韋 莉 劉 航 秦志強(qiáng) 李名敏

(1 廣西金秀縣人民醫(yī)院內(nèi)科，金秀縣 545700；2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南寧市 530021；3 廣西防城區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，防城港市 533000)

CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)肺周圍型病變的診斷價(jià)值與安全性▲

韋 莉1劉 航2*秦志強(qiáng)2李名敏3

(1 廣西金秀縣人民醫(yī)院內(nèi)科，金秀縣 545700；2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，南寧市 530021；3 廣西防城區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，防城港市 533000)

目的評(píng)估CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對(duì)肺周圍型病變的診斷價(jià)值與安全性。方法肺周圍型病變的177例住院患者，胸部CT檢查均發(fā)現(xiàn)肺周圍型病變，氣管鏡檢查均大致正常。所有患者均行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，采用組織細(xì)胞學(xué)方法檢測(cè)，必要時(shí)聯(lián)合免疫組織化學(xué)檢測(cè)以進(jìn)一步完善診斷。結(jié)果177例肺周圍性腫塊均穿刺成功，其中168例取得了明確的病理診斷結(jié)果：肺癌109例，肺結(jié)核21例，慢性炎癥37例，韋格納肉芽腫1例。氣胸發(fā)生率為8.5%，咯血發(fā)生率為6.8%，經(jīng)治療后并發(fā)癥好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定。結(jié)論CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢對(duì)肺周圍病變定性診斷的準(zhǔn)確性較高、安全可靠。

活組織檢查；經(jīng)皮穿刺；CT掃描；肺周圍型病變

肺周圍型病變?yōu)榘l(fā)生于段支氣管開口以下的肺部病灶，?？筛鶕?jù)肺部CT獲得診斷，其良惡性的判斷依靠臨床表現(xiàn)、肺部影像及實(shí)驗(yàn)室檢查等方法有時(shí)很難確定，常規(guī)氣管鏡檢查的視野僅限于4～5級(jí)支氣管腔內(nèi)，氣管鏡直視下難以發(fā)現(xiàn)周圍型病變，經(jīng)纖維支氣管鏡活檢、刷檢以及灌洗或痰檢陽性率均甚低[1]?，F(xiàn)將在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科進(jìn)修學(xué)習(xí)期間收治的177例肺周圍病變患者的檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺檢查對(duì)肺周圍型病變的診斷價(jià)值和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2月1日至2013年2月1日在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院且診斷為肺周圍型病變的患者177例，其中男114例，女63例，年齡17～86歲，平均年齡55.6歲。均無惡性高血壓、心絞痛、急性心梗、腦卒中急性期等疾患。經(jīng)胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺周圍型病變，常規(guī)支氣管鏡檢查未能顯示病灶，影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查等方法均難確定病灶的性質(zhì)，病變直徑在0.8～11 cm，類圓形或不規(guī)則形?；?yàn)血小板、凝血功能及做心電圖檢查均正常。

