張晶晶 劉文斌

南京醫(yī)科大學附屬南京明基醫(yī)院眼科，江蘇南京210019

雙手微切口超聲乳化治療超高度近視并發(fā)白內(nèi)障的臨床觀察

張晶晶 劉文斌

南京醫(yī)科大學附屬南京明基醫(yī)院眼科，江蘇南京210019

目的探討雙手微切口超聲乳化治療超高度近視合并白內(nèi)障的臨床效果。方法選取南京醫(yī)科大學附屬南京明基醫(yī)院因超高度近視白內(nèi)障行雙手微切口超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的患者59例（92眼），觀察記錄眼軸長度，并根據(jù)眼軸長度分為兩組，47眼眼軸長度為27.00～29.99 mm者為Ⅰ組，眼軸長度為30.00～37.46 mm的45眼為Ⅱ組。觀察術(shù)前及術(shù)后1周裸眼視力、最佳矯正視力、散光度數(shù)、角膜內(nèi)皮細胞數(shù)。觀察術(shù)中平均超聲乳化能量及有效超聲時間、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后隨訪情況。結(jié)果術(shù)中有效超聲乳化時間為（2.69±2.17）s，平均超聲能量（4.54± 4.27）%，48.9%術(shù)眼未使用超聲；術(shù)后1周最佳矯正視力≥0.05者90眼（97.8%），最佳矯正視力＞0.3者74眼（80.4%），最佳矯正視力＞0.6者42眼（45.6%），術(shù)后視力均較術(shù)前明顯提高。Ⅰ組最佳矯正視力＞0.3者44眼（93.6%），明顯高于Ⅱ組29眼（64.4%）（P＜0.05）；術(shù)后1周平均散光度數(shù)為（0.94±0.75）D，與術(shù)前平均散光度［（1.17±1.09）D］比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后1周平均角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)［（2535.43±449.92）個/mm2］與術(shù)前［（2748.38±409.74）個/mm2］比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)中無并發(fā)癥，術(shù)后角膜內(nèi)皮水腫7眼，后囊膜混濁15眼，無視網(wǎng)膜脫離。結(jié)論雙手微切口超聲乳化是治療超高度近視白內(nèi)障安全有效的方法，早期手術(shù)效果更好。

雙手微切口超聲乳化；超高度近視；白內(nèi)障；角膜內(nèi)皮

目前白內(nèi)障和超高度近視已成為低視力或盲的兩大主要原因［1］。白內(nèi)障在超高度近視患者中往往發(fā)生較早且發(fā)展速度較快，同時超高度近視患者常存在玻璃體液化、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮、后鞏膜葡萄腫等病理性改變。隨病程發(fā)展，患者的視力嚴重低下甚或失明，給生活帶來極大的不便。近年來隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的不斷更新和改進，人們對白內(nèi)障手術(shù)的質(zhì)量和要求越來越高，尤其是手術(shù)切口的細微化已成為未來發(fā)展的重要方向。南京醫(yī)科大學附屬南京明基醫(yī)院（以下簡稱“我院”）采用雙手微切口超聲乳化治療超高度近視白內(nèi)障，取得良好治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1～12月于我院行雙手微切口超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)的超高度近視白內(nèi)障患者，共收集59例共92眼，年齡18～87歲，平均（54.71± 14.77）歲；男13例（19眼），女46例（73眼）。按Emery核硬度分級法進行分級：Ⅰ級核31眼（33.7%），Ⅱ級核33眼（35.87%），Ⅲ級核18眼（19.57%），Ⅳ級核10眼（10.86%）。排除角膜病變、青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查及分組術(shù)前常規(guī)行視力、驗光、眼壓、裂隙燈檢查、A/B超、眼底照相、角膜內(nèi)皮計數(shù)、角膜地形圖檢查，眼軸長度為27.00～37.46 mm。根據(jù)眼軸長度分為兩組，Ⅰ組眼軸長度為27.00～29.99 mm，共47眼，Ⅱ組眼軸長度為30.00～37.46 mm，共45眼。角膜曲率為43.10～48.53 D，屈光度為-10.00～-39.60 D。B超檢查后鞏膜葡萄腫患者52眼。所有術(shù)眼均散瞳行三面鏡檢查，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜格子狀變性及干孔3眼，均行視網(wǎng)膜激光光凝治療。行視網(wǎng)膜光學相干斷層（OCT）檢查，發(fā)現(xiàn)黃斑裂孔1期患者9眼、視網(wǎng)膜劈裂2眼、黃斑水腫2眼、黃斑變性2眼。通過SRK/Ⅱ及SRK/T公式計算人工晶狀體度數(shù)。根據(jù)患者年齡、生活習慣、職業(yè)、生活習慣等參照另眼屈光度選擇人工晶體度數(shù)，術(shù)后預(yù)留-1D左右近視。

