李 燕 王 璇

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院護(hù)理部，遼寧沈陽110024

超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行上臂靜脈導(dǎo)入中心靜脈置管的應(yīng)用

李 燕 王 璇

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院護(hù)理部，遼寧沈陽110024

目的探討彩色多普勒超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行上臂靜脈導(dǎo)入中心靜脈置管術(shù)（PICC）的臨床使用情況及安全性。方法選擇沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院2010年1月～2013年12月收治的，采用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行PICC的患者100例作為觀察組，另選擇同期收治的采用常規(guī)穿刺行PICC的患者100例作為對(duì)照組，觀察并記錄兩組患者置管術(shù)過程中出血量、導(dǎo)管留置時(shí)間、貴要靜脈及其他靜脈使用情況、肘上下適用情況、置管成功率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者肘上下穿刺置管使用率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組肘上下適用分別為96例和100例，對(duì)照組肘上下適用分別為11例和66例，觀察組適用率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組和對(duì)照組患者貴要靜脈利用情況分別為89例和62例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組和對(duì)照組導(dǎo)管留置時(shí)間分別為（195±18），（136±14）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者1次置管成功率為93.0%，對(duì)照組1次置管成功率為56.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.082，P＜0.05）；觀察組患者置管總成功率為100.0%，對(duì)照組置管總成功率為76.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.129，P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%。結(jié)論彩色多普勒超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行上臂靜脈導(dǎo)入PICC術(shù)極大地提高置管成功率，減少導(dǎo)管并發(fā)癥，增加導(dǎo)管置管時(shí)間，可在臨床推廣使用。

改良塞丁格技術(shù)；彩色多普勒超聲；PICC置管；上臂；應(yīng)用

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是近年國(guó)內(nèi)外開展的靜脈穿刺技術(shù)，適用于需長(zhǎng)期靜脈輸液（7 d以上）和輸注刺激性、高滲性藥物的患者，如：腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、老年患者輸液、ICU患者及反復(fù)采血、輸入血制品者。塞丁格技術(shù)為深靜脈置管的方法，主要的步驟包括穿刺、置入導(dǎo)絲、撤穿刺針、擴(kuò)皮、置入導(dǎo)管等，改良型塞丁格技術(shù)是通過對(duì)塞丁格技術(shù)的改良，置入PICC的方法，這一技術(shù)不僅改變了傳統(tǒng)的PICC置管的部位，使置管部位由肘窩以下上移到上臂，減輕在肘部以下位置置管的不適感，提高了患者的生活質(zhì)量，更重要的是應(yīng)用塞丁格技術(shù)，大大地減少了對(duì)血管穿刺時(shí)的損傷，而血管超聲導(dǎo)引系統(tǒng)，可引導(dǎo)穿刺針順利進(jìn)入靶向血管，幫助操作者大大提高穿刺成功率，新的血管超聲儀和改良型塞丁格技術(shù)的完美結(jié)合，解決了血管條件惡劣的患者穿刺置管困難的狀況。本研究中采用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC，效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年12月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院收治入院的、采用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行PICC的患者100例作為觀察組，其中男32例，女68例，年齡1歲3個(gè)月～84歲，平均（58.5±8.1）歲。其中肺癌20例，乳腺癌19例，胃癌16例，腸癌13例，睪丸癌11例，盆腔腫瘤11例，腦出血5例，腦梗塞5例。置管手臂：左臂33例，右臂67例；另選擇同期收治的采用常規(guī)穿刺行PICC患者100例作為對(duì)照組，其中男30例，女70例，年齡2～81歲，平均（55.7± 7.6）歲。其中肺癌22例，乳腺癌25例，胃癌13例，腸癌11例，睪丸癌10例，盆腔腫瘤10例，腦出血6例，腦梗塞2例，左下肢深靜脈血栓1例。置管手臂：左臂31例，右臂69例；兩組患者性別、年齡、原發(fā)病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

