會所需醫(yī)療設(shè)備的服務(wù)數(shù)量，縱軸表示醫(yī)療設(shè)備的服務(wù)價格P。DmDm為醫(yī)療設(shè)備服務(wù)的市場需求曲線，DmB段為醫(yī)院壟斷情況下的市場需求曲線，BDm段為滿足所有病人需要的市場需求曲線，此時的需求量為Q＊。MC為醫(yī)院設(shè)備服務(wù)的邊際成本曲線，滿足Q＊需求量的市場均衡價格為PB。Dm需求曲線在B點出現(xiàn)彎折，并垂直于橫軸，主要是由于醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備服務(wù)不同于其他一般服務(wù)，作為治療的一個重要組成部分，在一定的價格范圍內(nèi)，其需求存在著剛性，不會隨著價格變動而變動；但當(dāng)價格超出這個范圍后，就會使一部分病人由于無力支付服務(wù)價格而減少醫(yī)療設(shè)備的服務(wù)需求，甚至放棄醫(yī)院治療，此時醫(yī)療設(shè)備服務(wù)的需求量會隨價格的變動而變動。圖中，B點為市場供求平衡狀態(tài)下能夠滿足所有病人需求時的均衡點，但此時由于醫(yī)院壟斷，醫(yī)院按照MR＝MC的原則確定醫(yī)療設(shè)備的實際供給量為Qm，相應(yīng)的市場價格為PA，壟斷造成Q＊—Qm數(shù)量的醫(yī)療設(shè)備的服務(wù)需求無法滿足。從圖中可以看出，政府若保障所有病人的醫(yī)療設(shè)備服務(wù)需求，就必須破除醫(yī)院對醫(yī)療設(shè)備的壟斷供給，將醫(yī)療設(shè)備的供給量增加至Q＊。由于此時的需求曲線是垂直的，因此，在政府管制或者直接經(jīng)營的情況下，醫(yī)療設(shè)備的服務(wù)價格范圍為［0，PB］，具體的價格由政府提供的社會福利水平確定。

（二）醫(yī)院對醫(yī)藥的壟斷性質(zhì)分析

按照市場類型，壟斷可以分為三種：作為產(chǎn)品市場上的壟斷賣方，作為要素市場的壟斷買方以及作為產(chǎn)品市場的壟斷賣方和作為要素市場的壟斷買方，即所謂的賣方壟斷、買方壟斷和完全壟斷（這里將買方壟斷和賣方壟斷的綜合定義為完全壟斷）。醫(yī)院對醫(yī)藥產(chǎn)品的控制具有完全壟斷的性質(zhì)。一方面，醫(yī)院通過對上游醫(yī)藥行業(yè)的壟斷勢力，在采購中通過各種方式向醫(yī)藥企業(yè)收取費用。同時由于醫(yī)院的藥品又是由醫(yī)生開出，醫(yī)生成為醫(yī)院藥品銷量的最終決定者，在同種藥品差異很小的情況下，醫(yī)藥企業(yè)必然會通過一些非價格方式如向醫(yī)生進(jìn)行商業(yè)賄賂來增加藥品銷售。這些大大增加了醫(yī)藥企業(yè)的交易成本（具體理論分析參見圖2）。另一方面，由于藥品生產(chǎn)廠商眾多，行業(yè)競爭激烈，在研發(fā)能力較弱的情況下，產(chǎn)品差異較小，彼此之間主要采用價格方式競爭，使得銷往醫(yī)院的藥品價格相對較低。為了降低成本，醫(yī)藥生產(chǎn)廠商所采取的最直接的辦法是降低藥品的產(chǎn)品質(zhì)量，這樣產(chǎn)生了經(jīng)濟(jì)學(xué)中的“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象。大量劣藥、假藥充斥著醫(yī)藥市場，而良藥逐漸被淘汰。

圖2 醫(yī)院壟斷下的藥品采購

假定醫(yī)院是完全買方壟斷者，買方壟斷者的平均成本曲線就是市場供給曲線，由于市場供給曲線向上傾斜，所以，邊際成本曲線在平均成本曲線的上方。買方壟斷者的邊際收益是向下傾斜，根據(jù)利潤最大化原則，壟斷者在邊際收益MR和邊際成本MC相交的E點處確定購買量為Q0，此時價格為P0。如果藥品價格低于P0，醫(yī)院無法采購到足夠所需的藥品；另一方面，藥品的價格也不會高于P0，因為在既定的價格P0上醫(yī)院可以獲得足夠的所需藥品，自然不會為此支付更高的價格。從圖2中可以看出，醫(yī)院的買方壟斷性質(zhì)決定了醫(yī)院采購的藥品價格相對較低，且造成效率損失。