1.2.2 手術(shù)方法手術(shù)由同一名熟練眼科醫(yī)生完成，術(shù)前30 min用復(fù)方托吡卡胺滴眼液點眼，每10分鐘1次，共3次，用愛爾凱因滴眼液滴眼作表面麻醉，術(shù)前共2次。以20 G VR穿刺刀在顳側(cè)偏上方和鼻側(cè)偏上方作0.7 mm寬的透明角膜切口，染色劑做前囊膜染色，連續(xù)環(huán)形撕囊后，水分離皮質(zhì)及囊膜，將一個MST超聲乳化探頭和一個Agarwal irrigation chopper分別從兩側(cè)穿刺切口進入，用冷超乳白星模式行晶狀體核及皮質(zhì)的超聲乳化吸出后，使用I/A模式360°抽吸殘余皮質(zhì)，1.65 mm穿刺刀擴大側(cè)切口，使用1.8 mm VISCOJECTTM人工晶體推注器，植入后房型人工晶狀體于囊袋內(nèi)。抽吸盡前房內(nèi)粘彈劑，術(shù)畢水密閉合角膜切口。包蓋術(shù)眼，術(shù)后局部激素、抗生素治療，予以高糖及貝復(fù)舒點眼促角膜水腫恢復(fù)。

1.3 觀察指標

術(shù)中記錄每例手術(shù)平均超聲能量（AVE）、有效超聲乳化時間（EPT）；記錄術(shù)后1周患者裸眼視力及最佳矯正視力、散光度數(shù)、角膜內(nèi)皮計數(shù)；觀察術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，連續(xù)隨訪3個月。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 植入人工晶體選擇

選擇人工晶體度數(shù)-5～+10 D。德國HUMAN OPTIC（MCX11ASP）人工晶體36眼，歐格美PC525 34眼，Zeiss Acri.Lisa 366 D多焦晶體22眼。其中-5～0 D人工晶體43眼。

2.2 超聲能量及時間

92只眼術(shù)中使用平均超聲能量為0%～13.4%，平均為（4.54±4.27）%。有效超聲乳化時間為0～10.2 s，平均為（2.69±2.17）s。92例患者中未使用超聲能量者45眼（48.9%）。

2.3 視力情況

術(shù)后1周92只眼最佳矯正視力≥0.05者90眼（97.8%）。術(shù)后1周裸眼視力＞0.3者70眼（76.1%），最佳矯正視力＞0.3者74眼（80.4%）。術(shù)前最佳矯正視力＞0.3者31眼（33.7%）。術(shù)后矯正視力與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），手術(shù)前后不同視力分布情況見表1。

按眼軸長度分，Ⅰ組眼軸長度＜29.9 mm者47眼，術(shù)后最佳矯正視力＞0.3者44眼（93.6%），Ⅱ組眼軸長度≥30mm者45眼，術(shù)后矯正視力＞0.3者29眼（64.4%），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 手術(shù)前后不同視力分布情況［n（%）］

2.4 散光度數(shù)及角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)

