傅京力+李遠+譚英征+龍云鑄+趙斌+李丹

[摘要] 目的 探討結核性胸膜炎患者血漿和胸腔積液中干擾素-γ（IFN-γ）、腺苷脫氨酶（ADA）在結核性胸膜炎診斷中的臨床價值。 方法 選擇2010年6月～2013年5月株洲市中心醫(yī)院治療的結核性胸膜炎54例為結核組，選擇同期健康體檢者48例為健康對照組。結核組檢測血漿和胸腔積液中IFN-γ和ADA濃度，并與健康對照組血漿中IFN-γ和ADA進行對比分析。 結果 結核組血漿中IFN-γ濃度[（36.5±13.6）ng/L]顯著高于對照組[（12.8±2.7）ng/L]，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；結核組胸腔積液中IFN-γ[（125.6±21.3）ng/L]和ADA[（52.5±8.9）U/L]水平明顯高于血漿中IFN-γ[（36.5±13.6）ng/L]、ADA[（19.5±4.3）U/L]水平，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。 結論 IFN-γ、ADA可作為診斷結核性胸膜炎的可靠指標，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 結核性胸膜炎；干擾素；腺苷脫氨酶

[中圖分類號] R561.3[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-7210（2014）04（c）-0025-03

Value of IFN-γ and ADA level in diagnosis of tuberculous pleurisy

FU Jingli1 LI Yuan2 TAN Yingzheng1 LONG Yunzhu1 ZHAO Bin1 LI Dan1

1.Department of Infections Diseases, Central Hospital of Zhuzhou City, Hu'nan Province, Zhuzhou 412007, China; 2.Hu'nan Traditional Chinese Medicine College, Hu'nan Province, Zhuzhou 412012, China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of IFN-γ and ADA within plasma and pleural effusion of the patient in diagnosing tuberculous pleurisy. Methods 54 cases of tuberculous pleurisy from June 2010 to May 2013 in Central Hospital of Zhuzhou City were selected as tuberculosis group, 48 healthy cases in the same term were chosen as healthy control group. The concentrations of IFN-γ and ADA were tested within plasma and pleural effusion of patients in tuberculosis group, IFN-γ and ADA were tested within plasma in healthy control group and compared with tuberculosis group. Results The concentrations of IFN-γ in plasma in tuberculosis group [(36.5±13.6) ng/L] were significantly higher than that in healthy control group [(12.8±2.7) ng/L], the difference was statistically significant (P < 0.01). In tuberculosis group, the level of IFN-γ [(125.6±21.3) ng/L] and ADA [(52.5±8.9) U/L] in pleural effusion were much higher than those in plasma [(36.5±13.60) ng/L, (19.5±4.3) U/L respectively], the differences were statistically significant (P < 0.01). Conclusion IFN-γ and ADA are the reliable index of diagnosing tuberculous pleurisy, which are worth for clinical use.

[Key words] Tuberculous pleurisy; Interferon; Adenosine deaminase

結核性胸膜炎是臨床上引起胸腔積液的常見疾病之一，在我國胸腔積液住院患者中占到49.5%～54.5%[1]。該病在臨床上表現多樣，缺乏特異性，僅根據臨床表現、實驗檢查資料和影像學檢查結果很難準確判斷胸腔積液引起的原因[2]。診斷通常以胸膜活檢發(fā)現肉芽腫或活檢組織、胸水找到抗酸桿菌為標準。在臨床工作中，患者不易接受胸膜活檢，而通過胸水檢測結核桿菌陽性率低，重復上述檢查可能會提高陽性率，但會增加患者并發(fā)癥風險及經濟負擔。及時、準確診斷結核性胸膜炎是患者獲得良好治療的前提，因此尋找一些方便有效又可信的指標迫在眉睫。本研究通過檢測結核性胸膜炎患者血漿和胸腔積液中干擾素-γ（IFN-γ）、腺苷脫氨酶（ADA）指標水平，旨在討論其對結核性胸膜炎的診斷意義，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2013年5月在株洲市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院的結核性胸膜炎患者54例為結核組，其中男30例，女24例，年齡22～65歲，平均40.3歲。結核性胸膜炎診斷標準均參照中華醫(yī)學會結核病學分會《肺結核診斷和治療指南》[3]中的診斷標準，并符合以下3條或3條以上標準：①胸水找到結核桿菌。②胸膜活檢發(fā)現結核肉芽腫。③臨床有發(fā)熱、盜汗、咳嗽、消瘦等結核中毒癥狀。④胸部影像學檢查提示有結核病灶。⑤抗結核治療2個月臨床癥狀改善，胸水吸收。⑥治療后半年隨訪胸水未見復發(fā)。檢測前所有患者均未進行抗結核治療且排除合并糖尿病及自身免疫性疾病。另設健康對照組48例，均為同期到我院進行健康體檢者，年齡23～60歲，平均41.4歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組研究對象于清晨空腹采集肘靜脈血5 mL，置于EDTA-Na2抗凝管內，3000 r/min離心15 min后采取上層血清。結核組常規(guī)進行胸腔穿刺，抽取胸腔積液置于無菌試管中，采取3000 r/min離心10 min，取其上清液，所有標本置于低溫冰箱凍存待測。采用酶比色法檢測ADA活性，雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）測定IFN-γ水平。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血漿中IFN-γ、ADA水平比較

