黎 偉 曾 超 羅 程 馮 旭 雷賓峰 鄭寶石

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530021)

微創(chuàng)右胸側(cè)切口治療小兒先天性心臟病的臨床研究▲

黎 偉 曾 超 羅 程 馮 旭 雷賓峰 鄭寶石*

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530021)

目的探討微創(chuàng)右胸側(cè)切口行小兒先天性心臟病的適應(yīng)范圍及相對(duì)傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。方法針對(duì)小兒先天性心臟病所實(shí)施的微創(chuàng)右胸側(cè)切口手術(shù)共32例。32例患者均采用右胸側(cè)切口，長(zhǎng)約8～12 cm，經(jīng)第3或4肋間進(jìn)胸，行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)21例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)11例。結(jié)果32例患者全部經(jīng)右胸側(cè)切口順利完成心內(nèi)直視手術(shù)，全部康復(fù)出院，無1例出現(xiàn)術(shù)后殘余漏。結(jié)論微創(chuàng)右胸側(cè)切口適用于診斷明確的先天性心臟病，相對(duì)傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)，其手術(shù)切口隱蔽且較小，不破壞胸骨連續(xù)性，出血量減少，術(shù)后疼痛減輕、康復(fù)快。

微創(chuàng)手術(shù)；先天性心臟病；右胸側(cè)切口；房間隔缺損；室間隔缺損

胸骨前正中切口是心臟手術(shù)的常規(guī)切口，可以很好地暴露心臟及大血管，手術(shù)視野清晰，但術(shù)中胸骨聯(lián)系性被破壞，創(chuàng)面較大，術(shù)后部分患兒出現(xiàn)雞胸，影響乳腺發(fā)育。隨著心胸外科的發(fā)展，在保證手術(shù)安全的前提下，如何最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者痛苦，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，成為關(guān)注的焦點(diǎn)。目前常用的微創(chuàng)切口方法有[1]：右側(cè)胸骨旁小切口、經(jīng)第3肋間橫斷胸骨切口、胸骨中段I型切口、胸腔鏡輔助下經(jīng)胸部小切口、胸骨上段倒“T”型切口、胸骨下段“T”型或“J”型切口[2]。前外側(cè)切口在國(guó)內(nèi)較多使用[3]。針對(duì)手術(shù)切口的美觀性及隱蔽性，以及在減小對(duì)女性患者乳腺的影響方面，右胸側(cè)切口成為另一種手術(shù)路徑的選擇；其特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，不破壞胸骨的連續(xù)性，從而成為先天性心臟病的微創(chuàng)手術(shù)切口，一般應(yīng)用于2～10歲患兒，因其胸骨彈性較好，且可塑性較大，有較好的操作空間，最為適宜。2010年12月至2013年8月，我院共對(duì)32位患兒經(jīng)右胸側(cè)切口行先天性心臟病治療，其中房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)21例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)11例，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中觀察對(duì)象共32例，男13例，女19例；年齡2～9歲，平均年齡3.3歲；體重10.8～22.7 kg，平均16.8 kg。術(shù)前行心臟彩超檢查明確診斷，并篩查患兒。以房間隔缺損和室間隔缺損為主，排除合并其他畸形，如肺動(dòng)脈狹窄、右室流出道狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。室間隔缺損患者排除干下型室間隔缺損。共實(shí)施房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)者21例，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)者11例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患兒入院后給予吸氧1～3 h/d，并使患兒適應(yīng)病房環(huán)境，減少患兒情緒激動(dòng)的發(fā)生，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，防止缺氧發(fā)作。術(shù)前行心臟彩超、胸部X線檢查，明確診斷，排除診斷不清的病例，必要時(shí)可行心臟CT檢查。做血?dú)夥治?，必要時(shí)可行吸氧前與吸氧1 h后血?dú)夥治鰧?duì)比，評(píng)估缺氧情況?；純盒g(shù)前有上呼吸道感染或肺部感染等，則待感染控制后，擇期手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 患兒行靜脈復(fù)合或吸入麻醉后，均采用雙腔器官插管，取左側(cè)臥位，右上肢于肘部彎曲，前壁懸吊于頭側(cè)支架上。切開皮膚時(shí)注意保護(hù)乳腺組織，經(jīng)第四肋間進(jìn)胸，進(jìn)胸前單肺通氣，促使右肺萎陷，注意保護(hù)胸長(zhǎng)神經(jīng)和乳內(nèi)動(dòng)脈，并用撐開器墊紗布撐開切口。以濕紗布將右肺壓至后外側(cè)，減輕手術(shù)中對(duì)肺部的機(jī)械性損傷。充分顯露心包和隔神經(jīng)，沿膈神經(jīng)前2 cm 縱行切開心包，上至主動(dòng)脈心包返折處，下至下腔靜脈與心包折返處，心包兩側(cè)于紗布縫合，充分暴露心臟，避免張力過大而損傷膈神經(jīng)，并開始術(shù)野內(nèi)持續(xù)灌注二氧化碳。肝素化后插入主動(dòng)脈及上下腔靜脈，建立體外循環(huán)。接左心持續(xù)吸引，阻斷上下腔靜脈，下切開右房，探查處理心臟畸形。單純房間隔缺損可在心臟跳動(dòng)下完成，暴露較好的室間隔缺損同樣可在心臟不停跳下完成。在完成房間隔缺損或室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)時(shí)，留最后一針打結(jié)時(shí)鼓肺排氣。因術(shù)中灌注二氧化碳，術(shù)后徹底排氣，防止氣栓。術(shù)畢充分膨肺，防止肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。常規(guī)留置胸腔閉式引流，及時(shí)轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)。