醫(yī)院在壟斷上游醫(yī)藥企業(yè)的產(chǎn)品供給的同時，利用政府授予的醫(yī)療保障公共權(quán)力和對病人的信息不對稱，在藥品的銷售方面，對下游的客戶病人也具有壟斷性質(zhì)。這種情況下的理論分析同上面的醫(yī)院提供的醫(yī)療設(shè)備的分析相似。醫(yī)院通過這種壟斷勢力，向病人收取較高的藥品價格。

醫(yī)藥在采購和銷售方面受到醫(yī)院的壟斷經(jīng)營，同時，醫(yī)院藥品由于關(guān)系到公共衛(wèi)生安全問題在一定程度上也具有公共物品的性質(zhì)。在這種情況下，政府需要對這種醫(yī)院藥品的經(jīng)營進(jìn)行管制或者直接對藥品進(jìn)行政府采購，以此來破除壟斷并保障公共健康。

（三）醫(yī)院中醫(yī)療服務(wù)的壟斷競爭性質(zhì)分析

壟斷競爭市場結(jié)構(gòu)中，有許多廠商提供差異化的產(chǎn)品，這些產(chǎn)品非常接近，彼此之間存在著較大的替代性。醫(yī)院中的醫(yī)療服務(wù)就具有壟斷競爭的性質(zhì)，每家醫(yī)院在治療疾病方面都有自己的優(yōu)勢領(lǐng)域，且醫(yī)院中的醫(yī)生及醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)水平和素質(zhì)等都存在著較大的差異。這種差異的存在使得醫(yī)院在一定程度上可以控制自身醫(yī)療服務(wù)的價格，即通過改變醫(yī)院治療服務(wù)的水平來影響服務(wù)價格。因此，醫(yī)院所面臨的需求曲線也是向右下方傾斜的。但另一方面，各個醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)又是很接近的替代品，市場中的競爭因素使得各個醫(yī)院的需求曲線具有較大的彈性。因此，在完全市場條件下，醫(yī)院可以調(diào)整自己提供服務(wù)的規(guī)模，也可以選擇進(jìn)入或退出醫(yī)院服務(wù)行業(yè)。這意味著醫(yī)院在長期均衡時的利潤必定為零，即在醫(yī)院長期均衡點上，其需求曲線必定與長期平均成本LAC曲線相切，此時的價格等于長期平均成本，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量為市場供求平衡的服務(wù)量，但此時的服務(wù)量小于完全競爭下所提供的服務(wù)量。具體理論分析參加圖3。

圖3 壟斷競爭下的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給

圖3中Dm曲線代表壟斷競爭情況下醫(yī)院所面臨的需求曲線，Dp代表完全競爭情況下醫(yī)院所面臨的需求曲線。由于壟斷競爭情況下醫(yī)院面臨的需求曲線向右下方傾斜，因此，長期均衡時Dm曲線相切于長期成本曲線最低點左邊的A點。假定醫(yī)院是一個完全競爭行業(yè)，那么在長期均衡下，醫(yī)院所面臨的水平需求曲線Dp必相切于長期平均成本曲線的最低點B。比較這兩種市場類型，壟斷競爭情況下，醫(yī)院少提供的服務(wù)量為QB—QA。根據(jù)壟斷競爭理論創(chuàng)始人之一張伯倫的解釋，由于醫(yī)院存在著以服務(wù)差別為基礎(chǔ)的價格競爭，醫(yī)院可以在一定程度上改變自己提供的醫(yī)療服務(wù)量來影響服務(wù)價格，即醫(yī)院在長期均衡點上存在著多余的服務(wù)能力，這種多余的服務(wù)能力可以解釋為醫(yī)院為得到服務(wù)多樣化而付出的代價。由于病人的偏好具有多樣性的特點，缺乏服務(wù)的多樣化會降低病人的社會福利，因此政府應(yīng)放棄對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格的管制，由價格機(jī)制確定醫(yī)療服務(wù)市場的均衡價格，并鼓勵醫(yī)院通過提高醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)水平等非價格方式來擴(kuò)大醫(yī)院服務(wù)的差異化，從而更好地滿足病人的需求，增進(jìn)病人的福利。