結核組患者血漿中IFN-γ濃度明顯高于健康對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。結核組患者血漿中ADA水平略高于健康對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

表1 兩組血漿中IFN-γ、ADA水平比較（x±s）

注：IFN-γ：干擾素-γ；ADA：腺苷脫氨酶

2.2 結核組血漿與胸腔積液中IFN-γ、ADA水平比較

結核組患者胸腔積液中IFN-γ、ADA濃度明顯高于血漿中相應檢測水平，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

表2 結核組胸腔積液和血漿中IFN-γ、ADA水平比較（x±s）

注：IFN-γ：干擾素-γ；ADA：腺苷脫氨酶

3 討論

結核性胸膜炎是臨床上常見的一型結核，近年來由于結核病疫情比較嚴重以及城市流動人口增加，結核性胸膜炎的患者數呈明顯上升趨勢。結核性胸膜炎是肺外結核中發(fā)病率僅次于淋巴結核的疾病，取得病原學和病理結果是診斷的金標準，但陽性率太低，且有創(chuàng)傷性，患者不易接受。因此，臨床上需要尋找一種更為便捷、敏感、準確的方法來檢測診斷結核性胸膜炎。

IFN-γ被稱為免疫干擾素，是一種Ⅱ型干擾素，它是一個重要的免疫調節(jié)因子，具有抗病毒、抗腫瘤和免疫調節(jié)作用[4]。它是Ⅰ型輔助性T淋巴細胞亞群（Th1）的特征性細胞因子[5]。IFN-γ在一定條件抗原刺激下，由相應的活化T淋巴細胞、白細胞及巨噬細胞分泌，通過活化細胞毒性T細胞及自然殺傷細胞，使巨噬細胞清除結核分枝桿菌的活性增加[6]。同時IFN-γ具有抗細胞活性，它能刺激腫瘤壞死因子、白細胞介素-2、白細胞介素-12等細胞因子的表達，調節(jié)免疫系統(tǒng)其他細胞反應，激活它們殺菌能力，抑制細菌、病毒生長，具有強大的免疫系統(tǒng)調節(jié)作用，是人體清除體內病原菌、發(fā)揮免疫功能的重要成分。Aoe等[7]研究報道患者發(fā)生結核性胸膜炎時，結核抗原刺激機體內T細胞，引起胸腔胸水中CD4+T細胞數量明顯增加，而細胞因子IFN-γ主要來源于CD4+T細胞。研究表明IFN-γ對診斷結核性胸膜炎的敏感性和特異性較高。本研究結果顯示，結核組血漿中IFN-γ呈現高水平，與健康對照組有明顯統(tǒng)計學差異（P < 0.01）。結核組胸水中IFN-γ又明顯高于結核組血漿中IFN-γ水平，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。結核病患者胸腔積液中IFN-γ的表達明顯增高，原因可能為結核分枝桿菌感染后，存在局部免疫反應[8]。淋巴細胞在機體內主要通過T細胞發(fā)揮細胞免疫作用，結核性胸膜炎患者胸水內存在大量的淋巴細胞，為胸水中細胞的主要類型，在結核分枝桿菌刺激下淋巴細胞產生高濃度的IFN-γ，增強了機體局部防御結核桿菌感染的能力，抑制了結核桿菌的發(fā)展、擴散。同時巨噬細胞激活，以胸腔病變部位活化明顯，在結核抗原刺激下巨噬細胞吞噬和殺傷結核分枝桿菌能力極大增強，促進了IFN-γ的產生，從而使胸腔積液中IFN-γ高表達[9]。因此IFN-γ檢測對結核性胸膜炎的診斷具有較高的敏感性和特異性，是臨床上診斷的重要參考指標，具有重要意義。

