何二松 姚清深 周騰賢

(1 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，南寧市 530021；2 廣西玉林市紅十字會醫(yī)院普通外科，玉林市 537000)

腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌60例臨床分析

何二松1姚清深2周騰賢2

(1 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，南寧市 530021；2 廣西玉林市紅十字會醫(yī)院普通外科，玉林市 537000)

目的觀察腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床療效。方法結(jié)直腸癌患者60例，其中行右半結(jié)腸切除術(shù)10例，左半結(jié)腸切除術(shù)13例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)12例，Dixon手術(shù)18例，Miles手術(shù)7例。結(jié)果58例順利完成腹腔鏡手術(shù)， 2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)平均時間(187.7±51.6)min(130～225 min)，術(shù)中平均出血量(163.6±39.8)mL(65～335 mL)，住院時間10～16 d。不同術(shù)式均未發(fā)生吻合口瘺及死亡病例。結(jié)論腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)傷口小、并發(fā)癥少、胃腸道恢復(fù)快，患者住院時間較短。

腹腔鏡；結(jié)直腸癌；外科

腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)近年來取得了長足的發(fā)展，其可行性與有效性也得到了廣泛驗證[1]。應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)診斷和治療結(jié)直腸癌的病例數(shù)也逐漸增加。 為了探索并觀察腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床療效，現(xiàn)對我院結(jié)直腸癌手術(shù)患者行腹腔鏡治療體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 我院2011年8月至2012年7月收治結(jié)直腸癌患者60例，其中男性35例，女性25例。年齡 32.6～81.5歲，平均年齡(51.3±8.6)歲，患者病程2個月至1.5年。術(shù)前均經(jīng)纖維電子腸鏡檢查并取活檢確診為結(jié)直腸癌。Dukes分期：A期18例，B期37例，C期5例。全組病例術(shù)前均經(jīng)胸透、B超、CT等檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；手術(shù)部位為結(jié)腸35例，直腸25例。行右半結(jié)腸切除術(shù)10例，左半結(jié)腸切除術(shù)13例，乙狀結(jié)腸切除術(shù)12例，Dixon 手術(shù)18例，Miles手術(shù)7例。

1.2 治療方法[2～4]術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)結(jié)直腸癌開腹術(shù)。所有患者均采用氣管內(nèi)插管全麻，放置導(dǎo)尿管。腫瘤位于結(jié)腸脾曲以上者采取平臥位，位于結(jié)腸脾曲以下的腫瘤采取膀胱截石位。在臍環(huán)下緣作1 cm切口，穿刺建立氣腹，氣壓達(dá)12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，置入10.0 mm trocar。主操作孔位于右麥?zhǔn)宵c，將12 mm trocar置入，輔助操作孔位于臍旁右側(cè)4 cm并置入5 mm trocar，此操作過程均在腹腔鏡監(jiān)視下完成，注意不能擠壓腫瘤。通過探查明確腫瘤位置、范圍或臟器轉(zhuǎn)移情況。

1.2.1 右半結(jié)腸切除術(shù) 利用超聲刀將胃網(wǎng)膜血管弓與肝結(jié)腸韌帶、大網(wǎng)膜、右結(jié)腸旁溝側(cè)后腹膜、末段回腸系膜分開，隨后進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃，在回結(jié)腸、右結(jié)腸、橫結(jié)腸血管根部位置切斷。此時需要在右腹部做一切口，長約5 cm，將之前游離的病灶腸段移出體外，將病灶腸段切除后重新建立消化道。

1.2.2 左半結(jié)腸切除術(shù) 順著主動脈分叉方向?qū)⒑蟾鼓び坞x，到達(dá)腸系膜下動脈根部后行淋巴結(jié)清掃。切斷距離動脈根部約0.5～1 cm的血管，將左結(jié)腸附近的側(cè)腹膜分開、脾結(jié)腸韌帶和左側(cè)大網(wǎng)膜分開，左側(cè)腹部開一小切口約5～6 cm，將包括腫瘤病灶置于塑料袋保護(hù)下移出體外，切除后重建消化道。