計(jì)劃輸注刺激性強(qiáng)的藥液，多療程化療患者；長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的患者；治療依從性好，同意并自愿簽署書面PICC置管知情同意書；穿刺部位無靜脈炎史者，無皮膚疾??；出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體在正常范圍內(nèi)者；患者病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，能夠配合采集臨床資料。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合臨床PICC標(biāo)準(zhǔn)者；患者穿刺部位有靜脈炎史者；妊娠期或哺乳期婦女；出凝血時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)不在正常值范圍內(nèi)的患者；精神疾病者、意識(shí)不清或不配合研究者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組患者選平臥位，上肢外展并與軀干呈90°，盡量與肩平行，首選貴要靜脈作為靶血管，其次是正中靜脈、頭靜脈及其主要分支。測(cè)量從肘關(guān)節(jié)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋的長(zhǎng)度。穿刺成功后，將預(yù)先測(cè)量的長(zhǎng)度減去實(shí)際穿刺點(diǎn)到肘關(guān)節(jié)的距離，作為PICC置管長(zhǎng)度。穿刺套管針以15°～30°角度進(jìn)針，見血后平行進(jìn)針2 mm，左手送套管，將導(dǎo)絲通過套管送入預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，直到導(dǎo)絲進(jìn)入體外剩下10～15 cm的長(zhǎng)度后停止推送，退套管，持?jǐn)U皮刀沿導(dǎo)絲上方與導(dǎo)絲成平行的角度擴(kuò)大皮膚穿刺點(diǎn)0.4～0.5 mm，從導(dǎo)絲尾端穿入擴(kuò)張器/插管鞘組件，導(dǎo)絲順血管方向向前旋轉(zhuǎn)推送擴(kuò)張器/插管鞘，保證插管鞘順利全部送入血管，旋轉(zhuǎn)分離擴(kuò)張器插管鞘組件的鎖扣，將導(dǎo)絲與擴(kuò)張器一起拔出，從插管鞘口置入PICC管至預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度，把插管鞘從穿刺口完全退出后，雙手左右同時(shí)撕裂分離插管鞘。，回抽無血，沖管固定，加壓包扎。

1.4.2 觀察組采用美國(guó)巴德公司的視銳5超聲導(dǎo)引系統(tǒng)，探頭頻率5～10 MHz,高頻寬頻線陣，可探血管深度1.5～6 cm，可掃描寬度達(dá)1.9 cm，12.1 in高分辨率的液晶監(jiān)視器，儀器架便于移動(dòng)和放置，超聲儀可與架體分開置管專用血管超聲儀，改良塞丁格技術(shù)微插管鞘套件，三向瓣膜的4F PICC導(dǎo)管，專用導(dǎo)針架。患者在超聲引導(dǎo)下改良塞丁格穿刺術(shù)由?？谱o(hù)士完成。由超聲導(dǎo)引系統(tǒng)顯示肘靜脈位置，以及血管至表皮距離，血流及血管寬度情況。通過超聲探頭確定穿刺靜脈后，通過超聲提示確定穿刺方向，進(jìn)針角度和深度。見回血后穿刺針放平并送入導(dǎo)絲，切割皮膚，送入插管鞘，并撤出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器，使導(dǎo)管通過導(dǎo)入鞘送入靜脈，所需導(dǎo)管長(zhǎng)度完全進(jìn)入靜脈后撤出管鞘，回抽無血，沖管固定，加壓包扎。由PICC導(dǎo)管?？凭S護(hù)護(hù)士對(duì)置管患者跟蹤觀察評(píng)估并記錄。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者置管術(shù)過程中出血量、導(dǎo)管留置時(shí)間、貴要靜脈及其他靜脈使用情況，肘上下適用情況，1、2、3次置管成功率，發(fā)生靜脈炎、血栓、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵塞、周圍組織損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管置管情況

兩組患者肘上下穿刺置管使用率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組適用率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者貴要靜脈利用情況與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)間出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者肘上下穿刺置管適用率比較

2.2 置管成功率

觀察組患者1次置管成功率為93.0%，對(duì)照組1次置管成功率為56.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.082，P＜0.05）；觀察組患者置管總成功率為100.0%，對(duì)照組置管總成功率為76.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.129，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者置管成功率的比較（例）

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.0%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況（例）

3 討論

巴德三向瓣膜式PICC由一條60 cm長(zhǎng)的硅膠導(dǎo)管、連接器等部件組成。導(dǎo)管末端是以封閉系統(tǒng)，它源自專利的三向瓣膜設(shè)計(jì)，可有效防止返血、氣栓。適用于長(zhǎng)期靜脈治療、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、腫瘤化療患者，尤其適合需要反復(fù)多次進(jìn)行化療的腫瘤患者。因其操作簡(jiǎn)單、安全、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)而被臨床廣泛應(yīng)用。概括來說，5 d以上的靜脈治療即可以考慮使用PICC。對(duì)于需要頻繁或長(zhǎng)期輸注刺激性、發(fā)泡性、高滲性藥物，治療初期即應(yīng)該考慮使用PICC以保護(hù)患者血管并提高患者生存質(zhì)量。穿刺對(duì)血管的傷害是很難恢復(fù)的，是不可逆的損傷。特別對(duì)于需要進(jìn)行長(zhǎng)期靜脈治療的腫瘤患者而言，由于化療藥物的高速腐蝕性，更需要使用PICC或者靜脈輸液港來保護(hù)患者的血管以提高他們的生活質(zhì)量，幫助他們完成最終的治療。