1.4 術(shù)后處置及觀察內(nèi)容 患兒轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)后，監(jiān)測(cè)血壓及中心靜脈壓，可適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物，維持心率在100～160次/min；血壓維持在(65～100/45～70)mmHg；中心靜脈壓(6～12)mmHg。并維持水電解質(zhì)酸堿的平衡。體外循環(huán)后患兒體溫過低或過高，均對(duì)循環(huán)、呼吸及代謝有不良影響，因此注意患兒體溫的變化，及時(shí)給予處理。當(dāng)患兒意識(shí)清醒后，肌張力恢復(fù)正常，循環(huán)穩(wěn)定，自主呼吸好，停機(jī)后30 min血?dú)夥治稣＃浞治岛?，停止呼吸機(jī)的輔助呼吸，拔除氣管插管，待血壓心率穩(wěn)定，一般情況尚可，即可轉(zhuǎn)回普通病房。

2 結(jié) 果

32例患兒術(shù)后2～5 h均拔除氣管插管，術(shù)后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)入普通病房，48 h內(nèi)拔除胸腔閉式引流，并下床活動(dòng)。常規(guī)給予強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療，術(shù)后5 d復(fù)查胸部X線、心臟彩超，無發(fā)生肺不張及殘余漏者，無死亡，約7 d出院。出院后1月，對(duì)患兒進(jìn)行電話隨訪，有5例患兒出院后出現(xiàn)上呼吸道感染，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療后好轉(zhuǎn)； 2例患兒家屬述其傷口紅腫，約半月好轉(zhuǎn)，其余患兒均未述明顯異常。

3 討 論

傳統(tǒng)先天性心臟手術(shù)為胸部正中切口，此切口能較好的暴露心臟及其周圍血管，術(shù)野清晰，基于這些優(yōu)點(diǎn)因而適用于絕大多數(shù)心臟外科手術(shù)。由于胸廓骨性支架損壞，術(shù)后可出現(xiàn)雞胸，影響女性乳腺發(fā)育，而且創(chuàng)面較大，出血較多，增加二次開胸的風(fēng)險(xiǎn)；并且手術(shù)瘢痕明顯，對(duì)患兒造成一定的心理壓力。