術(shù)后1周平均散光度數(shù)為（0.94±0.75）D，與術(shù)前平均散光度［（1.17±1.09）D］比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后1周平均角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)［（2535.43± 449.92）個/mm2］與術(shù)前［（2748.38±409.74）個/mm2］比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.5 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

本組病例術(shù)中無后囊膜破裂、虹膜損傷、前房塌陷，未見切口熱灼傷。術(shù)后第1天角膜內(nèi)皮水腫7眼，經(jīng)局部用藥后3～5 d內(nèi)水腫消退。一過性的高眼壓6眼，經(jīng)側(cè)切口輕壓前房放液，全身或局部應(yīng)用降眼壓藥物后，1～2 d恢復(fù)至正常范圍內(nèi)。術(shù)后發(fā)生后囊膜混濁15眼，行YAG激光后囊膜切開后視力均有所提高。術(shù)后無視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫等并發(fā)癥。

3 討論

目前臨床對超高度近視的定義尚不明確。本此研究超高度近視定義為屈光度≥-10.0 D，眼軸長度≥27.0 mm的近視［2］。超高度近視的病變基礎(chǔ)是赤道后眼軸延長，常合并鞏膜后葡萄腫，玻璃體液化、混濁、后脫離，前房加深，晶狀體后囊膜變薄、懸韌帶脆弱等病變。由于超高度近視眼的特殊解剖結(jié)構(gòu)，合并超高度近視眼的白內(nèi)障摘除手術(shù)屬于復(fù)雜手術(shù)，易發(fā)生前房不穩(wěn)、晶狀體后囊膜破裂、晶體懸韌帶松弛、晶狀體半脫位、玻璃體脫出及暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥［3］。

1998年印度醫(yī)生Agarwal等［4］首次采用無套超聲乳化頭和灌注劈核器在普通脈沖模式下進行雙手微切口白內(nèi)障吸除術(shù)，將超聲乳化術(shù)的手術(shù)切口縮短至0.9～1.4 mm，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，雙手微切口超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)具有手術(shù)切口更小、角膜內(nèi)皮損傷輕、術(shù)中晶狀體核乳化效率高、術(shù)后視力恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點［5］。雙手微切口白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)特點將灌注和抽吸系統(tǒng)分開，去除硅膠管，這樣手術(shù)切口更小，前房內(nèi)粘彈劑不易溢出，前房保持穩(wěn)定，有利于連續(xù)環(huán)形撕囊、水分離及水分層完成。密閉的空間避免前房涌動，操作更加安全。術(shù)中可通過調(diào)節(jié)灌注瓶高度來增加灌注流量，維持前房穩(wěn)定性。灌注chopper可幫助劈核并提高晶狀體核隨行性，使乳化能量利用率增加，乳化時間縮短。更重要的是，其雙手可交換操作，能360°前房范圍抽吸皮質(zhì)，減少后囊膜破裂等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。本文術(shù)中使用有效超聲乳化時間及平均超聲能量均較小，其中45眼僅使用I/A模式抽吸晶狀體，損傷更小，大部分患者術(shù)后第1天視力提高明顯。術(shù)后1周97.8%眼最佳矯正視力≥0.05，其中80.4%矯正視力＞0.3，表明超高度近視患者能夠獲得較好術(shù)后視力，改善術(shù)后視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量。有2眼（2%）術(shù)后最佳矯正視力＜0.05，眼底表現(xiàn)為黃斑裂孔，且黃斑部可見視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮瘢痕。

角膜內(nèi)皮細胞受損程度是評價白內(nèi)障手術(shù)安全性的重要指標，有術(shù)者擔心因前房相對密閉，超聲乳化針頭不帶灌注套管，會加重角膜切口熱灼傷。在實際操作中，術(shù)中使用白星冷超聲技術(shù)，術(shù)者盡量減少超聲能量及超聲時間，在使用超聲能量時切口處持續(xù)澆注BBS液冷卻乳化頭，減少切口處角膜內(nèi)皮損傷。本文92眼雙手微切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生切口熱損傷，且術(shù)中前房穩(wěn)定。與劉奕志等［7］報道相同。術(shù)后角膜內(nèi)皮水腫患者7眼，局部用藥后均恢復(fù)，無一例角膜失代償患者。