1.2 儀器 西門子64排螺旋CT機(jī)，庫(kù)利艾特國(guó)際貿(mào)易公司16號(hào)或18號(hào)一次性彈簧活檢針。

1.3 操作方法 操作前研究患者的胸部CT圖像，記錄病灶的直徑、位置。于無菌術(shù)下進(jìn)行，依胸部CT片提示病灶位置?；颊吲P于CT檢查床上，以便穿刺操作。在患側(cè)胸壁接近病灶部位放置金屬條作定位參考，2 mm層厚CT掃描選擇穿刺點(diǎn)并標(biāo)志(避開肋骨或肩胛骨)，測(cè)量穿刺點(diǎn)至病灶中央的距離，定好穿刺深度并確定進(jìn)針方向。穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪洞巾，用2%利多卡因5 mL作局部浸潤(rùn)麻醉。按病灶大小確定活檢針取材段(有1 cm和2 cm可調(diào))的長(zhǎng)度，拉動(dòng)活檢針彈簧柄到合適位置，持16號(hào)或18號(hào)活檢針套管針經(jīng)穿刺點(diǎn)按上述確定的進(jìn)針方向及深度刺向病灶，再次CT掃描確認(rèn)穿刺針尖在目標(biāo)位，拔出套管針針芯，置入組織活檢針，將扁槽形的活檢針芯按擬定的取材長(zhǎng)度向前推進(jìn)，用手把握好活檢針柄并固定，扣動(dòng)彈簧柄，活檢針套管快速前進(jìn)，切割組織于針芯的扁槽內(nèi)，拔出活檢針，向后拉動(dòng)彈簧柄，露出針芯的扁槽內(nèi)呈條狀的取材組織，用針頭將所取組織取下，將肺組織涂玻片3塊后，玻片放入95%甲醇固定，肺組織放入裝有福爾馬林固定液的小玻璃瓶中送病理檢查。若一次穿刺取材滿意即可結(jié)束活檢術(shù)，否則也可酌情重復(fù)2～3次，若病變緊貼胸內(nèi)壁，切病灶直徑大于3 cm時(shí)，可稍微改變進(jìn)針方向，與前次進(jìn)針方向偏1～2度，可取到病灶不同部位的組織。穿刺結(jié)束后拔出活檢針，消毒穿刺點(diǎn)，覆蓋無菌紗布，膠布固定。術(shù)畢再次CT胸部掃描，了解有無氣胸、液胸等并發(fā)癥。隨后送患者回病房，觀察有無咳嗽、咯血、氣促、胸悶、胸痛等癥狀，監(jiān)測(cè)血壓、心率。當(dāng)患者有上述癥狀時(shí)，立即進(jìn)行體查以及復(fù)查胸部X光，有相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，依據(jù)具體情況相應(yīng)處理。

2 結(jié) 果

2.1 穿刺結(jié)果 177例患者進(jìn)行CT定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢，共穿刺403次，平均每位患者穿刺2.28次，穿刺成功率為100%。

2.2 診斷結(jié)果 177例最終診斷肺癌109例(腺癌82例、鱗癌17例、小細(xì)胞癌8例、肺泡細(xì)胞癌2例)，肺結(jié)核21例，慢性炎癥37例，韋格納肉芽腫1例，9例未能作出明確診斷。

2.3 并發(fā)癥 患者大多數(shù)能耐受操作，術(shù)后15例發(fā)生氣胸(8.5%)，其中肺組織壓縮大于30%者2例；發(fā)生肺出血31例(17.5%)，其中19例為CT掃描提示穿刺道周圍少量出血并未出現(xiàn)咯血癥狀，12例(6.8%)出現(xiàn)少量咯血，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討 論