ADA屬于巰基酶，在人體的嘌呤核苷代謝中起顯著作用。腺嘌呤核苷是人體重要的嘌呤核苷，只能在ADA催化下變?yōu)榇吸S嘌呤核苷，再經過核苷磷酸化酶催化下生成次黃嘌呤，最終代謝產物為尿酸[10]。氯汞甲酸可抑制ADA在體內的活性，導致相關的生化反應不能進行。通過檢測血液、體液中的ADA表達程度對相關疾病的診斷、鑒別診斷有重要臨床意義，對一些疾病治療效果、預后及免疫水平高低的判斷也逐步受到到臨床重視。

ADA在機體細胞免疫活性中有著重要的地位。廣泛分布于機體各器官組織中，在脾臟、胸腺組織、和其他淋巴組織中含量最高[11]，在肝臟、腎臟、肺臟和骨胳肌等重要臟器中含量不高。在細胞中，特別是T淋巴細胞中含量最高[12]，是紅細胞含量的10倍。它的活性與T淋巴細胞的增值與分化有關。結核性胸膜炎時淋巴細胞明顯增多，呈局部聚集并受到破壞，ADA大量釋放入胸水，故ADA在胸腔積液中的含量明顯增多[13]，而血漿中無明顯增加。

20世紀70年代有研究通過檢測胸水中ADA水平，發(fā)現結核性胸膜炎胸水中ADA水平明顯高于非結核感染所致的胸水，提出通過檢測胸腔積液中ADA活性可用于結核性和非結核性胸膜炎的鑒別診斷[10]。國內有學者對72例不同原因所致的胸腔積液胸水中ADA水平檢測，以40 U/L為界，發(fā)現結核性胸膜炎胸水中ADA均超過此值，而腫瘤性胸水97.9%低于此值，小于35 U/L者占93.2%[13]。前期大量研究已證實，胸水ADA增高對結核性胸膜炎診斷有較大的臨床意義，本組研究亦得出相同的結論，結核組患者血漿中ADA水平略高于健康對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），而胸腔積液中ADA水平明顯高于血漿中ADA水平，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。本研究分析胸水ADA高可能是因為結核性胸膜炎為Ⅳ型變態(tài)反應性疾病，以細胞病變?yōu)橹?，在發(fā)生結核性胸膜炎時胸膜局部的免疫反應較全身明顯增強，機體內單核細胞向胸腔局部病灶趨化，趨化過程中單核細胞出現活化、轉化為巨噬細胞，在單核向巨噬細胞轉換過程中會導致ADA表達增加。同時胸膜感染結核桿菌時，機體通過細胞免疫進行抵抗，ADA在單核細胞成熟為巨噬細胞和淋巴細胞的分化的過程中起一定的作用，因細胞免疫受刺激，淋巴細胞明顯增多，細胞破壞時可釋放大量ADA。

除結核性胸膜炎外，ADA表達水平增高也可見于其他原因引起的胸腔積液，特別是肺炎旁積液、細菌性膿胸、類風濕性關節(jié)炎等[14]，故要聯(lián)合應用IFN-γ檢測指標進行綜合判定，以提高結核性胸膜炎診斷價值特異性，具有較好的臨床價值，值得臨床推廣，但由于受方法學的限制，部分診斷為結核性胸膜炎的患者缺乏組織學依據，在今后的研究中要擴大檢測對象，加強對患者生化檢查、影像學資料的隨訪。

[參考文獻]

[1]中華醫(yī)學會結核病學分會.中國結核病分類法[J].中華結核和呼吸雜志，1998，46（12）：716-717.

[2]郭鋒，吳春龍，陳世勇，等.腫瘤標志物聯(lián)合檢測對良惡性胸水鑒別的意義[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2010，20（5）：1127-1128.

[3]中華醫(yī)學會結核病學分會.肺結核診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2001，24（2）：70-74.