超聲乳化手術(shù)切口的大小是影響角膜散光的主要因素。研究表明，在一定范圍內(nèi)，切口大小與手術(shù)源性散光成正比，即切口直徑越小，引起的手術(shù)源性散光度數(shù)越?。?］。本研究中，角膜緣側(cè)切口僅0.7 mm，超乳完成后使用1.65 mm穿刺刀擴大側(cè)切口，使用1.8 mm帶硅膠塞的推注器頂靠在手術(shù)切口外口處，推入人工晶體。術(shù)后1周平均散光度與術(shù)前相比差異無顯著性（P＞0.05）。手術(shù)切口大小與人工晶體的植入密切相關(guān)，本研究選擇的病例為超高度近視，所有患者均植入人工晶體度數(shù)-5～+10 D，選擇的晶體能順利通過1.8 mm手術(shù)切口，微小切口使得對角膜散光的影響達到最?。?］。

傳統(tǒng)攝影在攝影發(fā)展過程中凝結(jié)著中國乃至世界眾多傳統(tǒng)文化藝術(shù)家的智慧結(jié)晶，習近平在文藝工作座談會上的講話中指出，建設(shè)中國特色社會主義文化強國，需要將傳統(tǒng)文化藝術(shù)發(fā)揚光大。如藍曬攝影作品，作為傳統(tǒng)攝影拍攝手法，在數(shù)碼攝影拍攝手法的基礎(chǔ)上，運用傳統(tǒng)攝影的拍攝工具，拍攝具有現(xiàn)代攝影氣息的傳統(tǒng)攝影作品，以傳統(tǒng)攝影的手法表現(xiàn)當代社會的特征，表現(xiàn)富有當代文化藝術(shù)氣息的文化背景，創(chuàng)作與當今時代相呼應(yīng)的優(yōu)秀攝影作品。

有學者報道高度近視白內(nèi)障手術(shù)后視網(wǎng)膜脫離發(fā)病率為6.4%，后囊膜破裂的危險性更高［10］。本次研究中雙手微切口超聲乳化手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，無一例發(fā)生后囊膜破裂、視網(wǎng)膜脫離?？偨Y(jié)本研究經(jīng)驗：①術(shù)前檢查充分，超高度近視患者術(shù)前散瞳行三面鏡及光學相干斷層掃描檢查，早期發(fā)現(xiàn)變性及裂孔行眼底激光治療（能看清眼底患者）。②術(shù)中使用染色劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離充分，可轉(zhuǎn)動核塊、劈核，且核塊在虹膜面上進行超聲乳化，保證后囊膜未破裂，減少對懸韌帶、玻璃體及視網(wǎng)膜的干擾。③晶狀體皮質(zhì)360°徹底吸除、赤道部囊膜和后囊膜拋光。④手術(shù)切口小，手術(shù)的空間相對密封，前房穩(wěn)定，減少玻璃體移動。⑤術(shù)中發(fā)現(xiàn)懸韌帶松弛，使用懸韌帶支撐環(huán)，盡量囊袋內(nèi)植入人工晶體，增加眼內(nèi)組織穩(wěn)定性，減少玻璃體活動的牽拉。⑥術(shù)中低能量或不使用能量，低灌注，低吸引力，術(shù)者動作嫻熟，減少超聲時間，更好他穩(wěn)定前房，減少內(nèi)皮損傷。

高度近視白內(nèi)障患者視力恢復(fù)與眼軸長度及眼底病變關(guān)系密切，眼底病變越嚴重，眼軸越長，手術(shù)效果越差［11］，與本研究結(jié)果相同。薛安全等［12］認為眼軸越長，眼底病變越重，近視度數(shù)越高，年齡越大則高度近視視力預(yù)后越差。而年齡越大，發(fā)生后鞏膜葡萄腫的概率越高，越復(fù)雜［13］。超高度近視白內(nèi)障影響視力者早期即可手術(shù)［11,14］，且超高度近視白內(nèi)障多為核性白內(nèi)障，核多較大且致密，增加手術(shù)風險及難度，而早期手術(shù)晶狀體核軟，手術(shù)效果好，更高效更安全。本次研究中最小手術(shù)者18歲。早期手術(shù)既可以矯正視力，提高生活質(zhì)量，又避免了白內(nèi)障硬核手術(shù)引起的并發(fā)癥。

