劉 沛 肖少雄 熊 偉

(湖北省武漢市第一醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷骨科，武漢市 430022)

·臨床研究·

后路傷椎置短椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折

劉 沛 肖少雄 熊 偉

(湖北省武漢市第一醫(yī)院脊柱創(chuàng)傷骨科，武漢市 430022)

目的探討后路傷椎置短椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折的可行性及臨床意義。方法選擇施行后路傷椎置短椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折的患者88例，以糾正傷椎的后凸畸形和移位，對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間2個(gè)月～37個(gè)月，術(shù)前術(shù)后Denis腰痛分級(jí)，定期復(fù)查脊柱正側(cè)位X光片，觀察其療效。結(jié)果術(shù)前傷椎椎體壓縮率(55.1±10.2)%，Cobb角(17.0±7.8)。術(shù)后6個(gè)月傷椎椎體壓縮率(15.5±5.9)%，Cobb角(5.5±6.1)；術(shù)后1年傷椎椎體壓縮率(19.3±7.7)%，Cobb角(7.2±5.3)；術(shù)后18個(gè)月傷椎椎體壓縮率(20.5±8.7)%，Cobb角(8.5±5.4)。手術(shù)前后傷椎椎體壓縮率和Cobb角比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論后路傷椎置短椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折，有利于骨折復(fù)位和骨折的愈合，改善固定強(qiáng)度，防止斷釘和脫釘?shù)陌l(fā)生。

胸腰椎；爆裂性骨折；短椎弓根螺釘

椎體的爆裂性骨折最常發(fā)生于胸腰椎交界處，其發(fā)生率可以達(dá)到64%～81%[1～3]。椎體爆裂性骨折是1963年由Holdsworth首先提出的，并在1983年由Denis[4]重新定義。它是指軸向壓力加上不同程度的屈曲或旋轉(zhuǎn)力作用于脊椎，使椎間盤的髓核嵌入椎體，導(dǎo)致椎體內(nèi)壓急驟升高而引起椎體自內(nèi)向外的骨折。胸腰椎爆裂骨折是一種常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷疾病，是由垂直壓縮暴力所致的高能量損傷，常合并脊髓神經(jīng)損傷。胸腰椎爆裂骨折其骨塊對(duì)脊髓的壓迫多數(shù)來自椎管的前方。嚴(yán)重的胸腰椎爆裂骨折其突入椎管內(nèi)的骨塊大，椎體高度丟失多，一般采用手術(shù)治療。我科自2010年3月至2012年3月施行后路傷椎置短椎弓根螺釘技術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折的患者88例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者88例中男53例，女35例，年齡19～55歲，平均28.5歲。致傷原因：交通事故34例，高處墜落40例，跌倒14例。胸椎壓縮性骨折35例，其中TII椎體11例，T12椎體24例。腰椎壓縮性骨折53例，L1椎體31例，L2椎體18例，L3椎體4例，88例全部為單椎體。所有患者有明確的外傷史，臨床表現(xiàn)主要是腰背部疼痛、活動(dòng)或站立困難，18例有神經(jīng)壓迫癥狀，均表現(xiàn)為下肢的疼痛或麻木感，予以手術(shù)中探查，其中8例探查無明顯椎管狹窄者予單側(cè)椎板切除減壓，10例明顯椎管狹窄者予全椎板切除減壓。X線平片和CT顯示為胸腰椎爆裂性骨折，MRI提示均為新鮮骨折。所有患者無脊髓損傷及心肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士應(yīng)在手術(shù)的前一天到病房了解病情后訪視患者，介紹手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備、麻醉方式以及此類手術(shù)的先進(jìn)性、安全性，強(qiáng)調(diào)術(shù)程短、效果好等特點(diǎn)，讓預(yù)后良好的病友來現(xiàn)身說法，消除患者的疑慮，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。手術(shù)醫(yī)生和患者及家屬交流，并放映幻燈或錄像，以便讓患者及家屬了解手術(shù)過程，消除疑慮。

