廖林楚

(柳州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西柳州市 545002)

雙J管作腎、輸尿管手術(shù)的內(nèi)支架和內(nèi)引流在臨床廣泛應(yīng)用，可減少術(shù)后并發(fā)癥，起著很好的作用。但雙J管作為一種異物，可成為結(jié)石核心，尤其以膀胱更為明顯。我院自2003年7月至2013年6月收治5例因雙J管滯留致全程附壁結(jié)石患者，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者3例為男性患者，2例為女性，年齡45～64歲，留雙J管時(shí)間為1～6年。臨床表現(xiàn):均有尿頻、尿急、尿痛，3例有間歇性全血尿，伴低熱。輔助檢查:B超、腹平片提示雙J管留滯全程附壁結(jié)石，其中腎盂和膀胱內(nèi)結(jié)石較大，分別為1～4 cm，呈啞鈴狀;中段尿細(xì)菌培養(yǎng)4例為大腸埃希氏菌，1例為肺炎克雷伯氏菌。

1.2 治療方法 在插管全麻下，先截石位8/9.8F輸尿管鏡在灌注泵沖水下經(jīng)尿道直接進(jìn)入達(dá)膀胱，找到結(jié)石后，沖擊桿對(duì)準(zhǔn)結(jié)石碎成細(xì)小塊，先用沖洗器將結(jié)石沖出，再沿著雙J管擊碎全程附壁結(jié)石并沖出達(dá)膀胱并用沖洗器沖出;到腎盂口時(shí)放F5輸尿管導(dǎo)管一根，退出輸尿管鏡，留尿管，外固定輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一小枕使腰背成低拱形，術(shù)中B超或C臂X線定位，選11肋間或12肋下向下盞、中盞穿刺。用18號(hào)腎穿刺針穿刺，逆行注水或造影劑而得利于穿刺成功，見尿液流出后導(dǎo)入0.035 cm斑馬導(dǎo)絲，切開皮膚1 cm，以筋膜擴(kuò)張器從F6～F8開始，經(jīng)F2遞增，擴(kuò)張至F16或F18的Peel-Away塑料薄鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。李遜腎鏡通過通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，在灌注泵的沖洗下，使手術(shù)視野清楚，以氣壓彈道碎石機(jī)擊碎附著在雙J管上的結(jié)石，利用灌注泵高壓脈沖水流沖出碎石，較大結(jié)石由鱷嘴鉗夾出，自腎造瘺管拔出滯留雙J管，常規(guī)順行放置雙J管1個(gè)月后拔出，腎造瘺管5～7 d后拔出。

2 結(jié)果

5例患者中，4例一次取凈結(jié)石后拔出留置雙J管，手術(shù)時(shí)間90～210 min，平均150 min;1例年齡大且膀胱結(jié)石太大的患者無法耐受手術(shù)，改二期微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)處理腎盂及輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石取凈。5例患者術(shù)中無明顯出血，術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，體溫38.5℃ ～40.5℃，補(bǔ)足血容量后聯(lián)合使用碳青霉烯類和喹諾酮類抗生素、激素和利尿等治療，體溫、白細(xì)胞漸下降至正常，復(fù)查腹平片結(jié)石已取凈。隨訪1年未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

路繼儒等[1]認(rèn)為，放J管小于1個(gè)月對(duì)輸尿管功能無影響，大于6個(gè)月會(huì)有顯著影響，認(rèn)為留置時(shí)間4～6周為宜，一般不超過3個(gè)月。因雙J管是異物，可致支架管結(jié)晶沉淀形成附壁結(jié)石，同時(shí)加重梗阻繼發(fā)感染和結(jié)石，?；橐蚬Ｔ谟薪Y(jié)石病史或尿菌陽性患者中結(jié)垢與結(jié)石出現(xiàn)是很普遍的，其主要成分是磷灰石與磷酸鎂胺結(jié)晶，多出現(xiàn)在腎盂和膀胱兩端以及腔內(nèi)，尤其以膀胱內(nèi)尤為明顯[2]。El-Faqih 等[3]分析299 根從結(jié)石患者術(shù)后取出的內(nèi)支架發(fā)現(xiàn)，在留置期少于6周者中，結(jié)垢者為9.2%;6～12周為47.5%，超過12周者達(dá)76.3%。留置時(shí)間愈長(zhǎng)，結(jié)石形成越多，形成以雙J管為核心的結(jié)石。該組病例留置時(shí)間為1～6年，均形成全程附壁結(jié)石。

