石建輝 黃育強 鐘永明 洪家貴

(1 中國人民解放軍第三0三醫(yī)院理療科、骨科，南寧市 530021；2 廣西陸軍預(yù)備役步兵師醫(yī)院，南寧市 530006；3 南寧友愛路干休所，南寧市 530031)

關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)踝骨折內(nèi)固定遠期療效評價▲

石建輝1*黃育強1鐘永明2洪家貴3

(1 中國人民解放軍第三0三醫(yī)院理療科、骨科，南寧市 530021；2 廣西陸軍預(yù)備役步兵師醫(yī)院，南寧市 530006；3 南寧友愛路干休所，南寧市 530031)

目的對內(nèi)踝骨折微創(chuàng)術(shù)患者進行遠期隨訪，探討關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)踝骨折內(nèi)固定法的臨床應(yīng)用價值。方法關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定法治療內(nèi)踝骨折61例，設(shè)為實驗組；隨訪同期采用傳統(tǒng)開放性術(shù)式58例患者，設(shè)為對照組。觀察兩組病例術(shù)后5年的療效，均采用AOFAS和Mcgure踝關(guān)節(jié)評分及X線、MRI檢查評定標(biāo)準(zhǔn)評價療效，比較兩組患者遠期療效的差異。結(jié)果實驗組61例痊愈，AOFAS評分優(yōu)良率為(88±3.6)%，Mcgure優(yōu)良率達(91±4.7)%；對照組58例均痊愈，AOFAS評分優(yōu)良率為(85±4.2)%，Mcgure優(yōu)良率達(87±5.3)%。兩組評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定治療內(nèi)踝骨折創(chuàng)傷小，后遺癥少，遠期效果較傳統(tǒng)切開法好，值得臨床深入研究。

關(guān)節(jié)鏡輔助；內(nèi)踝骨折內(nèi)固定；切開法骨折固定；遠期療效；對比

內(nèi)踝骨折常合并軟組織損傷，對無移位者一般采用石膏固定，而有位移的則需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的切開直視下手術(shù)，附帶創(chuàng)傷大，損傷了關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整性，影響關(guān)節(jié)面對合，術(shù)后發(fā)生感染、關(guān)節(jié)失穩(wěn)等并發(fā)癥的幾率較大，遠期出現(xiàn)疼痛、跛行等后遺癥的可能性也較大。與之相比，由于關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少的特點而深受歡迎。已有較多學(xué)者將該技術(shù)用于內(nèi)踝骨折內(nèi)固定，其療效優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法[1～5]。但對于術(shù)后遠期效果的隨訪觀察，尚未見報道。我科完成關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)踝骨折復(fù)位內(nèi)固定的遠期隨訪觀察，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察對象為2005年1月至2009年9月因內(nèi)踝骨折在本院骨科住院并行關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)患者共119例，患者均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，病因均為外傷。電話聯(lián)系上述患者回院隨訪。因聯(lián)系方式改變、路途遙遠等原因，僅61例患者回院參加本研究，占同期該病微創(chuàng)手術(shù)患者的51%；其中男性43例，女性18例，年齡17～39歲，平均31.5歲，病程1～4周，平均23.3 d。同時，隨機電話聯(lián)系同期因外傷性內(nèi)踝骨折住院行常規(guī)開放性手術(shù)患者58例回院隨訪，占同期該病開放性手術(shù)患者的32%；其中男性38例，女性20例，年齡15～43歲，平均35.5歲，病程1～5周，平均 25.1 d。兩組患者在性別、年齡、病程及隨訪條件上無顯著性差異。所有參加隨訪患者在術(shù)前、術(shù)后均予行X線及MRI檢查和踝關(guān)節(jié)功能評分。本次研究隨訪時間點設(shè)在2014年3月至2014年9月，隨訪時間最短為5年，最長時間為8年。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)治療 實驗組均采用微創(chuàng)治療技術(shù)：患者仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，采用腰麻麻醉。術(shù)前將踝關(guān)節(jié)骨性標(biāo)記、血管神經(jīng)走行及關(guān)節(jié)鏡入口標(biāo)記清楚。把踝套套于踝關(guān)節(jié)下方。用一條一端固定有一個帶鐵鉤的無菌尼龍繩系于術(shù)者腰部，鐵鉤鉤在踝套上，持續(xù)牽引打開踝關(guān)節(jié)。驅(qū)血后止血帶充氣約300 mmHg，皮膚切口，分離穿破關(guān)節(jié)囊達關(guān)節(jié)腔，插入鏡鞘，連接4.0 mm 30度廣角鏡頭，行踝關(guān)節(jié)腔探查，按由外到內(nèi)的順序檢查踝關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下屈伸踝關(guān)節(jié)，觀察韌帶是否松弛、斷裂，以及韌帶斷端在關(guān)節(jié)間隙產(chǎn)生撞擊情況。關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)軟骨損傷，單純一度損傷不做特殊處理。若軟骨剝脫，摘除剝脫軟骨，將損傷邊緣軟骨打磨平整。清理游離骨折碎片、脫落軟骨、積血并平整關(guān)節(jié)面，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常咬合關(guān)系，應(yīng)用空心螺釘對骨折內(nèi)固定?？p合切口，繃帶纏繞加壓包扎，術(shù)后石膏托固定制動踝關(guān)節(jié)6周，靜脈使用抗生素5 d。祛除石膏托后即可開始踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉。