1.2.2 物品準(zhǔn)備 除常規(guī)器械敷料包外，另外備G臂機(jī)、G臂機(jī)專用無菌套、擺體位用具、俯臥墊、記號(hào)筆等。

1.3 手術(shù)方法 全麻后患者均取俯臥位，置于俯臥墊上，腹部懸空。在G臂機(jī)引導(dǎo)下定位病椎， 以克氏針及金屬小貼片標(biāo)記損傷節(jié)段椎體和其上位下位椎的椎弓根體表投影并做標(biāo)記，以減少透視時(shí)間和保證進(jìn)針的安全準(zhǔn)確。以傷椎棘突為中心作背正中切口約8～10 cm。經(jīng)棘突左、右側(cè)入路剝離(無須減壓者可用旁肌間入路)顯露椎板至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突。用開口器經(jīng)左側(cè)椎弓根向上位、傷椎和下位椎體各攻入30 mm；再用開口器經(jīng)右側(cè)椎弓根向上位、傷椎和下位椎體各攻入30 mm，然后分別插入定位器。經(jīng)G形臂影像增強(qiáng)器透視證實(shí)各針位置及方向理想，評(píng)估其深度。拔除定位器，傷椎椎體直接擰入25～30 mm短椎弓根釘螺釘，后分別將上位、下位椎體經(jīng)椎弓根螺釘攻入至45～50 mm，一般女性為45 mm，男性為50 mm。分別擰入相應(yīng)深度螺釘。然后配置內(nèi)固定裝置，進(jìn)行撐開、內(nèi)固定。G形臂影像增強(qiáng)器透視證實(shí)位置理想。18例有神經(jīng)壓迫癥狀，予以手術(shù)中探查，其中8例探查無明顯椎管狹窄者予單側(cè)椎板切除減壓，10例明顯椎管狹窄者予全椎板切除減壓。在椎旁肌深層，將預(yù)彎的縱向固定棒植入，連接上位、傷椎和下位螺釘，安裝螺釘尾端鎖定結(jié)構(gòu)，最后安置橫向連桿，均以自體或同種異體骨在橫突間植骨，放置引流管后逐層關(guān)閉后皮膚縫合。經(jīng)復(fù)蘇平穩(wěn)后安返病房。術(shù)后3～8 d腰圍支具保護(hù)下下地活動(dòng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時(shí)間80～130 min(平均125 min)，術(shù)中累計(jì)X線透視時(shí)間平均 75 s，術(shù)中出血量80～460 mL(平均235 mL)，平均住院10 d，均在術(shù)后3～5 d佩戴腰圍支具下床。18例有神經(jīng)壓迫癥狀患者，術(shù)后下肢的疼痛或麻木感均明顯減輕或消失。術(shù)前傷椎椎體壓縮率(55.1±10.2)%，Cobb角(17.0±7.8)。術(shù)后6個(gè)月傷椎椎體壓縮率(15.5±5.9)%，Cobb角(5.5±6.1)；術(shù)后1年傷椎椎體壓縮率(19.3±7.7)%，Cobb角(7.2±5.3)。術(shù)后18個(gè)月傷椎椎體壓縮率(20.5±8.7)%，Cobb角(8.5±5.4)，術(shù)前與術(shù)后12周、1年、18個(gè)月傷椎椎體壓縮率和Cobb角差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6月、1年、18個(gè)月的傷椎椎體壓縮率、Cobb角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

