郭曉峰 段先忠 金美華 徐光云 馬東升 李 波 楊文周 盛洪周 溫正黨

(云南省保山市第二人民醫(yī)院泌尿外科，保山市 678000)

B超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石120例臨床分析

郭曉峰 段先忠 金美華 徐光云 馬東升 李 波 楊文周 盛洪周 溫正黨

(云南省保山市第二人民醫(yī)院泌尿外科，保山市 678000)

目的探討B(tài)超引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)治療上尿路結(jié)石的方法及療效。方法在B型超聲引導(dǎo)下應(yīng)用MPCNL治療上尿路結(jié)石120例，其中腎鹿角形和多發(fā)結(jié)石50例，單發(fā)腎盂、腎盞結(jié)石38例，雙腎結(jié)石18例，輸尿管上段結(jié)石14例。結(jié)果120例患者中，118例取石成功，其中95例一期取石成功(包括雙通道取石5例)，23 例二期取石，2例因經(jīng)皮腎穿失敗改行開(kāi)放手術(shù)取石。19例術(shù)后仍有殘石，給予體外震波碎石或等待觀察治療，平均結(jié)石清除率82.5%(99/120)。平均手術(shù)時(shí)間(90±20)min，平均住院時(shí)間(10±2)d ，腎造瘺管平均留置時(shí)間(4±1)d ，雙J管平均留置時(shí)間4周。8例術(shù)后1 周內(nèi)出血較多，其中3例需要輸血，5例出現(xiàn)尿外滲，7例術(shù)后出現(xiàn)高熱(>39℃)，無(wú)血?dú)庑?、腹腔臟器損傷、腎切除等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論B超引導(dǎo)下MPCNL具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、結(jié)石取盡率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療上尿路結(jié)石的較好的微創(chuàng)方法。

B超引導(dǎo)；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；上尿路結(jié)石

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mini-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)作為腎臟大負(fù)荷結(jié)石、多發(fā)結(jié)石的首選治療方法，已成為尿石癥的重要治療手段之一[1]。2007年9月至2012年3月我院采用了B超引導(dǎo)下MPCNL治療腎及輸尿管上段結(jié)石120例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為在我院住院的上尿路結(jié)石患者120例，其中男性73例、女性47 例；年齡25～73歲，平均43歲。腹部平片(KUB)加靜脈腎盂造影(IVP)和B超檢查顯示：①腎結(jié)石106例，其中左腎結(jié)石36例，右腎結(jié)石52例，雙腎結(jié)石18例。屬于腎鹿角形和多發(fā)結(jié)石50例，單發(fā)腎盂、腎盞結(jié)石38例。結(jié)石最大徑約5.0 cm×6.0 cm。②輸尿管上段結(jié)石14例，均合并輸尿管擴(kuò)張、迂曲、息肉及腎積水，其中左側(cè) 6例，右側(cè)6例，雙側(cè)2 例；結(jié)石最大徑1.0 cm×3.0 cm。曾經(jīng)行開(kāi)放性手術(shù)2例，體外沖擊波碎石22例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前先行患側(cè)輸尿管逆行插入F5或F6輸尿管導(dǎo)管，放置尿管，固定。全麻或持續(xù)硬脊膜外麻醉，患者取俯臥位，上腹墊一小枕，厚度約15～20 cm。助手由預(yù)先留置的輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水，取11肋間或12肋下，在B超引導(dǎo)下用18G穿刺針穿刺進(jìn)入目標(biāo)腎盞，有尿液溢出或證實(shí)穿刺成功后引入腎專用造瘺導(dǎo)絲，退出穿刺針。切開(kāi)1.0 cm皮膚，采用筋膜擴(kuò)張器，一般從8F開(kāi)始，以2F遞增擴(kuò)張至18F，放置16F或18F Peel-away鞘建立通道。插入輸尿管鏡或腎鏡，找到結(jié)石，用鈥激光或氣壓彈道粉碎結(jié)石，利用液壓灌注泵的脈沖水流沖出碎石，較大的碎石用取石鉗夾出；對(duì)鑄型結(jié)石或多個(gè)結(jié)石，如單通道取完結(jié)石比較困難，可建立雙通道或多通道取石，結(jié)石取出后放置F5～F7雙J引流管，留置16F或18F腎造瘺管。如結(jié)石不能先取凈，或因出血能見(jiàn)度低下，可以保留輸尿管導(dǎo)管，或先留置雙J管，再放置腎造瘺管，5～7 d后再行二期取石。

1.3 手術(shù)后處理 術(shù)后復(fù)查KUB，如無(wú)結(jié)石殘留，3～5 d后拔除腎造瘺管；若結(jié)石未取凈，可行再次取石或行體外沖擊波碎石。雙J管于術(shù)后2～4周拔除。