隨著人們生活水平及心臟手術(shù)安全性的提高，減少手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛及手術(shù)對(duì)美觀的影響，已日益受到重視。探索一種適用的手術(shù)方式被提上日程，微創(chuàng)手術(shù)成為首選。微創(chuàng)心臟外科(minimally invasive cardiac surgery，MICS)是20世紀(jì)后期提出來的臨床新概念，是在不影響患者治療目的及療效的前提下，以減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷為原則的手術(shù)技巧和方法，是一種全新的手術(shù)模式[4]。對(duì)于幼兒，避免手術(shù)對(duì)其生長(zhǎng)造成的影響也是重中之重。一方面，腋下切口進(jìn)行肺部手術(shù)及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)早已應(yīng)用于臨床。另外國(guó)內(nèi)外已經(jīng)實(shí)施了較多的經(jīng)右前外切口行再次二尖瓣置換，或其他心內(nèi)手術(shù)及經(jīng)胸部小切口或胸腔鏡進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植和二尖瓣手術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)。右前外切口雖較正中切口隱蔽，美容效果好，但對(duì)乳房發(fā)育有一定的不良影響，而胸腔鏡下心臟手術(shù)則需特殊的手術(shù)及體外循環(huán)設(shè)備，醫(yī)療費(fèi)用高。采用右胸側(cè)切口對(duì)小兒行單純房間隔缺損、單純室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，體外循環(huán)時(shí)間、ICU停留時(shí)間、住院費(fèi)用等方面與傳統(tǒng)前正中切口相比，差別無顯著性意義[5]。

小兒與成人相比，具有胸壁薄、胸腔相對(duì)較小、肋骨彈性好的特點(diǎn)，所以側(cè)切口也可以呈現(xiàn)良好術(shù)野，較安全地完成一些常見先天性心臟畸形的矯治手術(shù)[6]；并且右胸側(cè)切口保證了胸廓的完整性，不會(huì)造成胸廓畸形，體內(nèi)無鋼絲殘留，不易損傷乳內(nèi)動(dòng)脈，切口位于右側(cè)胸部，位置相對(duì)隱蔽、美觀，效果好，但對(duì)其適應(yīng)范圍有嚴(yán)格的要求。因其切口較小，主動(dòng)脈位置較深，不易插管，因此升主動(dòng)脈插管為手術(shù)的主要步驟?？蓪蓚?cè)胸膜懸吊，使其位置變淺，更易于暴露，必要時(shí)以長(zhǎng)彎鉗牽拉主動(dòng)脈根部，以利于插管，不僅可以增加主動(dòng)脈的顯露，還可控制主動(dòng)脈根部的跳動(dòng)，但過分牽拉也可造成外膜撕脫，應(yīng)予注意。

右胸側(cè)小切口窄而深，與正中切口相比對(duì)心臟暴露較差，尤其是對(duì)心臟左側(cè)如右心室流出道和肺動(dòng)脈以及主動(dòng)脈根部顯露差，操作難度較大?；谏鲜鲈颍撉锌诘闹饕m應(yīng)證是簡(jiǎn)單先天性心臟?。悍块g隔缺損、膜周部室間隔缺損。國(guó)內(nèi)已有經(jīng)右胸側(cè)切口行肺動(dòng)脈狹窄矯治、右室流出道疏通及法洛氏四聯(lián)癥的治療[7]，但對(duì)于合并肺動(dòng)脈瓣狹窄、右室流出道狹窄、干下型室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患者慎用。對(duì)術(shù)前診斷不明確、復(fù)雜心臟畸形矯治術(shù)及右側(cè)胸膜腔廣泛粘連者不宜采用[8]。對(duì)于15歲以上的患者，或者小于3月的患者，胸廓固定，心臟位置更深，手術(shù)操作難度較大，也應(yīng)慎用?；颊咝g(shù)前心功能應(yīng)在Ⅲ級(jí)以上，心胸比不易過大。右側(cè)胸腔手術(shù)史慎用，右側(cè)胸腔粘連嚴(yán)重者禁用。

