劉曉輝 張正雄 周成杰 彭紹聰 楊 志 李春璐

(云南省臨滄市第二人民醫(yī)院普外科，臨滄市 677000)

6 036例腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床分析

劉曉輝 張正雄 周成杰 彭紹聰 楊 志 李春璐

(云南省臨滄市第二人民醫(yī)院普外科，臨滄市 677000)

目的分析總結(jié)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)和效果。方法回顧分析6 036例患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果5 987例成功實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間15～120 min，平均42 min。中轉(zhuǎn)開腹49例，膽管損傷6例，腹腔出血3例，膽漏5例，臍疝1例，膽總管殘余結(jié)石6例。結(jié)論合理選擇適應(yīng)證、熟悉常見的解剖及變異、安全有效的解剖方法及技巧是成功開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)的有效保障，及時(shí)、正確的處理并發(fā)癥能最大限度降低其所導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)作為膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、切口美觀、住院時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，目前已在基層醫(yī)院廣泛開展。我院自2002年12月至2012年12月十年間共行LC 6 036例，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者6 036例，男1 643例，女4 393例，年齡13～90歲，平均51.5歲。其中慢性結(jié)石性膽囊炎4 149例，急性結(jié)石性膽囊炎及慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作393例，膽囊結(jié)石合并慢性萎縮性膽囊炎101例，膽囊息肉樣病變1 393例。慢性結(jié)石性膽囊炎及膽囊結(jié)石合并慢性萎縮性膽囊炎均有反復(fù)發(fā)作的右上腹痛癥狀。急性結(jié)石性膽囊炎及慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作均有不同程度的右上腹痛、惡心、嘔吐、低熱等臨床表現(xiàn)。膽囊息肉樣病變多為B超檢查發(fā)現(xiàn)。術(shù)前依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、B超、CT作出診斷，對(duì)B超示膽總管擴(kuò)張、一過性黃疸者，行MRCP檢查排除外膽總管結(jié)石。其中合并各期高血壓321例，糖尿病265例，肺氣腫、肺心病32例，心律失常22例，肝硬化16例，慢性腎功能不全5例。有上腹部手術(shù)史者26例，手術(shù)方式為胃大部切除術(shù)、胃穿孔修補(bǔ)術(shù)及保膽取石術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)器械選用全套德國狼牌腹腔鏡系統(tǒng)。 首先進(jìn)行全麻，前1 500例多采用經(jīng)典“四孔法”，后期隨著操作技術(shù)的熟練，多采用“三孔法”，遇三孔操作不便時(shí)，增加一孔操作。病人取頭高腳低左傾位，術(shù)者及助手站在病人左側(cè)，自臍窩下其縱形皺折部縱切皮膚1.0 cm，使用10 mm光面套管穿刺錐直接穿刺建立氣腹，氣腹壓力維持在12～15 mmHg左右，于劍突下、右鎖骨中線肋緣下置入10 mm、5 mm trocar作為主副操作孔；“四孔法”則于右側(cè)腋中線稍前方肋緣下增加一個(gè)5 mm trocar作為輔助操作孔。膽囊管的解剖采用膽囊管逆行分離法[2，3]，我們則強(qiáng)調(diào)聯(lián)合解剖膽囊前后三角的膽囊管逆行分離法。進(jìn)鏡后先觀察膽囊周圍炎癥粘連情況，初步判斷膽囊管、膽總管位置。先用電鉤解離膽囊周圍粘連，盡可能顯露小網(wǎng)膜孔，術(shù)者左手持抓鉗夾持Hartmann囊，并向外上方牽拉展開Calot三角，右手持電鉤在膽囊壺腹與膽囊管交界處沿膽囊管橫行切開膽囊前三角部腹膜，并向下推開，將Hartmann囊向內(nèi)上方牽拉，切開膽囊后三角腹膜，擴(kuò)展游離膽囊管，使電鉤能順利通過膽囊管后方。膽囊管和膽囊動(dòng)脈各用可吸收夾或鎖扣夾夾閉，電鉤游離切下膽囊，膽囊床組織致密、層次不清時(shí)行膽囊大部切除術(shù)，臍部孔中取出標(biāo)本。視術(shù)中情況決定是否放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄手術(shù)時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、解剖變異、膽管損傷、出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