隨著時(shí)代的發(fā)展，PICC技術(shù)是一項(xiàng)目前開展得非常成熟的技術(shù)，廣泛用于長(zhǎng)期需要進(jìn)行靜脈治療的患者，經(jīng)外周靜脈穿刺，置入輸液導(dǎo)管。但是不能滿足外周血管條件差的患者。PICC傳統(tǒng)方法穿刺是應(yīng)用16 G的套管穿刺針在肘下2橫指或肘窩處直接穿刺，穿刺成功后撤出針芯，從套管內(nèi)送入導(dǎo)管至預(yù)測(cè)量刻度。這種操作方法有一定的限制性，肘部血管條件差嚴(yán)重影響了置管的成功率，不適用于外周靜脈穿刺條件差的患者（肥胖、水腫等），且穿刺部位在關(guān)節(jié)活動(dòng)處，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)不但降低了患者的舒適度，且易造成機(jī)械性靜脈炎、血栓等并發(fā)癥。本研究采用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC，結(jié)果顯示兩組患者肘上下穿刺置管使用率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組適用率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者貴要靜脈利用情況與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者1次置管成功率為93.0%，對(duì)照組1次置管成功率為56.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.082，P＜0.05）；觀察組患者置管總成功率為100.0%，對(duì)照組置管總成功率為76.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.129，P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%。提示彩色多普勒超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC極大地提高置管成功率，減少導(dǎo)管并發(fā)癥，增加了導(dǎo)管置管時(shí)間。

改良塞丁格技術(shù)是應(yīng)用較細(xì)的穿刺針（21 G）穿刺置入導(dǎo)絲,通過導(dǎo)絲置入帶擴(kuò)張器的撕裂性置管鞘,撤出導(dǎo)絲和擴(kuò)張器留置撕裂性置管鞘,再置入導(dǎo)管的方法，是將原單一功能的擴(kuò)張器改變?yōu)楝F(xiàn)在的擴(kuò)張器和插管鞘組件。超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)增加了穿刺成功率高、減少對(duì)靜脈的損傷，同時(shí)，將穿刺點(diǎn)由肘下移至肘上，減少了患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的損傷，同時(shí)也提高了患者的舒適度及活動(dòng)度，由此降低了機(jī)械性靜脈炎及血栓等并發(fā)癥的發(fā)生概率。超聲引導(dǎo)下賽丁格爾穿刺法PICC與傳統(tǒng)的PICC相比優(yōu)勢(shì)明顯：①為無法常規(guī)靜脈穿刺的患者，通過可視界面建立了經(jīng)脈通道。靜脈通道的建立，使患者有了治療及搶救的機(jī)會(huì)。②使患者因外周靜脈條件差、14 G穿刺針無法穿刺的患者也能行PICC置順利的完成多個(gè)療程的化療及高滲性液體的輸入。同時(shí)也提高了PICC置管的成功率，并避免了導(dǎo)管異位、感染、機(jī)械性靜脈炎、血栓等情況的發(fā)生。③應(yīng)用此技術(shù)為患者在上臂置管（穿刺的部位在患者的肘上），不影響患者的活動(dòng)避免了機(jī)械性靜脈炎和靜脈血栓的發(fā)生，也提高了帶管的穩(wěn)定性，為長(zhǎng)期帶管的患者生活帶來了方便。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下通過改良型塞丁格穿刺工具置入PICC導(dǎo)管技術(shù)，是PICC導(dǎo)管技術(shù)又一個(gè)新突破。不僅能減輕穿刺患者的痛苦，而且為護(hù)理人員提供了一種安全有效的輸液途徑，同時(shí)為長(zhǎng)期化療、輸血、輸液以及需腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者提供了“福音”，最大限度地保護(hù)了患者的外周靜脈，做到“心中有數(shù)”，避免了資源浪費(fèi)，填補(bǔ)了臨床外周靜脈穿刺PICC置管技術(shù)領(lǐng)域的空白。

[1]賀雪梅，徐軍霞.非B超引導(dǎo)下改良型塞丁格置入PICC應(yīng)用[J].臨床護(hù)理雜志，2010，9(3）：42-43.