1.2.2 傳統(tǒng)術(shù)式 對照組均采用傳統(tǒng)切開法術(shù)式：患者仰臥位，患肢外旋；或側(cè)臥于患側(cè)，兩膝間墊以軟枕，雙足分開，使傷側(cè)內(nèi)踝向上。沿內(nèi)踝前外側(cè)作弧形切口，長約4～5 cm，下行向后繞過內(nèi)踝遠端。切開皮下組織時，注意勿損傷大隱靜脈及隱神經(jīng)。向后翻開皮瓣，即可顯露骨折，骨折遠端經(jīng)常向前移位。分離內(nèi)踝后側(cè)時注意勿傷及脛后肌及其腱鞘。先用巾鉗夾住骨折塊稍加牽引，顯露關(guān)節(jié)腔，清除腔內(nèi)血腫和碎骨屑，仔細(xì)探查骨折端間有無軟組織嵌入，如有軟組織嵌入，應(yīng)作分離后取出。助手牽引，術(shù)者用巾鉗夾住骨折塊幫助復(fù)位，并縱向夾住骨折兩端保持復(fù)位。較大的骨折塊用空心螺釘固定，小骨折塊用克氏針內(nèi)固定。在骨折塊中心先鉆一孔，然后與脛骨縱軸成45度角，斜向?qū)?cè)鉆孔和擰入螺釘(或鉆入克氏針)；陳舊性骨折應(yīng)作骨釘移植，以促進愈合。

1.3 評價方法 對手術(shù)后直至本次隨訪一直未進行過患病關(guān)節(jié)X線及MRI檢查的患者，在本次隨訪時完善該兩項檢查，觀察骨折復(fù)位情況。對其他患者，僅調(diào)取既往病歷中術(shù)后X線及MRI檢查的結(jié)果，觀察骨折復(fù)位情況，不再重復(fù)檢查。在隨訪時對兩組患者進行McGure[7]踝關(guān)節(jié)評分和美國足踝外科學(xué)會(AOFAS)踝關(guān)節(jié)評分表[8]評分并對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行，對手術(shù)前后的關(guān)節(jié)功能量表評分的比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 關(guān)節(jié)功能評分 實驗組Mcgure踝關(guān)節(jié)評分表評分為(91±4.7)%，對照組為(87±5.3)%；實驗組AOFAS踝關(guān)節(jié)評分表評分為(88±3.6)%，對照組為(85±4.2)%。兩組評分系統(tǒng)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 影像學(xué)檢查 兩組患者經(jīng)X線及及MRI檢查，均示骨折線消失，關(guān)節(jié)內(nèi)各骨結(jié)構(gòu)大致完整，關(guān)節(jié)面光滑，無骨碎片。