[4]李麗麗，顧玉海.干擾素-γ在結核性滲出性胸膜炎診斷中的價值[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（11）：483-484.

[5]李月翠，周晶，臧穎惠，等.γ干擾素釋放實驗的臨床應用研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（12）：3032-3033.

[6]陳利華，蔣捍東，林存智.γ干擾素、白細胞介素18、白細胞介素12及可溶性白細胞介素2受體在結核性和惡性胸腔積液中表達意義分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（12）：3602-3604.

[7]Aoe K，H iraki A，Murakami T，et al. Diagnostic significance of Interferon-γ in tuberculous pleural effusions [J]. Chest，2003，123（3）：740-744.

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[9]楊小兵.結核性胸膜炎患者血漿和胸腔積液中OSM、TNF-α及IFN-γ水平檢測及臨床意義[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2012，33（24）：3002-3003.

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[12]曹月琴，朱明林，蘇百齡.ADA、IFN-γ在鑒別診斷結核性和惡性胸腔積液中的價值[J].臨床肺科雜志，2012， 17（9）：1616-1617.

[13]李國安，韓素桂，周秀艷，等.聯(lián)合檢測IFN-γ、VEGF-C、CRP及ADA對結核性與惡性胸腔積液鑒別診斷的價值[J].標記免疫分析與臨床，2012，19（3）：136-140.

[14]田瑞雪，高占成.干擾素γ、白細胞介素12及腺苷脫氨酶同工酶對結核性胸腔積液的診斷價值[J].中華結核和呼吸雜志，2004，27（7）：435-438.

（收稿日期：2013-11-11本文編輯：李繼翔）

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血漿中IFN-γ、ADA水平比較

結核組患者血漿中IFN-γ濃度明顯高于健康對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。結核組患者血漿中ADA水平略高于健康對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

表1 兩組血漿中IFN-γ、ADA水平比較（x±s）

注：IFN-γ：干擾素-γ；ADA：腺苷脫氨酶

2.2 結核組血漿與胸腔積液中IFN-γ、ADA水平比較

結核組患者胸腔積液中IFN-γ、ADA濃度明顯高于血漿中相應檢測水平，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

表2 結核組胸腔積液和血漿中IFN-γ、ADA水平比較（x±s）

注：IFN-γ：干擾素-γ；ADA：腺苷脫氨酶

3 討論

結核性胸膜炎是臨床上常見的一型結核，近年來由于結核病疫情比較嚴重以及城市流動人口增加，結核性胸膜炎的患者數呈明顯上升趨勢。結核性胸膜炎是肺外結核中發(fā)病率僅次于淋巴結核的疾病，取得病原學和病理結果是診斷的金標準，但陽性率太低，且有創(chuàng)傷性，患者不易接受。因此，臨床上需要尋找一種更為便捷、敏感、準確的方法來檢測診斷結核性胸膜炎。

IFN-γ被稱為免疫干擾素，是一種Ⅱ型干擾素，它是一個重要的免疫調節(jié)因子，具有抗病毒、抗腫瘤和免疫調節(jié)作用[4]。它是Ⅰ型輔助性T淋巴細胞亞群（Th1）的特征性細胞因子[5]。IFN-γ在一定條件抗原刺激下，由相應的活化T淋巴細胞、白細胞及巨噬細胞分泌，通過活化細胞毒性T細胞及自然殺傷細胞，使巨噬細胞清除結核分枝桿菌的活性增加[6]。同時IFN-γ具有抗細胞活性，它能刺激腫瘤壞死因子、白細胞介素-2、白細胞介素-12等細胞因子的表達，調節(jié)免疫系統(tǒng)其他細胞反應，激活它們殺菌能力，抑制細菌、病毒生長，具有強大的免疫系統(tǒng)調節(jié)作用，是人體清除體內病原菌、發(fā)揮免疫功能的重要成分。Aoe等[7]研究報道患者發(fā)生結核性胸膜炎時，結核抗原刺激機體內T細胞，引起胸腔胸水中CD4+T細胞數量明顯增加，而細胞因子IFN-γ主要來源于CD4+T細胞。研究表明IFN-γ對診斷結核性胸膜炎的敏感性和特異性較高。本研究結果顯示，結核組血漿中IFN-γ呈現高水平，與健康對照組有明顯統(tǒng)計學差異（P < 0.01）。結核組胸水中IFN-γ又明顯高于結核組血漿中IFN-γ水平，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。結核病患者胸腔積液中IFN-γ的表達明顯增高，原因可能為結核分枝桿菌感染后，存在局部免疫反應[8]。淋巴細胞在機體內主要通過T細胞發(fā)揮細胞免疫作用，結核性胸膜炎患者胸水內存在大量的淋巴細胞，為胸水中細胞的主要類型，在結核分枝桿菌刺激下淋巴細胞產生高濃度的IFN-γ，增強了機體局部防御結核桿菌感染的能力，抑制了結核桿菌的發(fā)展、擴散。同時巨噬細胞激活，以胸腔病變部位活化明顯，在結核抗原刺激下巨噬細胞吞噬和殺傷結核分枝桿菌能力極大增強，促進了IFN-γ的產生，從而使胸腔積液中IFN-γ高表達[9]。因此IFN-γ檢測對結核性胸膜炎的診斷具有較高的敏感性和特異性，是臨床上診斷的重要參考指標，具有重要意義。