三、目前醫(yī)院服務(wù)體系問題的癥結(jié)分析

公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中處于自然壟斷地位，通過這種壟斷地位控制著上游醫(yī)藥和醫(yī)療設(shè)備行業(yè)的供給。同時，醫(yī)院又利用對病人的信息不對稱及對病人的壟斷地位可以收取較高的壟斷價格。醫(yī)院對上下游產(chǎn)業(yè)的壟斷地位，造成了醫(yī)院服務(wù)體系中的商業(yè)賄賂、可及性低、病人看病難、設(shè)備診斷費高、醫(yī)藥費貴、大診斷、大處方等一系列問題（見圖4）。

首先是醫(yī)院對上游醫(yī)藥行業(yè)的買方壟斷。從醫(yī)藥生產(chǎn)領(lǐng)域看，我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)集中度低。在2013年我國醫(yī)藥企業(yè)接近6000家，大部分藥品生產(chǎn)企業(yè)規(guī)模小、研發(fā)能力弱、產(chǎn)品科技含量低、藥品質(zhì)量不高，且經(jīng)營效益較差，導(dǎo)致醫(yī)藥行業(yè)對醫(yī)院行業(yè)的議價能力較弱。在這種情況下，醫(yī)藥企業(yè)為了直銷到醫(yī)院終端市場，大量投入人力、財力開拓醫(yī)院市場。在藥品價格缺乏有效監(jiān)管的情況下，醫(yī)藥廠商又將一系列的交易成本通過提高藥品價格轉(zhuǎn)嫁給病人。從銷售領(lǐng)域看，2013年醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)實現(xiàn)主營業(yè)務(wù)收入2.17萬億元，其中醫(yī)院終端銷售占總銷售額的72.1%。因此醫(yī)院通過控制上游醫(yī)藥行業(yè)的主要銷售渠道而取得了對醫(yī)藥生產(chǎn)行業(yè)的壟斷地位，并憑借這種市場勢力“以藥養(yǎng)醫(yī)”，增加自身收入。目前醫(yī)院的藥品收入一般都占到總收入的50%以上。

其次是醫(yī)院壟斷醫(yī)療設(shè)備服務(wù)的供給，并造成醫(yī)療設(shè)備的不合理配置。大型醫(yī)療設(shè)備采購都是由市級以上醫(yī)院提出申請并由政府財政撥款采購，采購的設(shè)備按成本回收之后由于不用上交財政而成為企業(yè)的變向補(bǔ)貼收入。這本應(yīng)該降低醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備服務(wù)價格，但醫(yī)院卻利用政府撥款采購的這些醫(yī)療設(shè)備向病人收取高額的醫(yī)療設(shè)備診斷費用，結(jié)果是由納稅人出錢買的醫(yī)療設(shè)備卻成為醫(yī)院從病人獲利的另一個重要工具。

最后是醫(yī)院對下游客戶病人的賣方壟斷。醫(yī)院進(jìn)行市場化、商業(yè)化改革后，確立了盈利的經(jīng)營目標(biāo)，同時醫(yī)院對病人具有一定的自然壟斷性。這種壟斷性來源于兩方面：一是由于醫(yī)患之間的信息不對稱，在治療上病人只能采納醫(yī)生的治療建議；二是醫(yī)院承擔(dān)社會醫(yī)療保障業(yè)務(wù)而自然獲得大量醫(yī)保體系內(nèi)的患者，使得醫(yī)院無需去開發(fā)病人客戶，也不存在較大的競爭壓力。醫(yī)院利用對病人的信息不對稱，通過引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)手段擴(kuò)大差異化治療，進(jìn)而保持這種壟斷地位。在服務(wù)價格上，醫(yī)院通過醫(yī)療設(shè)備和藥品向患者收取較高醫(yī)療設(shè)備診斷費和醫(yī)藥費，這成為病人看不起病的一個重要原因。因此，壟斷的存在使得服務(wù)效率并沒有因為市場化改革、引入競爭機(jī)制而得到根本提高①，醫(yī)療服務(wù)價格也沒能通過競爭形成市場均衡價格。