全組成功完成LC 5 987例，手術(shù)時(shí)間15～120 min，平均42 min。中轉(zhuǎn)開腹49例，膽管損傷6例，腹腔出血3例，膽漏5例，臍疝1例。本組病例中，先天性膽囊缺如1例，左肝外葉膽囊1例，雙膽囊管變異1例，全內(nèi)臟反位膽囊2例。中轉(zhuǎn)開腹原因?yàn)椋耗懩胰侵旅苷尺B、術(shù)中出血、膽管損傷、膽囊內(nèi)瘺、解剖變異。膽管損傷6例中，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管橫斷，中轉(zhuǎn)開腹行膽腸Roux-en-Y吻合；1例副肝管損傷術(shù)后2周開腹探查予縫扎放置T管治愈；1例肝總管側(cè)壁電灼傷穿孔膽瘺患者經(jīng)2個(gè)月的通暢引流后，開腹行修補(bǔ)T管支撐治愈；1例電灼傷致膽管壁缺損3/4及2例高位膽管夾閉傷均于術(shù)后2～4周開腹行肝門空腸圍套式吻合。1例膽管損傷患者經(jīng)兩次手術(shù)后，終因膽道狹窄、膽汁性肝硬化、肝功能衰竭于術(shù)后18個(gè)月死亡。出血3例，其中1例為術(shù)中肝右動(dòng)脈損傷變異，經(jīng)緊急中轉(zhuǎn)開腹結(jié)扎肝固有動(dòng)脈止血；1例為膽囊萎縮、粘連致密且合并肝硬化致膽囊床滲血不止，經(jīng)開腹止血及輸注懸浮紅細(xì)胞、血小板、血漿治愈；1例為肝中靜脈分支損傷出血，鏡下縫扎止血成功。膽漏中3例為膽管損傷病例，2例為迷走膽管損傷，經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺置管引流治愈。臍疝1例，疝環(huán) 2 cm，患者拒絕手術(shù)。先天性膽囊缺如及雙膽囊管變異患者，經(jīng)中轉(zhuǎn)開腹確認(rèn)處理，無膽管損傷。左肝外葉膽囊及全內(nèi)臟反位膽囊患者，成功行LC。6例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，5例行EST取石，1例行開腹膽總管切開取石。

3 討 論

3.1 LC的適應(yīng)證 LC適應(yīng)證的選擇除要遵循基本的外科手術(shù)適應(yīng)證原則外，其在不同醫(yī)院、不同醫(yī)生之間會(huì)有不同的選擇。開展手術(shù)初期，適應(yīng)證宜從嚴(yán)掌握，以盡量降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，積累一定經(jīng)驗(yàn)后，再逐漸放寬適應(yīng)證。初期適應(yīng)證為：①慢性結(jié)石性膽囊炎；②膽囊息肉樣病，不懷疑癌變。具有一定程度手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后適應(yīng)證為：①急性結(jié)石性膽囊炎及慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作，急性炎癥期不宜超過3 d；②膽囊結(jié)石合并慢性萎縮性膽囊炎；③術(shù)前明確診斷膽囊解剖位置變異；④合并有上腹部手術(shù)史、肝硬化凝血功能障礙者慎重選擇[4]。

3.2 LC的技術(shù)難點(diǎn) LC的技術(shù)難點(diǎn)多見于以下情況：①膽囊急性炎癥、頸部結(jié)石嵌頓致膽囊管較短者；②長期膽囊炎癥形成膽內(nèi)瘺或Mirizzi綜合征；③膽囊萎縮，三角區(qū)形成致密胼胝樣?。虎苡猩细共渴中g(shù)史致膽囊周圍及其三角區(qū)嚴(yán)重粘連者；⑤解剖變異包括肝外膽管及膽囊管的變異、圍膽囊三角周圍血管的變異、膽囊位置的變異甚或缺如。