2.3 療效 實驗組患者均無跛行、明顯疼痛、切口瘢痕增生等后遺癥；對照組有5例出現(xiàn)反復(fù)疼痛、陰雨天和受涼時加重等創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀，有1例訴術(shù)區(qū)瘢痕癢痛、瘢痕增生，2例患者出現(xiàn)跛行和站立欠穩(wěn)。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，外傷骨折后，往往合并韌帶斷裂、軟骨損傷及關(guān)節(jié)脫位。傳統(tǒng)切開法直視下手術(shù)雖然手術(shù)視野和手術(shù)操作空間大，可以直接觀察關(guān)節(jié)囊內(nèi)部情況，直接清除血腫、固定骨折端，但也有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、遠期出現(xiàn)疼痛、跛行等后遺癥的可能性較大等不足。自腔鏡醫(yī)學(xué)廣泛開展以來，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)越性得到了廣泛認(rèn)可。其中，利用關(guān)節(jié)鏡輔助清理踝關(guān)節(jié)內(nèi)血腫、骨碎片或異物，再配合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉治療，被認(rèn)為是促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有效方法[9]。在關(guān)節(jié)鏡輔助下，對受損的踝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進行全面觀察和直接治療，取得良好臨床效果，相關(guān)文獻報道較多[10～13]。

內(nèi)踝骨折的傳統(tǒng)治療方法是切開踝關(guān)節(jié)，在肉眼直視下對骨折部進行鉆孔、打釘，通常采用克氏針、可吸收螺釘、松質(zhì)骨螺釘及空心螺釘?shù)葍?nèi)固定。由于直視手術(shù)切口較長，切開暴露的組織多，對關(guān)節(jié)完整性破壞較大，難以完整重建關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，近期容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，遠期也往往存在慢性疼痛、跛行等后遺癥。同時，由于手術(shù)操作空間明顯受限，手術(shù)難以達到理想的復(fù)位固定狀態(tài)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的損傷、關(guān)節(jié)面的不平整、韌帶損傷、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等問題。另外，切開復(fù)位術(shù)不能了解關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的壓縮和骨折對位情況，可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)對位不良、內(nèi)固定物突入關(guān)節(jié)腔等情況，嚴(yán)重影響治療效果。而應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療內(nèi)踝骨折，可以觀察骨折形態(tài)、移位方向、軟骨損傷等情況，在直視下了解骨折復(fù)位、指導(dǎo)螺釘?shù)倪M針方向、提高復(fù)位的準(zhǔn)確性；而且手術(shù)創(chuàng)傷小，關(guān)節(jié)內(nèi)干擾少，經(jīng)反復(fù)沖洗清理關(guān)節(jié)腔，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。對于關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)，以往被認(rèn)為狹小的手術(shù)視野會導(dǎo)致難以全面觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)部的損傷，但實際情況卻不然。在踝關(guān)節(jié)損傷時，往往會合并下脛腓聯(lián)合分離。行踝關(guān)節(jié)正位片檢查時，若發(fā)現(xiàn)距骨與內(nèi)踝之間的間隙增寬或下脛腓聯(lián)合間隙大于 3.9 mm，即可診斷為下脛腓聯(lián)合分離。如果拍片位置不標(biāo)準(zhǔn)，往往會漏診。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下反而能夠清楚發(fā)現(xiàn)踝穴增寬，并可以在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下復(fù)位，防止了漏診，提高了療效[14]。內(nèi)踝骨折作為微創(chuàng)術(shù)式同樣需要足夠的術(shù)中視野和操作空間，是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。但與直視手術(shù)通過較大的切口不同，微創(chuàng)手術(shù)通過關(guān)節(jié)牽引這一創(chuàng)傷極少的方法來達到目的。常用的牽引方式有徒手牽引、繩結(jié)牽引和外固定器牽引。本研究中，術(shù)者利用腰部力量自行繩索牽引，能滿足手術(shù)視野與操作的需要，簡便易行。

有學(xué)者通過比較發(fā)現(xiàn)不同螺釘各有其優(yōu)缺點[1]：克氏針固定易松動滑脫，不能控制骨折遠端的旋轉(zhuǎn)，不能達到解剖復(fù)位牢固固定，并且在斜形骨折中易導(dǎo)致骨折重疊短縮；可吸收螺釘固定強度不夠，術(shù)后需外固定，不能及早進行康復(fù)功能鍛煉，即使能免除二次手術(shù)但價格昂貴；空心螺釘固定不僅可保護內(nèi)踝周圍血管、避免了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，而且固定牢靠，復(fù)位準(zhǔn)確，術(shù)后不需外固定，對患者早期開展康復(fù)功能鍛煉十分有利，術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)良好，螺釘取出方便易行。因此，本研究中實驗組均采用了空心螺釘進行內(nèi)固定，術(shù)后遠期效果顯著，未見明顯創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