圖4 醫(yī)院服務(wù)體系問題的同心圓圖

四、公立醫(yī)院管理體制改革的政策措施

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，公立醫(yī)院中的各個構(gòu)成要素性質(zhì)各不相同。醫(yī)院管理體制改革應(yīng)該從醫(yī)院服務(wù)體系入手，即在改革的過程中既不能實施完全的市場化，由市場機(jī)制去調(diào)節(jié)，也不能完全由政府管理，而應(yīng)該分清政府和市場在醫(yī)療服務(wù)體系中的界限。在市場失靈領(lǐng)域由政府介入，以減少或避免由于市場失靈造成的社會福利損失；在充分競爭領(lǐng)域中則由市場來調(diào)節(jié)，以提高醫(yī)療服務(wù)體系的運(yùn)行效率（具體參見圖5）。基于此，本文對醫(yī)院各構(gòu)成要素分別提出相應(yīng)的改革措施。經(jīng)過這一系列改革后的公立醫(yī)院，形式上和傳統(tǒng)醫(yī)院沒有什么區(qū)別，但實質(zhì)上已變成由醫(yī)療設(shè)備運(yùn)營中心、醫(yī)藥配售中心、醫(yī)院和醫(yī)保中心在一起聯(lián)合辦公的醫(yī)院超市。

圖5 政府和市場在醫(yī)療服務(wù)體系中的界限

（一）改革以醫(yī)療費結(jié)算為核心內(nèi)容的管理體制

要分開公立醫(yī)院服務(wù)內(nèi)容的公共性和競爭性，需要切斷醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員與患者之間直接的商業(yè)利益關(guān)系。對此，首先要改組醫(yī)保中心，由該中心負(fù)責(zé)與患者結(jié)算所有醫(yī)療費用，包括社保診斷費、醫(yī)藥費和醫(yī)療服務(wù)費。具體操作上，醫(yī)療設(shè)備診斷費用由設(shè)備運(yùn)營中心定期與醫(yī)保中心對賬，核賬無誤后全部上繳至財政局設(shè)立的財政醫(yī)療專戶 （用于歸集所有與醫(yī)療相關(guān)的收支資金）。將醫(yī)院藥房剝離出來，組建統(tǒng)一的藥品配售中心。醫(yī)藥費用由醫(yī)保中心與提供藥品的醫(yī)藥公司定期統(tǒng)一結(jié)算，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)不再與具體某一家公立醫(yī)院存在直接的商業(yè)關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)費用先由醫(yī)保中心代收，再由醫(yī)保中心定期與醫(yī)院對賬核算。

（二）改革醫(yī)院中醫(yī)療設(shè)備診斷服務(wù)

1.組建大型醫(yī)療設(shè)備運(yùn)營中心，將醫(yī)院中由政府財政撥款購買的大型醫(yī)療設(shè)備全部劃撥醫(yī)療設(shè)備運(yùn)營公司管理。醫(yī)療設(shè)備運(yùn)營公司主要負(fù)責(zé)大型醫(yī)療設(shè)備的采購、管理和運(yùn)營。醫(yī)療設(shè)備運(yùn)營中心按照病人所持的醫(yī)生診斷建議進(jìn)行相關(guān)的設(shè)備診斷，同時向教學(xué)和科研等領(lǐng)域開放。而日常常規(guī)醫(yī)療設(shè)備和一些輔助設(shè)備則由醫(yī)院根據(jù)需要自主采購和運(yùn)營，不在設(shè)備運(yùn)營中心管理和運(yùn)營范圍之內(nèi)。

2.確定合理的醫(yī)療設(shè)備使用價格。在醫(yī)療設(shè)備的定價上可以有兩種選擇：一種按照平均成本定價法，讓大型醫(yī)療設(shè)備的使用價格等于平均成本，這種成本包括固定成本和可變成本。另一種是設(shè)備折舊法，即按照設(shè)備每年的折舊費確定醫(yī)療設(shè)備的使用價格。采用這種方法，病人獲得的社會福利較多，看病負(fù)擔(dān)較輕。