2 結(jié) 果

120例患者中，除2例因經(jīng)皮腎穿失敗改行開(kāi)放手術(shù)取石外，其余118例均取石成功。平均手術(shù)時(shí)間(90±20)min，平均住院天數(shù)(10±2)d ，腎造瘺管平均留置時(shí)間(4±1)d，雙J管平均留置時(shí)間4周。95例一期取石成功(多通道取石5例)，23例二期取石，15例術(shù)后再行體外沖擊波碎石治療；平均結(jié)石清除率82.5%(99/ 120)。5例出現(xiàn)尿外滲，經(jīng)調(diào)整造瘺管位置后治愈。7例出現(xiàn)術(shù)后高熱(>39℃)，經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療，保持引流通暢治愈。8例術(shù)后出血較多，其中3例給予輸血治療，其余病例經(jīng)臥床休息、夾閉腎造瘺管、加用止血藥等保守治療手段治愈。

3 討 論

20 世紀(jì)90年代初，李遜等在我國(guó)率先建立MPCNL[2]。90年代末，李遜等又提出了中國(guó)特色的MPCNL，其通道14～20F[3]。MPCNL具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、簡(jiǎn)單易行、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[4]。我們所采用的正是這種簡(jiǎn)便易行的手術(shù)方式。盡管剛開(kāi)始學(xué)習(xí)時(shí)也很難掌握，但是只要做成功了1例，就有信心接著開(kāi)展下去。

嫻熟的穿刺技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。B型超聲引導(dǎo)穿刺有以下優(yōu)勢(shì)：①超聲檢查無(wú)放射性，可反復(fù)進(jìn)行；②操作靈活，可隨時(shí)調(diào)整、尋找最佳穿刺平面。性能好的超聲可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)進(jìn)針深度和角度，從而提高了穿刺成功率。此項(xiàng)技術(shù)易掌握，投資低[5]。本組在開(kāi)展早期即有2例因?yàn)獒t(yī)生對(duì)超聲掌握不夠成熟，通道不能建立而放棄MPCNL。必要的時(shí)候可以請(qǐng)超聲科的醫(yī)師進(jìn)行臨床操作指導(dǎo)。

通過(guò)回顧120例手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，提出以下要點(diǎn)：①穿刺前應(yīng)將B超探頭置于腰背部縱切，掃查患腎全貌，了解腎臟的大小、位置、距皮膚的距離、結(jié)石大小、分布及腎臟周圍情況；將IVU和CT片反復(fù)對(duì)比，全面了解腎臟、腎結(jié)石與腎周的關(guān)系[6]。②經(jīng)皮腎通道的選擇，以取盡結(jié)石為目的。根據(jù)結(jié)合位置選擇穿刺徑路，可以直接穿刺結(jié)石或積水的腎盂腎盞，必要時(shí)建立第二或第三通道。③穿刺時(shí)盡量選擇腎臟后外側(cè)，可以減少腎實(shí)質(zhì)較大血管的損傷；制造人工腎積水，提高穿刺成功率。④沿穿刺方向依次擴(kuò)張，防止導(dǎo)絲脫出腎外，遵循“寧淺勿深”原則，以減少腎皮質(zhì)出血；置入Peel-away脫管鞘后，可以保留導(dǎo)絲進(jìn)行碎石，防止Peel-away鞘脫出而使通道迷失。⑤碎石過(guò)程中，大結(jié)石盡可能從邊緣粉碎，能直接用水沖出通道，縮短手術(shù)時(shí)間。⑥若為膿腎或積液感染，可以先留置腎造瘺管、加強(qiáng)抗炎，多為二期碎石，也可以一期碎石，但要注意并發(fā)敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于部分鑄型結(jié)石、復(fù)雜性結(jié)石等可以采用分期或多通道取石，提高結(jié)石取凈率。⑦手術(shù)目的是保護(hù)腎功能而非取凈結(jié)石，術(shù)中不能一味追求取凈結(jié)石而造成大出血，出現(xiàn)大出血情況應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)或改開(kāi)放手術(shù)，以免危及生命。⑧術(shù)后腎造瘺管盡量置入腎盂或上盞，防止脫出[7]。

對(duì)于L4以上的輸尿管結(jié)石，多數(shù)能夠一次取盡結(jié)石，但是有丟失腎臟的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要術(shù)前與患者及家屬充分溝通，因?yàn)殚_(kāi)放手術(shù)取石一般是不會(huì)因?yàn)槌鲅炔l(fā)癥切除患腎的。較之應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎石也有以下優(yōu)點(diǎn)：①可防止結(jié)石上移至腎內(nèi)而致碎石失??；②輸尿管上段結(jié)石合并有腎重度積水，輸尿管均有不同程度的扭曲，可使輸尿管鏡難以到達(dá)結(jié)石部位；③經(jīng)輸尿管應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎石后有較長(zhǎng)時(shí)間排石過(guò)程，有時(shí)候因結(jié)石以下狹窄而致排石困難。