傷椎置釘是在椎弓根螺釘?shù)幕A(chǔ)上發(fā)展而來。1944年將椎弓根螺釘用于脊柱內(nèi)固定的觀點(diǎn)首次被提出，Isaacs等首先報(bào)道椎弓根螺釘系統(tǒng)在胸腰椎骨折治療中的作用。隨后短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定(SSPI)已成為胸腰椎爆裂骨折后路手術(shù)的趨勢(shì)，但也出現(xiàn)一定并發(fā)癥。Butt等[5]報(bào)道對(duì)采用SSPI治療的患者發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，隨后開始進(jìn)行短節(jié)段傷椎置釘治療胸腰段骨折的生物力學(xué)研究，應(yīng)用傷椎置釘技術(shù)治療胸腰段骨折，提出“三平面固定”的概念。短節(jié)段傷椎置釘技術(shù)也逐漸發(fā)展成熟。

3.1 傷椎置釘?shù)睦碚摶A(chǔ)

3.1.1 解剖學(xué)理論基礎(chǔ) 從解剖學(xué)上來看，椎弓根最為堅(jiān)固，是椎體最強(qiáng)硬部分。Steffee等[6]稱之為“力核”(force nuclei)。椎弓根有充分的把持力和剛度，經(jīng)椎弓根植入螺釘固定椎體可提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，達(dá)到復(fù)位和固定的目的。臨床上胸腰椎骨折以椎體上終板受累多見，下終板較少，且椎弓根多完整。因此經(jīng)傷椎椎弓根植入螺釘成為可能。

3.1.2 生物力學(xué)理論基礎(chǔ) Anekstein等[7]通過動(dòng)物的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)傷椎固定能夠明顯增加椎弓根螺釘固定的強(qiáng)度。Stanford等[8]對(duì)六種內(nèi)固定系統(tǒng)中椎弓根螺釘進(jìn)行了靜態(tài)壓縮彎曲試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)壓縮彎曲疲勞試驗(yàn)，研究發(fā)現(xiàn)萬向尾型椎弓根螺釘系統(tǒng)的屈服載荷小于直尾型椎弓根螺釘系統(tǒng)。王洪偉等[9]將冰凍小牛腰椎標(biāo)本制備成腰椎前中柱損傷模型，比較4釘固定組與6釘固定組的三維6個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)范圍，結(jié)果認(rèn)為6釘固定較4釘固定在屈曲、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)各運(yùn)動(dòng)上的生物力學(xué)強(qiáng)度強(qiáng)，可為臨床應(yīng)用6釘固定治療胸腰椎骨折提供理論依據(jù)。我們認(rèn)為生物力學(xué)理論基礎(chǔ)有以下幾點(diǎn)：①經(jīng)傷椎短節(jié)段固定是直接對(duì)骨折椎進(jìn)行固定，提供一個(gè)向前推頂?shù)牧?，并且根?jù)生理曲度將連接棒進(jìn)行預(yù)彎，增加向腹側(cè)的壓力，更加接近解剖復(fù)位。②附加的傷椎螺釘能恢復(fù)前、中、后柱的連續(xù)性，增加傷椎自身的穩(wěn)定，減少前、中柱的負(fù)荷。③經(jīng)傷椎固定后，縮短了螺釘之間的距離，增加了生物力學(xué)穩(wěn)定性。④經(jīng)傷椎的6釘固定增加螺釘數(shù)量，能有效地分散內(nèi)固定的應(yīng)力集中，使固定節(jié)段更穩(wěn)定。⑤在傷椎植入螺釘可縮短相鄰椎體間距，撐開復(fù)位時(shí)，可選擇性調(diào)整上下椎體之間的距離，避免對(duì)正常椎間盤的過度牽張。

3.2 傷椎置釘?shù)氖中g(shù)適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證有：①無明顯神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折；②單側(cè)或雙側(cè)椎弓根完整；③無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；④脊髓圓錐以上的胸腰椎骨折后脊髓完全損傷，估計(jì)恢復(fù)無望；⑤椎體未完全爆裂；⑥椎體壓縮小于3/4；⑦無非手術(shù)治療指征，脊柱失穩(wěn)嚴(yán)重或伴進(jìn)行性加重的神經(jīng)損傷癥狀。禁忌證有：①脊髓中柱爆裂性骨折，骨折塊壓迫脊髓致神經(jīng)損傷者，需要通過前路手術(shù)減壓者；②嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；③無完整的椎弓根，椎體完全爆裂；④椎體壓縮大于3/4。