雙J管滯留致全程附壁結(jié)石一旦形成，一般無法通過膀胱鏡下直接拔出，若強(qiáng)行拔出，一可能裂斷留殘端于體內(nèi)，二可能嚴(yán)重?fù)p傷輸尿管黏膜，甚至輸尿管斷裂，造成嚴(yán)重后果。近年來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者分別應(yīng)用ESWL、聯(lián)合膀胱內(nèi)液電碎石術(shù)、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石+雙J管取出術(shù)，以及ESWL+膀胱鏡下雙J管取出術(shù)等方法成功取出滯留的雙J管[4]。本組病例均為全程附壁結(jié)石，腎盂膀胱內(nèi)結(jié)石較大，單純ESWL體外碎石或輸尿管鏡下氣壓彈道碎石很難碎石干凈及取出雙J管，傳統(tǒng)方法多為開放手術(shù)，但創(chuàng)傷大。

隨著微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡和尿管鏡技術(shù)的成熟，我院采用了微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡結(jié)合氣壓彈道碎石治療雙J管滯留致全程附壁結(jié)石取得很好的效果。①手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、安全性好。②先用輸尿管鏡氣壓彈道碎石將膀胱內(nèi)附壁結(jié)石擊碎，再沿著雙J管擊碎輸尿管內(nèi)附壁結(jié)石，最后處理腎盂附壁結(jié)石，可以先將較大結(jié)石處理，同時(shí)放置輸尿管導(dǎo)管行人工腎積水，為手術(shù)難度相對(duì)較高的經(jīng)皮腎鏡碎石作準(zhǔn)備，大大提高了穿刺成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，必要時(shí)可放兩根輸尿管導(dǎo)管，減少結(jié)石移位進(jìn)入輸尿管造成殘石。③手術(shù)的難點(diǎn)在于雙J管的移位向上后阻擋輸尿管鏡進(jìn)鏡，同時(shí)致輸尿管扭曲造成進(jìn)鏡困難。我們利用女性患者尿道短的特點(diǎn)，將雙J管拉到尿道口，用止血鉗固定;而男性患者采用分段剪斷雙J管取出的辦法來解決進(jìn)鏡難的問題。④手術(shù)前后感染的防治是關(guān)鍵。術(shù)后發(fā)熱高于38.5℃ 時(shí)要積極查找原因。曾國(guó)華等[5]研究發(fā)現(xiàn)，PCNL術(shù)中盂內(nèi)壓力最高可達(dá)200 mmHg，遠(yuǎn)大于正常腎盂壓力(＜30 mmHg)。術(shù)中腎盂內(nèi)高壓容易促進(jìn)灌注液吸收導(dǎo)致感染發(fā)熱。結(jié)石＞2.0 cm、手術(shù)時(shí)間＞60 min、術(shù)中灌注液＞120 mmHg的患者，術(shù)后發(fā)熱明顯高于其他患者。感染性結(jié)石、手術(shù)時(shí)間、腎盂壓力及灌注液用量都是PCNL術(shù)后發(fā)熱的影響因素。Kukreja等[6]測(cè)定了148例患者灌洗液吸收量，發(fā)現(xiàn)當(dāng)灌洗液＞9 L時(shí)吸收量顯著增加(P＜0.05)。本組病例除經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)致發(fā)熱外，還同時(shí)有結(jié)石與輸尿管壁粘連碎石時(shí)黏膜損傷，結(jié)石內(nèi)毒素及細(xì)菌在灌洗液沖洗下吸收。感染性休克是上尿路結(jié)石腔鏡手術(shù)后少見卻嚴(yán)重高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥，病死率高約20% ～63%[7]。上尿路結(jié)石患者術(shù)前尿培養(yǎng)提示細(xì)菌感染甚至腎積膿，抗感染未充分;術(shù)中操作時(shí)間過長(zhǎng)、灌注壓力過高使細(xì)菌經(jīng)血管或淋巴管逆流;感染性結(jié)石在碎石過程中細(xì)菌、毒素釋放;腎盂輸尿管損傷;術(shù)后引流不通暢等因素易導(dǎo)致感染性休克的發(fā)生[8]。本組有1例體溫高達(dá)40.5℃，血白細(xì)胞26×109/L，呼吸＞20次/min，血壓90/60 mmHg，提示感染性休克發(fā)生，補(bǔ)足血容量后聯(lián)合使用碳青霉烯類和喹諾酮類抗生素、激素和利尿等治療，迅速控制感染癥狀。我們的治療經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前加強(qiáng)抗感染治療，術(shù)中盡量降低沖洗灌注壓，縮短手術(shù)時(shí)間，早發(fā)現(xiàn)，積極治療，必要時(shí)分期手術(shù)。⑤術(shù)后放置雙J管及腎造瘺管以利于充分引流，控制感染，促進(jìn)損傷黏膜愈合，減少輸尿管狹窄的發(fā)生。⑥完善雙J管的登記制度，超出時(shí)間仍未來拔雙J管的患者要及時(shí)通知，預(yù)防是關(guān)鍵。

總之，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療雙J管滯留致全程附壁結(jié)石是一種安全、有效的手術(shù)方法，可作為首選的治方法。

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