雖然MPCNL并發(fā)癥和手術(shù)相關(guān)死亡率均較低，但手術(shù)并發(fā)癥將影響治療過(guò)程、療效和增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至有報(bào)道因手術(shù)并發(fā)癥處理不當(dāng)而死亡者[8]。因此，防治并發(fā)癥是非常必要的。MPCNL 主要的并發(fā)癥有出血、感染、沖洗液外滲、上尿路穿孔、結(jié)腸損傷、血?dú)庑氐?。我們?duì)防治其并發(fā)癥的體會(huì)如下。①出血：出血是微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)最常見(jiàn)和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)前準(zhǔn)備非常關(guān)鍵，糾正出血傾向及高血壓，控制感染；選擇合適的穿刺徑路及通道大小，動(dòng)作輕柔，不強(qiáng)行進(jìn)入難以到達(dá)的腎盞，如遇嚴(yán)重的出血，可采用高選擇性腎動(dòng)脈栓塞中止出血。②沖洗液外滲：原因多為沖洗壓力過(guò)大及集合系統(tǒng)穿孔。③感染：術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，感染嚴(yán)重者先穿刺造瘺，待炎癥控制后行二期取石術(shù)，術(shù)中盡可能維持腎盂內(nèi)低壓狀態(tài)，術(shù)后保持造瘺管通暢。④結(jié)腸損傷：多發(fā)生于穿刺腎下盞時(shí)，特別是對(duì)于既往有開(kāi)放手術(shù)史者。⑤胸膜損傷：在肋間進(jìn)行穿刺及建立經(jīng)皮腎通道，具有較高的損傷肺和胸膜風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)在B 超引導(dǎo)下了解肺及胸膜是否在穿刺徑路上，若損傷胸膜，應(yīng)中止手術(shù)，必要時(shí)行胸腔閉式引流。

B超引導(dǎo)下MPCNL具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、結(jié)石取盡率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是治療上尿路結(jié)石較好的微創(chuàng)方法，配合鈥激光碎石機(jī)、氣壓彈道碎石機(jī)，可以粉碎各種高硬度的結(jié)石，療效顯著。

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ClinicalanalysisonBultrasound-guidedmini-percutaneousnephrolithotomyforupperurinarytractstonesin120cases

GUOXiaofeng,DUANXianzhong,JINMeihua,XUGuangyun,MADongsheng,LIBo,YANGWenzhou,SHENGHongzhou,WENZhengdang

(DepartmentofUrology,theSecondPeople′sHospitalofBaoshanCity,Baoshan678000,Yunnan,P.R.China)

ObjectiveTo investigate the method and therapeutic effect of B ultrasound-guided mini-percutaneous nephrolithotomy(MPCNL)in the treatment of upper urinary tract stones.MethodOne hundred and twenty cases of upper urinary tract were treated with B ultrasound-guided MPCNL, among them, 50 were renal staghorn and multiple stones, 38 were single pelvis and single calyceal stones, 18 were bilateral renal calculus, and 14 were upper ureteral calculi.ResultsOf all 120 patients, 118 were performed with MPCNL successfully ,among which, 95 (including 5 cases dual-path mPNL) were eradicated the stone in the first time, and 23 in the second time; and the other 2 were transformed to open surgery for kidney puncture. Nineteen of 120 cases with residual stone were prescribed with extracorporeal shock wave lithotripsy or the observational treatment, and the overall stone clearance rate was 82.5% (99/120). The average operation time was (90±20 )min, the average hospital stay was (10±2) day, the average nephrostomy tube retention time was (4±1) days, and the average retention time of double J tube was 4 weeks. Eight cases appeared bleeding during the postoperative week, among them, 3 cases needed transfusion, 5 cases developed urinary extravasation; and 7 cases had postoperative fever (>39℃). No other complication like hemopneumothorax, abdominal organ injury,or nephrectomy occurred.ConclusionB ultrasound-guided MPCNL is an excellent microinvasive method for upper urinary tract stone, with advantages of less trauma, less pain, quicker recovery, shorter hospital stay, high stone clearance, fewer complications, etc.

Ultrasound-guided; Mini-percutaneous nephrolithotomy ;Upper urinary tract stones

郭曉峰(1968～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：外科。

R 692.4

B

1673-6575(2014)01-0067-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.22

2013-12-03

2014-02-10)