肺周圍性病變，尤其是早期，患者癥狀較少，不易確定病變的性質(zhì)以及類型，對(duì)肺周圍型病變應(yīng)考慮到惡性幾率、病灶的影像學(xué)特征、處理措施風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)師治療措施的偏好等。目前對(duì)肺周圍型病變常采用影像學(xué)檢查及隨訪觀察病灶的動(dòng)態(tài)變化，通過氣管鏡盲檢，在B超或CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢及胸腔鏡或傳統(tǒng)開胸肺活檢獲得診斷。單一影像學(xué)檢查無法確診，易造成延誤診治；經(jīng)氣管鏡檢如病灶未侵犯內(nèi)徑足夠大的支氣管時(shí)氣管鏡亦無法到達(dá)，盲檢陽性率低。經(jīng)體表超聲引導(dǎo)肺穿刺僅限于緊貼胸壁的較大病灶，創(chuàng)傷性較大的胸腔鏡或傳統(tǒng)開胸肺活檢患者常難以接受，臨床上可選用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢。本組資料顯示177例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢均獲得成功，其中168例獲得明確的病理診斷結(jié)果，診斷準(zhǔn)確率94.9%，與文獻(xiàn)報(bào)道74%～99%[2，3]相近，說明該穿刺活檢具有可行性。 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷陽性率高，其原因在于CT掃描可以清晰地顯示肺內(nèi)病變的大小、外形、位置和密度、病變與周圍組織的空間關(guān)系，準(zhǔn)確確定穿刺點(diǎn)，并可以測(cè)定穿刺深度和進(jìn)針方向指導(dǎo)操作[4，5]。穿刺后再次掃描見穿刺針位于病灶內(nèi)方取活檢，保證了取到合格標(biāo)本。對(duì)于直徑較大的病灶，在CT上更容易被定位，較易獲得病變部位標(biāo)本，病變活檢成功率更高。臨床中較小(直徑小于1 cm)的周圍型病變難診斷。為提高穿刺的成功率，作者的體會(huì)是在患者進(jìn)行CT掃描及穿刺過程中，保持舒適、固定的體位尤為重要，在選擇穿刺點(diǎn)及準(zhǔn)確穿刺路徑時(shí)CT掃描應(yīng)采取2～5 mm的薄層掃描技術(shù)以確定最佳的穿刺層面，同時(shí)應(yīng)避開肋骨或肩胛骨。由于醫(yī)生肉眼對(duì)角度的估計(jì)存在差異，穿刺針應(yīng)與穿刺病灶中心盡可能呈豎直方向，但實(shí)際操作中有的部位容易做到，有的部位則難度較大，需酌情考慮。

本組9例未能獲得明確的病理結(jié)果，分析其可能的原因有：①取材不足，病灶太小，未能取得足夠的病變肺組織以滿足病理檢查的需要，同時(shí)小病灶穿刺時(shí)往往容易將偏離的針尖誤認(rèn)為在病灶內(nèi)；②穿刺活檢組織為壞死物質(zhì)。故此，活檢前仔細(xì)行病灶薄層掃描以確定針尖在病灶內(nèi)，如位置不理想，應(yīng)將活檢針退至進(jìn)胸部壁層胸膜外再調(diào)整進(jìn)針。如果穿刺取得的肺組織標(biāo)本不滿意應(yīng)進(jìn)行再次定位活檢。穿刺腫物盡量避開壞死組織，對(duì)于病理結(jié)果為壞死、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等非特異性的判斷，應(yīng)根據(jù)不同情況作具體分析，特別是臨床表現(xiàn)和影像學(xué)高度懷疑為惡性腫瘤而穿刺結(jié)果又是陰性時(shí)，應(yīng)行第二次穿刺或建議手術(shù)治療，以免延誤病情。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢同時(shí)也是一項(xiàng)有創(chuàng)操作，除了關(guān)注活檢的診斷陽性率外，還必須關(guān)注其安全性。經(jīng)皮肺穿最常見的并發(fā)癥是氣胸和肺出血，氣胸的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道為6%～43%[6，7]。本組15例發(fā)生氣胸(8.5%)，其中肺組織壓縮大于30%者2例。14例氣胸患者經(jīng)吸氧、靜臥1周后復(fù)查胸片氣體已大部分吸收。1例胸悶明顯，X光胸片示肺受壓50%，予胸腔閉式引流術(shù)后肺復(fù)張。發(fā)生肺出血31例，其中19例為CT掃描提示穿刺道周圍少量出血并未出現(xiàn)咯血癥狀，12例出現(xiàn)少量咯血(6.8%)，量均小于50 mL，經(jīng)應(yīng)用止血藥物后咯血停止，病情穩(wěn)定。臨床工作中，對(duì)于難以承受活檢并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者，如肺功能較差不能耐受、存在大咯血的風(fēng)險(xiǎn)和較重的慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、多發(fā)肺大泡或未控制的支氣管哮喘等，不必冒較大的風(fēng)險(xiǎn)活檢。穿刺時(shí)盡可能在病灶離胸壁距離最近的層面選擇最佳穿刺點(diǎn)，以減少肺出血及氣胸的發(fā)生率。