與傳統(tǒng)切開法手術(shù)接近的是，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)踝骨折內(nèi)固定手術(shù)思路完全可以參照或借鑒切開暴露法的路線，由外到內(nèi)探查關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷而且能較好地發(fā)現(xiàn)骨折并直接固定治療。從固定角度來看，較易將骨折片與骨折面吻合，其術(shù)后骨折愈合的質(zhì)量也會較高。

另外，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對術(shù)者的技術(shù)要求更高，術(shù)者務(wù)必熟悉踝關(guān)節(jié)的解剖，熟練掌握腔鏡操控技術(shù)，術(shù)前做好設(shè)計，術(shù)中要嚴(yán)格無菌要求，動作輕柔，切忌粗暴，盡量減少軟骨、血管神經(jīng)以及軟組織的損傷。只有這樣，才能達到縮短術(shù)后的恢復(fù)時間、減少后遺癥的效果。

遠期隨訪應(yīng)當(dāng)是判斷任何一種治療手段優(yōu)劣的有效措施。如何建立良好的隨訪模式，是當(dāng)今臨床工作的重要環(huán)節(jié)之一。筆者認(rèn)為，要取得完整的隨訪結(jié)果必然要先建立良好的醫(yī)患關(guān)系，只有在不斷聯(lián)系和溝通中醫(yī)患才能做到內(nèi)心融合、相互理解，即使手術(shù)效果與患者期望值有差距的時候仍能進行持續(xù)的隨訪。在本研究中，有相當(dāng)比例的患者未參加隨訪，究其原因主要是因為患者術(shù)后離開醫(yī)院未發(fā)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，故未與主管醫(yī)生主動聯(lián)系或回訪。而主管醫(yī)生亦未對該術(shù)式所有患者進行持續(xù)主動隨訪。因此，當(dāng)患者聯(lián)系方式更改時便增加了失訪率。另一方面的因素是，患者居所離我院路途遙遠，雖經(jīng)聯(lián)系囑其回訪，但由于經(jīng)費問題未來院接受回訪。但就已回訪到的61例微創(chuàng)手術(shù)病患而言，在隨訪時均獲得較為滿意的效果，相應(yīng)量表評分也高于對照組，說明該術(shù)式療效值得肯定。由于本研究中部分患者隨訪設(shè)定的時間段仍較短、隨訪率不高，說服力仍有一定局限。

綜上所述，通過遠期隨訪再次證實，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定治療內(nèi)踝骨折的確是一種成功的術(shù)式，與傳統(tǒng)的開放式手術(shù)相比，具有痊愈率高、創(chuàng)傷小、后遺癥少、遠期效果好等優(yōu)點，值得臨床深入研究。

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Long-termeffectevaluationofinternalfixationforarthroscopicmedialmalleolusfracturein61cases

SHIJianhui,HUANGYuqiang,ZHONGYongming,HONGJiagui

(PhysiotherapyDepartment, 303HospitaloftheChinesePeople′sLiberationArmy,Nanning530021,China;TheHospitalofInfantryDivisionofGuangxiArmyReserve,Nanning530006,China;DepartmentofArmycadresretreatofNanningloveroad,Nanning530006,China)

ObjectiveTo evaluate the long-term effect of internal fixation under arthroscopy for malleolus fracture.Method61 cases of medial malleolus fracture in experimental group receving internal fixation under arthroscopy were compared with 58 patients in control group treated by traditional open surgery. AOFAS and Mcgure ankle scores evaluation criteria, X-ray and MRI examination were used to evaluate the therapeutic effect 5 years of treatment.ResultIn Experimental Group, 61 caes were cured, the excellent rate of AOFAS score was (88±3.6)%, the excellent rate of Mcgure score was (91±4.7)%. In the control group, 58 patients were recovered, the excellent rate of AOFAS score was (85±4.2)%, the excellent rate of Mcgure score was (87±5.3)%. No difference was shown between groups (P<0.05).ConclusionInternal fixation under arthroscopy in the treatment of medial malleolus fracture shows less invasiveness, less sequela, and better long-term effect compared with traditional slice method, worthy of clinical research.

Arthroscopy assisted; medial malleolus fracture; internal fixation; open surgery; long-term effect

廣西區(qū)衛(wèi)生廳科研項目(項目編號：z2013540)

石建輝(1966～ )，男，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷與顯微外科。

R 683.425

A

1673-6575(2014)06-0689-03

10.11864/j.issn.1673.2014.06.05

2014-09-03

2014-11-01)

*通訊作者