3.制定員工人事管理制度。醫(yī)療設(shè)備運(yùn)營中心的員工可以按照事業(yè)單位編制管理，員工待遇參照公務(wù)員標(biāo)準(zhǔn)實施，并由財政支付。在員工的業(yè)務(wù)素質(zhì)方面，制定相關(guān)的技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，以及診斷人員的技術(shù)資質(zhì)評定標(biāo)準(zhǔn)，實施專業(yè)化管理。

4.保證醫(yī)療設(shè)備更新和新設(shè)備的采購資金供給。設(shè)備更新所需資金主要來自于折舊基金，購置新設(shè)備每年納入財政預(yù)算管理，所需資金主要來自財政醫(yī)療專戶資金，不足部分由政府財政撥款。

（三）改革公立醫(yī)院的醫(yī)藥供給機(jī)制

需要從生產(chǎn)和流通領(lǐng)域分別進(jìn)行改革，即采取市場生產(chǎn)、政府提供的方式，具體改革的措施如下：

一是在醫(yī)藥生產(chǎn)領(lǐng)域繼續(xù)強(qiáng)化和完善市場競爭機(jī)制。通過不斷完善市場競爭機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)藥企業(yè)的充分競爭，并通過競爭機(jī)制推進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)不斷創(chuàng)新。同時加強(qiáng)醫(yī)藥行業(yè)的知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)力度，維護(hù)藥品市場競爭秩序。

二是實施醫(yī)藥分離。將醫(yī)院中的藥房剝離出來統(tǒng)一組建藥品配售中心，作為非營利機(jī)構(gòu)的藥品管理中心由國家食品藥品監(jiān)督管理局領(lǐng)導(dǎo)，不以盈利為目的，主要負(fù)責(zé)醫(yī)院治療所需的處方藥的采購和調(diào)劑，非處方藥則實施市場化經(jīng)營，醫(yī)院和藥店均可以銷售。藥品配售中心根據(jù)醫(yī)生所開處方將藥品提供給醫(yī)院用于治療，藥品的價格可以采用成本加成法確定。

三是加強(qiáng)對藥品中標(biāo)醫(yī)藥公司的供應(yīng)管理。對采用不正當(dāng)競爭、實行商業(yè)賄賂的醫(yī)藥公司，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，終身禁入醫(yī)保系統(tǒng)。

（四）改革醫(yī)院中醫(yī)護(hù)服務(wù)運(yùn)行機(jī)制

將醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域推向市場，充分引入競爭機(jī)制，醫(yī)療服務(wù)價格在相關(guān)監(jiān)管部門指導(dǎo)下自主定價。為了充分發(fā)揮市場機(jī)制的作用，還需要政府從以下幾個方面進(jìn)行規(guī)制：一是完善市場競爭環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系的信息化建設(shè)，政府通過信息調(diào)控讓病人能夠直接了解各醫(yī)院的服務(wù)差異和服務(wù)價格，減少或避免由于信息不對稱給病人造成的福利損失。二是實施醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)市場準(zhǔn)入制度，對醫(yī)院的投資規(guī)模、醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)資格等進(jìn)行相關(guān)規(guī)定，確保醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。三是制定醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管制度，對醫(yī)院提供的服務(wù)范圍、服務(wù)方式、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價格及服務(wù)責(zé)任進(jìn)行相關(guān)的規(guī)范和監(jiān)管。四是加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德規(guī)范和約束，對違背職業(yè)道德、收受商業(yè)賄賂的人員實行終身禁入制度。

對于醫(yī)院傳統(tǒng)上所承擔(dān)的諸如計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等具有正外部性的衛(wèi)生服務(wù)，政府可以以采購服務(wù)的方式委托醫(yī)院來完成。將每年各項衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)和工作進(jìn)行具體化，每年通過招標(biāo)的方式確定代理醫(yī)院，依據(jù)代理醫(yī)院對衛(wèi)生服務(wù)工作的完成情況提供補(bǔ)貼或者提供一些稅收優(yōu)惠政策。

注釋：

① 醫(yī)療服務(wù)效率是否得到根本提高，不能僅根據(jù)改革前后的服務(wù)質(zhì)量等比較進(jìn)行簡單判斷，因為醫(yī)療服務(wù)效率會隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展有個自然提高的過程，因此應(yīng)該從治療資金投入和效率方面進(jìn)行綜合考察。

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