3.3 傷椎置釘?shù)膬?yōu)點(diǎn) ①有利于矯正后凸畸形和恢傷椎前緣高度，并且增強(qiáng)胸腰椎骨折后路短節(jié)段內(nèi)固定系統(tǒng)的牢固性和維持矯正效果；②止神經(jīng)損傷，為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件；③利于恢復(fù)脊柱解剖結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性，使患者能盡早起床活動(dòng)，早期功能鍛煉恢復(fù)腰背功能，減少并發(fā)癥，減少早期死亡等；④防止脫釘及斷釘?shù)陌l(fā)生。

3.4 手術(shù)體會(huì) 手術(shù)過程中有如下體會(huì)：①選擇椎弓根完整的一側(cè)或雙側(cè)置釘；②手術(shù)時(shí)間>3 d出血少，7～10 d后手術(shù)與24 h內(nèi)手術(shù)無效果區(qū)別；③椎管無明顯狹窄，無須減壓者可用旁肌間入路置釘出血少，損傷?。虎軅点@孔出血可用螺釘止血，無需特殊止血；⑤傷椎螺釘不宜過長，一般25～30 mm，剛剛穿過椎弓根為佳；⑥傷椎半椎板減壓對(duì)脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞小，切除骨粒對(duì)側(cè)值骨效果好，創(chuàng)傷小。

綜上所述，對(duì)胸腰椎爆裂骨折患者施行后路傷椎植入短椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，有利于恢復(fù)脊柱解剖結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性，并為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，效果良好，患者可以早期功能鍛煉恢復(fù)腰背功能，是一種治療脊柱胸腰椎爆裂性骨折的有效方法。

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Shortpediclescrewsfixationviaposteriorfracturedvertebralapproachinthetreatmentofthoracolumbarburstfractures

LIUPei,XIAOShaoxiong,XIONGWei

(FirstHospitalofWuhanspineorthopedictrauma,Wuhan430022,Hubei,P.R.China)

ObjectiveTo investigate the technical feasibility and clinical significance of short pedicle screws fixation via posterior fractured vertebral approach in the treatment of thoracolumbar burst fractures.MethodsFrom March 2009-2012, 88 cases with thoracolumbar burst fractures were treated by short pedicle screws fixation via posterior fractured vertebral approach to correct the fractured vertebral kyphosis and displacement.The follow-up period ranged from 2 months to 37 months, with an average of 18.4 months. The contents of the follow-up included preoperative and postoperative Denis lumbago grading, the A-P view geometry and lateral view geometry X-Ray spine examination.ResultsThe preoperative ratio of injury vertebra compression was 55.1±10.2%, with the Cobb angle of 17.0±7.8. the ratio of vertebra compression six months after treatment was 15.5±5.9%, with the Cobb angle of 5.5±6.1; the ratio of vertebra compression 1 year after after treatment was 19.3±7.7%, Cobb angle (7.2±5.3) after 18 months of injury vertebral compression ratio (20.5±8.7)%, with the Cobb angle of 8.5 ± 5.4. There were significant differences in the ratio of vertebra compression and the Cobb angle before and after treatment (P<0.05).ConclusionsShort pedicle screws fixation via posterior fractured vertebral approach in the treatment of thoracolumbar burst fractures can promote the healing of fractures, improve the fixation strength, prevent nail fracture and migration.

Thoracolumbar; Burst fracture; Short pedicle screw

劉沛(1977～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱。

R 683.2

A

1673-6575(2014)06-0711-03

10.11864/j.issn.1673.2014.06.12

2014-09-07

2014-11-12)