總之，CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢可以避免開胸手術(shù)，并能得到病理診斷，為患者的治療贏得時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高療效及改善預(yù)后和患者生活質(zhì)量[8]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)作為一項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)技術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)確定位和操作熟練是保證活檢安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我們認(rèn)為該技術(shù)對(duì)肺周圍型病變?cè)\斷準(zhǔn)確率較高，并發(fā)癥發(fā)生率在允許范圍之內(nèi)，操作簡(jiǎn)便，值得臨床推廣。

[1] 趙秋良,陳竟開,夏 陽,等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢的臨床應(yīng)用[J].臨床肺科雜志,2008,13(10):1276-1276.

[2] Larscheid RC,Thorpe PE,Scott WJ,et al.Percutaneous transthoracic needle aspiration biopsy:a comprehensive review of its current role in the diagnosis and treatment of lung[J].Chest,1998,114(3):704-709.

[3] Laurent F,Latrabe V,Vergier B,et al.CT-guided transthoracic needle biopsy of pulmonary nodules smaller than 20 mm:results with an automated 20-gauge coaxial cutting needle[J].Clin Radio,2000,55(4):281-287.

[4] 蔡柏薔.高級(jí)醫(yī)師案頭叢書呼吸內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:61-75.

[5] 盧 延,張雪哲.CT介入放射學(xué)的近況與展望[J].中華放射雜志,1997,31(6):409-411.

[6] 黃劍鋒,黃昌杰,湛永滋,等.CT導(dǎo)向經(jīng)皮肺穿刺活檢[J].中華肺癌雜志,2002,5(1):58-60.

[7] 李成川,劉士源,張電波,等.CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢[J].中華放射學(xué)雜志,1998,6(32):427-428.

[8] 劉榮偉,劉月均,沈春陽,等.肺周圍性病變CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢的價(jià)值[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,8(34):1006-1007.

DiagnosticvalueandsafetyofCT-guidedpercutaneouspuncturebiopsyindiagnosisofperipheralpulmonarydisease

WEILi1,LIUHang2,QINZhiqiang2,LIMingmin3

(1InternalMedicineDepartment,JinxiuPeople′sHospital,Jinxiu545700;2RespiratoryDepartment,GuangxiZhuangAutonomousRegionPeoples′Hospital,Nanning530021; 3InternalMedicineDepartment,FangchengDistrictPeople′sHospital,Fangchenggang533000,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo evaluate the security and value of CT-guided percutaneous puncture biopsy in the diagnosis of peripheral pulmonary disease.MethodsOne hundred and seventy-seven patients with peripheral pulmonary disease diagnosed by CT scanning, and with a normal result under fibro-bronchoscopy, were enrolled in the study. Patients were performed with CT-guided percutaneous puncture biopsy and cytological analysis, and combined with immunohistochemical analysis if necessary for further diagnosis.ResultsAll 177 patients successfully underwent biopsy, in which 168 cases were pathologically definitive diagnosed: 109 cases were bronchogenic carcinoma, 21 cases were pulmonary tuberculosis, 37 cases were chronic inflammation. After the biopsy, 8.5% of the patients got a pneumothorax, and 6.7% got a hemoptysis, which were improved and stable after treatment.ConclusionCT-guided percutaneous puncture biopsy is high-valued and safe in the diagnosis of peripheral pulmonary disease.

Biopsy; Percutaneous puncture; CT scanning; Peripheral pulmonary disease

廣西區(qū)衛(wèi)生廳科研課題(編號(hào)：桂衛(wèi)z2013 3312)

韋莉(1978～)，女，學(xué)士，主治醫(yī)師，研究方向：呼吸內(nèi)科疾病的診治。

R 445.3

A

1673-6575(2014)01-0040-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.13

2013-12-06

2014-02-10)

*通訊作者