1.2.3 乙狀結(jié)腸切除術(shù) 利用超聲刀沿腹主動脈分叉將后腹膜游離， 到達(dá)腸系膜下動脈根部后清掃淋巴結(jié)，切斷距離動脈根部下面約0.5～1.0 cm的血管，分開左結(jié)腸附近側(cè)腹膜，其余操作與左半結(jié)腸切除術(shù)相同。

1.2.4 Dixon手術(shù) 如腫瘤邊緣的齒狀線大于3 cm時，Dixon手術(shù)操作必須優(yōu)先進(jìn)行。切割處直腸周圍的脂肪組織用超聲刀進(jìn)行分離，當(dāng)?shù)竭_(dá)肌層后再切斷。直腸遠(yuǎn)端通過腔鏡切割縫合器切開。此時需擴(kuò)張輔助孔，在保護(hù)切口的前提下，將病癥腸段(近端的直腸乙狀結(jié)腸)移出體外并切除。圓形吻合器抵釘座接入結(jié)腸近心端，經(jīng)縫合后重新放回。再次建立氣腹，圓形吻合器在直腸后壁穿刺后進(jìn)行切斷吻合。將吻合器退出時要注意觀察使切割的腸管保持完整，注意吻合口張力的變化等。最后用5-FU 1.5 g+1 500 mL蒸餾水對盆腔進(jìn)行沖洗。

1.2.5 Miles手術(shù) 若腫瘤下緣距齒狀線不足3 cm，保留肛門無望，需行Miles手術(shù)，擴(kuò)張輔助孔，保護(hù)切口，將近端腸管移出腹腔，并于病灶近心端約10 cm處切斷，其遠(yuǎn)端進(jìn)行封閉后重新放回腹內(nèi)。按開放的手術(shù)原則，會陰組清除病灶，同時左下腹處建人工肛門。

2 結(jié) 果

除2例直腸癌手術(shù)有發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹外，其余患者均完成腹腔鏡手術(shù)。2例中轉(zhuǎn)開腹者中，1例是由于患者骨盆腔狹小，器械無法完成操作；另1例是由于結(jié)腸破裂，不得不中轉(zhuǎn)開腹。不同術(shù)式均未發(fā)生吻合口瘺及死亡病例。手術(shù)時間為130～225 min，平均時間(187.7±51.6)min；術(shù)中出血量65～335 mL，平均出血量(163.6±39.8)mL；清掃淋巴結(jié)(16.4±3.2)枚，住院時間10～16 d。所有患者術(shù)后均進(jìn)行隨訪，隨訪時間為3～24個月，平均為10個月，術(shù)后復(fù)查CEA未見升高，所有患者復(fù)查腹部、胸部及頭顱CT未見有轉(zhuǎn)移灶，電子腸鏡未見有腫瘤原位復(fù)發(fā)現(xiàn)象。

3 討 論

腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)自1991年首次成功施行以來，已經(jīng)得到臨床較為廣泛應(yīng)用，并作為治療結(jié)直腸良性疾病的主要手段[5]。但其應(yīng)用范圍不如其他部位的腹腔鏡手術(shù)，例如婦科腹腔鏡等。究其原因主要是其復(fù)雜的手術(shù)操作不易掌握—需要在狹窄的骨盆中進(jìn)行分離、橫斷和吻合等操作，需要進(jìn)行腸管切除和腸管功能的重建，技術(shù)上要困難許多，難度更大。但隨著腹腔鏡臨床應(yīng)用的逐漸推廣，特別是近些年來，隨著保護(hù)盆腔植物神經(jīng)、保肛以及大量輔助性治療的應(yīng)用，有力地促進(jìn)了結(jié)直腸癌的治療技術(shù)發(fā)展，利用腹腔鏡治療結(jié)直腸癌的技術(shù)逐步廣泛應(yīng)用且成熟。