3.3 LC的技術(shù)要點(diǎn) 通過LC特點(diǎn)及難點(diǎn)的分析，在臨床實(shí)踐操作中，我們總結(jié)出一套行之有效的腹腔鏡膽囊切除術(shù)技術(shù)操作要點(diǎn)[2，3]：① 在遠(yuǎn)離膽總管的膽囊壺腹部開始解剖，可大大降低腹腔鏡下帶電操作損傷膽總管的幾率。②聯(lián)合解剖膽囊前后三角，掏空膽囊管，進(jìn)一步明確有無解剖變異。③完全電鉤操作，解剖精細(xì)、準(zhǔn)確，結(jié)構(gòu)清楚。電鉤鉤尖較細(xì)，可鉤起薄層組織進(jìn)行精細(xì)解離，鉤背部可上下推開漿膜協(xié)助顯露膽囊管及壺部，鉤體還可似直角鉗般地穿過膽囊管和膽囊血管上提并上下擴(kuò)展，使組織更容易辨認(rèn)，解剖更清楚，降低了副損傷。

3.4 LC中常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理

3.4.1 膽管損傷 膽管損傷特別是膽管橫斷傷是LC中最嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]，處理非常棘手。有的患者雖經(jīng)多次手術(shù)，效果仍不理想，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。通過本組病例，我們體會(huì)有如下預(yù)防措施：①術(shù)者思想上重視，時(shí)刻謹(jǐn)記膽囊疾病是一個(gè)“危險(xiǎn)的疾病、危險(xiǎn)的解剖、危險(xiǎn)的手術(shù)”，特別是腔鏡手術(shù)有一個(gè)二維圖像的適應(yīng)過程，初期宜在有腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下開展手術(shù)。② 科學(xué)、安全的解剖膽囊管[2，3]。我們總結(jié)的膽囊管逆行分離法強(qiáng)調(diào)膽囊前后三角的正確解剖，能有效明確膽囊管、分清變異管道從而防止膽管損傷。③熟悉膽道的正常解剖及變異。手術(shù)時(shí)應(yīng)做到“心里有解剖，手中有分寸”，“不明確的組織，不凝、不斷”。 ④注意避免熱電效應(yīng)對(duì)膽管的損傷[6]。對(duì)膽囊三角區(qū)的分離特別是靠近膽總管時(shí)，多使用“冷分離”，盡量避免使用“熱分離”。⑤合理選擇手術(shù)指征、適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。正確的病例選擇，是手術(shù)成功的關(guān)鍵，遇有解剖變異，膽囊三角致密粘連，術(shù)中無法確認(rèn)膽囊壺腹形態(tài)、膽囊管位置、膽囊管與肝外膽管的關(guān)系及大出血時(shí)，應(yīng)選擇中轉(zhuǎn)開腹。

對(duì)于膽管損傷，應(yīng)有計(jì)劃、有步驟地采取合理治療程序，根據(jù)膽道損傷的時(shí)間、類型、膽道周圍的病理情況及術(shù)者的技術(shù)水平采取不同的處理方法，多為副肝管結(jié)扎、膽管壁修補(bǔ)+T管支撐引流、膽管直接對(duì)端吻合、膽/肝腸吻合[7]。戴顯偉等[8]認(rèn)為，術(shù)后早期的膽管損傷可及早行肝門空腸圍套式吻合。本組6例膽管損傷，1例行副肝管結(jié)扎，1例行膽管壁修補(bǔ)+T管支撐引流，1例行膽腸吻合，3例行肝門空腸圍套式吻合。5例恢復(fù)良好，1例肝門空腸圍套式吻合患者經(jīng)兩次手術(shù)后，終因膽道狹窄、膽汁性肝硬化、肝功能衰竭死亡。