[2]陳影潔，陳春閑，簡(jiǎn)黎.B超引導(dǎo)下運(yùn)用改良塞丁格技術(shù)置入PICC的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（10）：102-103.

[3]McPherson DJ.Perpherally inserted central cathethers：What you should know[J].Nursing Critical Care，2008，3（3）：10-15.

[4]安志潔，趙麗萍，陳鵬.改良式外周置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)在乳腺癌化療患者中的應(yīng)用效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（28）：3405-3407.

[5]徐波.腫瘤護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：143-152.

[6]陳青，周曉蓉，劉建紅等.超聲引導(dǎo)聯(lián)合微插管鞘技術(shù)行PICC置管的環(huán)節(jié)控制[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，6（28）：1035-1037.

[7]馬姍，馬容莉，林靜.超聲引導(dǎo)和改良塞丁格技術(shù)置入PICC的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2010，25（9）：89-91.

[8]韋德湛，張麗，鄧翼業(yè)，等.高頻彩超實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)下中心靜脈導(dǎo)管插入術(shù)78例分析[J].中國(guó)婦幼保健，2009，24（30）：4332.

[9]沈雪萍，吳文英，錢美蓉，等.兩種不同PICC置管部位對(duì)舒適度影響的對(duì)比研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2008，5（11）：68.

[10]沈峰平，李紅梅，陳燕，等.B超引導(dǎo)下PICC置管的護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2008，25（11A）：64.

[11]黃蔚華，郭秀泉，范育英，等.B超引導(dǎo)下輔助改良塞丁格技術(shù)置入PICC的應(yīng)用探討[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（7）：51-53.

[12]侯文靜，李世英.超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用[J].天津護(hù)理，2010，18（2）：72-73.

[13]喬愛珍，蘇訊，陳玉靜，等.塞丁格技術(shù)在血管超聲引導(dǎo)下PICC置管的臨床實(shí)踐[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（21）：2013-2014.

Application of ultrasonic guidance combined with modified seldinger technique in peripherally inserted central catheter from upper arm vein

LI YanWANG Xuan
Department of Nursing,the Center Hospital Affiliated to Shenyang Medical College,Liaoning Province,Shenyang 110024,China

ObjectiveTo investigate the clinical applications and safety of ultrasonic guidance combined with modified seldinger technique in peripherally inserted central catheter(PICC)from upper arm vein.Methods100 patients given PICC by ultrasonic guidance combined with modified seldinger technique from January 2010 to December 2013 in the Center Hospital Affiliated to Shenyang Medical College were selected as observation group,and in the same time,100 cases given the conventional puncture were selected as control group.The bleeding loss during the catheterization, catheter indwelling time,basilic vein and other veins usage,elbow up/down puncture applicable conditions,cannulation success rate and complications incidence of two groups were observed and compared.ResultsThe elbow up/down puncture catheterization utilization rate of two groups were compared,the difference was statistically significant(P＜0.05).In observation group,the elbow up/down applicable puncture were 96 and 100 cases,and in control group those were 11 cases and 66 cases,the applicable rate of observation group was higher,the difference was statistically significant(P＜0.05).The catheter indwelling time of observation group and control group were(195±18),(136±14)d,the difference was statistically significant(P＜0.05);the basilic vein used in observation group and control group were 89 and 62 cases,the difference was statistically significant(P＜0.05).The once catheterization success rate of observation group and control group were 93.0%and 56.0%,the difference was statistically significant(χ2=11.082,P＜0.05);the total catheterization success rate of observation group and control group were 100.0%and 76.0%,the difference was statistically significant(χ2=9.129,P＜0.05).The incidence of complications of observation group and control group were 4.0%and 13.0%.ConclusionColor Doppler ultrasonic guidance combined with modified seldinger technique can greatly improve the success rate of PICC from upper arm vein,reduce catheter complications,increase catheters indwelling time,it is worthy of clinical promotion.

Modified seldinger technique;Color doppler ultrasound;PICC catheter;Upper arm;Application

R472

C

1673-7210（2014）04（c）-0116-04

2014-01-22本文編輯：蘇暢）

沈陽醫(yī)學(xué)院科技基金項(xiàng)目（編號(hào)20122028）。