3.1 特點及適應(yīng)證、禁忌證 以往的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)耗時比一般的開腹術(shù)更長一些，但是這不影響患者術(shù)后的恢復(fù)時間，并且腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中出血量、輸血概率[6]、術(shù)后恢復(fù)以及住院時間等[7，8]方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。目前已有文獻(xiàn)報道，腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)的開腹術(shù)治療直腸癌時有同樣的、甚至更良好的根治效果[9]。因此，在滿足手術(shù)條件的前提下，可以優(yōu)先考慮進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的適應(yīng)證和傳統(tǒng)開腹手術(shù)基本相同，比較適合于需要手術(shù)切除的結(jié)直腸良性腫瘤、惡性腫瘤的根治性和姑息性手術(shù)等。對于已經(jīng)出現(xiàn)心、肺、肝、腎等功能障礙或不全者；有嚴(yán)重出、凝血功能障礙的患者；過度肥胖者；既往手術(shù)造成腹腔嚴(yán)重粘連者；腸梗阻(包括大、小腸梗阻)者；腫瘤大于7 cm并已浸潤子宮、膀胱、輸尿管鄰近臟器的患者，就不宜采用腹腔鏡的治療[10]。本研究中的60例結(jié)直腸癌患者均非常適合采用腹腔鏡進(jìn)行治療。

3.2 淋巴清掃 淋巴道是腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移的重要途徑之一，而淋巴組織循環(huán)貫通全身，一處淋巴結(jié)被腫瘤細(xì)胞浸潤，極易被轉(zhuǎn)運到相連的其他淋巴結(jié)，并危及相鄰的臟腑器官至癌變，所以在盆腔腫瘤根除手術(shù)的同時，要將相關(guān)的淋巴結(jié)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。行結(jié)直腸癌根治術(shù)時進(jìn)行清掃淋巴具有更高的技術(shù)難度，不易清掃干凈，主要是受到直腸系膜的干擾。直腸系膜由盆腔筋膜臟層、直腸包圍的脂肪、血管、淋巴結(jié)、淋巴管等構(gòu)成，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜。腹腔鏡的實際手術(shù)過程中，醫(yī)生缺少手的直接觸覺，僅憑借平面圖像來判斷立體解剖位置，這的確增加了手術(shù)的技術(shù)要求，如果清掃操作不當(dāng)，主要的危險有出血、神經(jīng)損傷和淋巴囊腫等，甚至被迫中轉(zhuǎn)開腹治療。因此，如何提高清掃的質(zhì)量，對于手術(shù)順利進(jìn)行以及預(yù)防結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)有重要意義。故醫(yī)生需要具有嫻熟的操作技術(shù)以及精準(zhǔn)的解剖知識，熟知血管、神經(jīng)的位置與走向，原則上可以將血管骨骼化，提高操作的準(zhǔn)確度。腹腔鏡操作過程需要經(jīng)歷一個學(xué)習(xí)曲線[11]，早期可以在體型較瘦、盆腔較大的患者身上操作，術(shù)前充分排空腸內(nèi)容物、術(shù)中根據(jù)病人的體位變化正確牽拉并進(jìn)行清掃。為了降低清掃淋巴結(jié)的手術(shù)難度，當(dāng)腔鏡下不易操作時，可以通過將標(biāo)本取出體外后做切口進(jìn)行輔助清掃，這樣還可以有效地減少手術(shù)耗時，可作為一種積極的方法進(jìn)行嘗試[12]。

3.3 中轉(zhuǎn)開腹 本次實行腹腔鏡手術(shù)的60例患者，有2例進(jìn)行了中轉(zhuǎn)開腹，原因分別是骨盆腔狹小，器械無法完成操作和結(jié)腸破裂，中轉(zhuǎn)開腹率為3.33%，接近于Leroy等[13]報道3%的開腹率。術(shù)中因為各種原因需要進(jìn)行中轉(zhuǎn)開腹，不能視為是手術(shù)并發(fā)癥。但是中轉(zhuǎn)開腹會增加患者的死亡率、輸血量及并發(fā)癥，住院時間也會增加。有報道患者肥胖、腹腔有粘連，較大的腫瘤以及腸管受損時不能輕易決定中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，這些表現(xiàn)經(jīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師操作可以降低中轉(zhuǎn)開腹率。鐘克麗等[14]研究發(fā)現(xiàn)，僅骶前出血和結(jié)腸破裂為中轉(zhuǎn)開腹的原因。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步成熟，術(shù)中已經(jīng)很少損傷血管，即使發(fā)生了損傷，也主要為外膜方面的損傷。術(shù)中出血被控制后，為了保證手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行，可以通過血管夾或者在腔內(nèi)將血管打結(jié)，均可以實現(xiàn)腸系膜下根部血管的結(jié)扎。因此，實際操作中，醫(yī)生需要根據(jù)情況盡量避免不必要的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，降低并發(fā)癥，提高療效。