3.4.2 出血 出血是LC嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其常見的原因?yàn)椋孩倌懩覄?dòng)脈出血，膽囊呈急性炎癥，膽囊三角區(qū)解剖困難，如術(shù)者操作不慎時(shí)易發(fā)生[9]。②術(shù)前合并肝硬化凝血功能障礙，術(shù)中損傷肝實(shí)質(zhì)。由于術(shù)前對(duì)肝硬化凝血功能障礙重視不夠，術(shù)中又遇膽囊嚴(yán)重粘連，膽囊床的間隙致密而分辨不清，膽囊床剝離過深，損傷肝實(shí)質(zhì)出血。③肝中靜脈分支損傷出血。部分病人在膽囊床的表淺部位有肝中靜脈的分支，其出現(xiàn)率為12.5%～26.4%[10]。術(shù)中若剝離膽囊床過深，可傷及此分支導(dǎo)致大出血。防治措施有：①合理選擇適應(yīng)證，并對(duì)三角區(qū)的變異走行血管有充分認(rèn)識(shí)。對(duì)急性炎癥發(fā)作超過72 h者，應(yīng)先行抗感染治療3個(gè)月后再予手術(shù)。若術(shù)中遇到?jīng)坝看蟪鲅?，懷疑較粗變異走行動(dòng)脈損傷時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，先行控制肝十二指腸韌帶，清理積血，探查出血點(diǎn)，避免盲目鉗夾止血，以免損傷肝外膽道。②對(duì)合并肝硬化凝血功能障礙者，LC應(yīng)慎重選擇，肝功能分級(jí)Child A級(jí)者可試行LC，術(shù)前應(yīng)糾正凝血功能障礙。術(shù)中剝離膽囊勿深過膽囊板，避免損傷肝實(shí)質(zhì)，可行膽囊大部分切除術(shù)，“寧傷膽，勿傷肝”。若損傷肝實(shí)質(zhì)，膽囊床大面積滲血，鏡下止血及進(jìn)一步解剖困難者，應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹止血并噴涂醫(yī)用生物蛋白膠，同時(shí)靜脈輸注止血藥和新鮮冰凍血漿、血小板，有條件者可輸入凝血因子。③重視肝中靜脈分支損傷的可能性。術(shù)中應(yīng)緊貼膽囊壁分離膽囊床，若損傷該靜脈，切忌電凝止血，以免裂口擴(kuò)大，出血難以控制。如出血量不大、術(shù)者鏡下縫合技術(shù)熟練，可行鏡下縫扎止血，否則當(dāng)予中轉(zhuǎn)開腹，必要時(shí)行肝部分切除術(shù)止血。

綜上所述，LC作為膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式和最基本的腹腔鏡手術(shù)之一，必須時(shí)刻加以重視。合理選擇適應(yīng)證、熟悉常見的解剖及變異、安全有效的解剖方法及技巧是成功開展LC的有效保障，及時(shí)、正確的處理并發(fā)癥能最大限度降低其所導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。

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Clinicalanalysisof6 036casesoflaparoscopiccholecystectomy

LIUXiaohui,ZHANGZhengxiong,ZHOUChengjie,PENGShaocong,YANGZhi,LIChunlu.

(DepartmentofGeneralSurgery,theSecondPeople′sHospitalofLincangCity,Lincang677000,Yunnan,P.R.China)

ObjectiveTo analyze and summarize the experience and efficacy of laparoscopic cholecystectomy(LC) .MethodsThe clinical data of 6036 patients underwent LC were retrospectively analyzed.ResultsLC was successfully completed in 5987 cases, with the operating time ranging from 15 to 120 minutes(mean,42 min). Conversion to open surgery was required in 49 cases. Complications included 6 cases of bile duct injury, 3 cases of intraabdominal hemorrhage, 5 cases of biliary leakage, 1 case of umbilical hernia, and 6 cases of residual calculi in the common bile duct.ConclusionsAppropriate choice of indication, familiality to the common anatomy and variants, and safe and effective anatomic method and technique were effective assurances for successful LC. Timely and accurate treatment of complications can attenuate serious consequence to the greatest extent.

Laparoscopy; Cholecystectomy; Complication

劉曉輝(1971～)，男，本科，主任醫(yī)師，研究方向：普通外科及腹腔鏡外科。

R 657.4

A

1673-6575(2014)01-0046-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.15

2013-11-14

2014-01-05)