超高度近視患者并發(fā)白內(nèi)障往往發(fā)生較早，加重患者視力減退，嚴重影響患者工作學習和生活。超高度近視手術(shù)的風險較大，是阻礙患者手術(shù)的原因之一，而雙手微切口白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)具有術(shù)中超聲能量少、組織損傷小、穩(wěn)定高效、并發(fā)癥少等優(yōu)點，無疑是安全有效的治療超高度近視白內(nèi)障的方法。對于術(shù)前矯正視力＞0.5者，排除嚴重的眼底病變，均建議患者植入多焦晶體，本次研究中有22眼植入多焦晶體，術(shù)后患者視遠視近均達到預(yù)期效果，大大提高了患者術(shù)后視覺質(zhì)量。所以對于超高度近視合并白內(nèi)障患者，提倡盡早手術(shù)，術(shù)前應(yīng)做好詳細的眼部檢查，做好術(shù)前充分溝通，術(shù)中應(yīng)規(guī)范操作，避免并發(fā)癥，使越來越多的高度近視合并白內(nèi)障患者恢復(fù)光明，提高生活質(zhì)量。

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Clinical observation of bimanual microphacoemulsification on super-high myopia combined cataract

ZHANG JingjingLIU Wenbin
Department of Ophthalmology,BenQ Medical Center of Nanjing Medical University,Jiangsu Province,Nanjing 210019,China

Objective To investigate the clinical outcomes of bimanual microphacoemulsification in cataract surgery with super-high myopia.Methods 92 eyes of 59 cataract patients combined with super-high myopia were selected from BenQ Medical Center of Nanjing Medical University.All the patients underwent bimanual microphacoemulsification. The study included patients'axiallength，andpatientsweredividedintogroupⅠwithocularaxiallengthat27.00-29.99mm (47 eyes)and groupⅡwith ocular axial length at 30.00-37.46 mm(45 eyes)according to the axial length.The best corrected visual acuity(BCVA),astigmatism and corneal endothelial density pre-and post operation one week later were observed.The average ultrasound power(AVE),effective phacoemulsification time(EPT)during the operation,complications of the surgery and postoperative follow-up situations.Results The results of intraoperative effective phacoemulsification time was(2.69±2.17)s,the average ultrasound energy was(4.54±4.27)%,48.9%of eyes did not use phacoemulsification.One week later,The BCVA of 90 eyes(97.8%)were≥0.05,74 eyes(80.4%)were＞0.3,42 eyes (45.6%)were＞0.6.All the postoperative visual acuity improved obviously than before.The patients were divided into two groups according to ocular axial length.Among BCVA＞0.3 patients,44 eyes(93.6%)in groupⅠwas significantly higher than that of groupⅡ(29 eyes,64.4%),the difference was statistically significant(P＜0.05).1 week after operation,the average astigmatism was(0.94±0.75)D,it had no significant difference from preoperation［(1.17±1.09)D］(P＞0.05).The corneal endothelial density was(2535.43±449.92)/mm2,it had no significant difference from preoperation［(2748.38±409.74)/mm2］(P＞0.05).During the operation there was no obvious complication.7 eyes of corneal edema, 15 eyes of posterior capsule opacification.No retinal detachment happened.Conclusion The bimanual microphacoemulsification is a safe and effective treatment of super-high myopia,and early surgery is more effective.

Bimanual microphacoemulsification;Super-high myopia;Cataract;Corneal endothelium

R776.1

A

1673-7210（2014）09（b）-0054-04

2014-06-15本文編輯：任念）