3.4 直腸癌保肛手術(shù) 一般情況下，對于位置較高的直腸癌，且病程較早，均有保肛的可能。對于位置較低的直腸癌，保肛便成為患者非常關(guān)心的問題，需要醫(yī)生充分考慮患者意愿。這主要是因為多數(shù)患者對于人工肛門不了解，認(rèn)為其嚴(yán)重影響正常生活，帶來非常多的不便，個人的生活質(zhì)量下降，更有甚者會出現(xiàn)心理障礙。醫(yī)生需要在不違背醫(yī)療原則的情況下盡可能保留肛門。能否保肛，需要綜合考慮腫瘤病灶的具體情況，如腫瘤位置、大小，以及醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、設(shè)備等。對于直腸中段以上的腫瘤、直徑低于6 cm、還未侵及盆腔內(nèi)其他重要組織器官，Ducks分期為A～C期的患者，進(jìn)行保肛手術(shù)比較適宜。但隨著醫(yī)療水平的逐步提高，保肛手術(shù)的適應(yīng)證也再擴(kuò)大，以前被認(rèn)為不能進(jìn)行保肛手術(shù)的患者也成功進(jìn)行了保肛手術(shù)，而且療效較為滿意[15]。但是如果只是保留肛門形態(tài)而不能保存正常的肛門功能，術(shù)后處理反不如腹部人工肛門方便，并且手術(shù)沒有進(jìn)行徹底根治，造成患者治愈率下降，有嚴(yán)重后患。已有實際案例表明，患者不具備保肛的條件，建立人工肛門后，經(jīng)過6～12月的專業(yè)培訓(xùn)及適應(yīng)后，可以做到規(guī)律排便，無需長期佩戴肛門袋，對日常工作生活的影響不大。故最理想的選擇是根治和保肛兼顧，但當(dāng)根治和保肛不能兼顧時，需將根治放在首位。

總之，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡根治結(jié)直腸癌在腫瘤切除效果、保留排便功能等方面并無劣勢，同時還具有創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血量少、恢復(fù)腸道功能快、縮短住院時間、減少并發(fā)癥等優(yōu)點，已經(jīng)作為一種較為成熟的技術(shù)應(yīng)用于臨床實踐中，具有重要的推廣應(yīng)用價值。

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Clinicalanalysisof60casesoflaparoscopicoperationforcolorectalcancer

HEErsong1,YAOQingshen1,ZHOUTengxian2

(1JiangbinHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021;2DepartmentofGeneralSurgery,RedCrossHospitalofYulinCity,Yulin537000,Guangxi,P.R.China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of laparoscopy for colorectal cancer.MethodsOf 60 colorectal cancer patients, 10 were conducted with right hemicolectomy, 13 left hemicolectomy, 12 sigmoidectomy, 18 Dixon, and 7 Miles.ResultsFifty-eight patients underwent laparoscopy successful, and 2 were transformed to open surgery. The average operative time was (187.7±51.6)min (range, 130-225 min). The average bleeding during operation was (163.6±39.8) ml (range, 65-335 ml). Patients′ hospital stay was between 10 and 16 days. There was no stomal leak and death in all types of operation.ConclusionsLaparoscopic radical resection of colorectal cancer has the advantages of smaller trauma, earlier recovery of intestinal function, shorter hospital stay, and less complications.

Laparoscopy; Colorectal cancer; Surgery

何二松(1973～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：普通外科微創(chuàng)治療。

R 735.37

B

1673-6575(2014)04-0441-04

10.11864/j.issn.1673.2014.04.16

2014-04-18

2014-06-03)