高峰等報(bào)道[9]，對(duì)成人房間隔缺損者行右胸前外側(cè)切口，其上腔靜脈插管由麻醉師完成，由右頸靜脈插入上腔靜脈，并作腹股溝切口，分離股動(dòng)脈股靜脈，行股動(dòng)脈插管，并經(jīng)股靜脈插管進(jìn)入下腔靜脈。上下腔插管均需要術(shù)中經(jīng)食道超聲引導(dǎo)，且使用的是特殊上下腔插管。因此在特殊器械的幫助下，不失為一種針對(duì)成人的心臟病的手術(shù)方式。術(shù)后并發(fā)癥多為軟組織損傷、皮膚感覺異常，以及胸部、乳房發(fā)育不對(duì)稱。但因其切口隱蔽，美觀效果好，為患者接受。在小兒行右胸側(cè)切口術(shù)，較少出現(xiàn)上述并發(fā)癥，可能由于成人胸廓較為固定及手術(shù)入路的改變，為暴露術(shù)野而牽拉造成。右胸側(cè)切口與前外側(cè)切口比較，切口小且隱蔽，遠(yuǎn)離乳腺組織，美觀，且不影響小兒發(fā)育(此對(duì)女性患兒尤為重要)，平時(shí)患兒右上臂內(nèi)收位時(shí)不顯露瘢痕[10]。并且右側(cè)胸腔內(nèi)可常規(guī)建立體外循環(huán)，不需要特殊器械、特殊的上下腔靜脈及主動(dòng)脈插管及胸腔鏡的輔助。

右胸側(cè)切口與前正中手術(shù)切口相比，優(yōu)點(diǎn)在于：右胸側(cè)切口隱蔽，切口長(zhǎng)度比胸部前正中切口短，術(shù)后美觀，減少患者心理負(fù)擔(dān)；由于切口經(jīng)第4肋間進(jìn)入，對(duì)組織破壞輕，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)野出血少；由于從第4肋間入胸，保證了胸廓的連續(xù)性，避免了鋸開胸骨，防止了術(shù)后胸骨不愈合、胸骨感染以及術(shù)后雞胸的發(fā)生；術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)手術(shù)輕，引流液相對(duì)較少，患者可早期下床活動(dòng)。但是對(duì)于體型較瘦的患者，有可能影響右側(cè)胸腺發(fā)育，出現(xiàn)右側(cè)胸廓稍塌陷的并發(fā)癥。避免出現(xiàn)右肺不張及肺損傷的并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格注意保護(hù)肺組織，術(shù)后充分膨肺。針對(duì)避免術(shù)后出現(xiàn)膈神經(jīng)的損傷，在手術(shù)中需加以注意。在切開心包時(shí)，避免損傷膈神經(jīng)。切開心包時(shí)偏向左側(cè)，并越過上腔靜脈，這樣通常可以更好地顯露主動(dòng)脈，并避免損傷膈神經(jīng)。術(shù)中注意避免對(duì)心包過度牽拉，防止術(shù)后出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。

微創(chuàng)右胸側(cè)切口行小兒先天性心臟病治療，因有嚴(yán)格的適應(yīng)證要求，適用范圍較傳統(tǒng)手術(shù)小，基于上述優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于簡(jiǎn)單的先天性心臟病房間隔缺損、室間隔缺損，有相對(duì)較好的實(shí)用性。

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Clinicalstudyonrightchestsmallmarginsurgicaltreatmentforcongenitalheartdiseaseinchildren

LIWei,ZENGChao,LUOCheng,FENGXu,LEIBinfeng,ZHENGBaoshi

(DepartmentofCardiothoracicSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

ObjectiveTo investigate the indication of right chest small margin surgical treatment for congenital heart disease in children and its relative advantages to the traditional middle thoracotomy.MethodsThirty-two cases of children congenital heart disease underwent right chest small margin surgical treatment .The incision was located at right axillary midline, with a diameter of about 8-12 cm ,and through the third or the fourth intercostal space. Twenty-one patients underwent the atrial septal defect repair, and the other 11 underwent the ventricular septal defect repair.ResultsAll the patients successfully underwent the right axillary incision for open heart surgery, and were discharged smoothly, without any postoperative residual leakage.ConclusionRight chest small margin surgical treatment for congenital heart disease is suitable for congenital heart disease with definite diagnosis. Compared to the traditional median thoracotomy incision, the right chest incision is more hidden and smaller, and it remains the continuity of the sternum, with less bleeding, less postoperative pain, but faster rehabilitation.

Minimally invasive surgery; Congenital heart disease; Right chest incision; Atrial septal defect; Ventricular septal defect

廣西自然科學(xué)基金(合同號(hào)：2012jjAA40075)

黎偉(1985～)，男，研究生，研究方向：心胸外科。

R 654.2

A

1673-6575(2014)01-0022-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.07

2013-11-14

2014-01-16)

*通訊作者