ADA屬于巰基酶，在人體的嘌呤核苷代謝中起顯著作用。腺嘌呤核苷是人體重要的嘌呤核苷，只能在ADA催化下變?yōu)榇吸S嘌呤核苷，再經過核苷磷酸化酶催化下生成次黃嘌呤，最終代謝產物為尿酸[10]。氯汞甲酸可抑制ADA在體內的活性，導致相關的生化反應不能進行。通過檢測血液、體液中的ADA表達程度對相關疾病的診斷、鑒別診斷有重要臨床意義，對一些疾病治療效果、預后及免疫水平高低的判斷也逐步受到到臨床重視。

ADA在機體細胞免疫活性中有著重要的地位。廣泛分布于機體各器官組織中，在脾臟、胸腺組織、和其他淋巴組織中含量最高[11]，在肝臟、腎臟、肺臟和骨胳肌等重要臟器中含量不高。在細胞中，特別是T淋巴細胞中含量最高[12]，是紅細胞含量的10倍。它的活性與T淋巴細胞的增值與分化有關。結核性胸膜炎時淋巴細胞明顯增多，呈局部聚集并受到破壞，ADA大量釋放入胸水，故ADA在胸腔積液中的含量明顯增多[13]，而血漿中無明顯增加。

20世紀70年代有研究通過檢測胸水中ADA水平，發(fā)現結核性胸膜炎胸水中ADA水平明顯高于非結核感染所致的胸水，提出通過檢測胸腔積液中ADA活性可用于結核性和非結核性胸膜炎的鑒別診斷[10]。國內有學者對72例不同原因所致的胸腔積液胸水中ADA水平檢測，以40 U/L為界，發(fā)現結核性胸膜炎胸水中ADA均超過此值，而腫瘤性胸水97.9%低于此值，小于35 U/L者占93.2%[13]。前期大量研究已證實，胸水ADA增高對結核性胸膜炎診斷有較大的臨床意義，本組研究亦得出相同的結論，結核組患者血漿中ADA水平略高于健康對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），而胸腔積液中ADA水平明顯高于血漿中ADA水平，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。本研究分析胸水ADA高可能是因為結核性胸膜炎為Ⅳ型變態(tài)反應性疾病，以細胞病變?yōu)橹?，在發(fā)生結核性胸膜炎時胸膜局部的免疫反應較全身明顯增強，機體內單核細胞向胸腔局部病灶趨化，趨化過程中單核細胞出現活化、轉化為巨噬細胞，在單核向巨噬細胞轉換過程中會導致ADA表達增加。同時胸膜感染結核桿菌時，機體通過細胞免疫進行抵抗，ADA在單核細胞成熟為巨噬細胞和淋巴細胞的分化的過程中起一定的作用，因細胞免疫受刺激，淋巴細胞明顯增多，細胞破壞時可釋放大量ADA。

除結核性胸膜炎外，ADA表達水平增高也可見于其他原因引起的胸腔積液，特別是肺炎旁積液、細菌性膿胸、類風濕性關節(jié)炎等[14]，故要聯(lián)合應用IFN-γ檢測指標進行綜合判定，以提高結核性胸膜炎診斷價值特異性，具有較好的臨床價值，值得臨床推廣，但由于受方法學的限制，部分診斷為結核性胸膜炎的患者缺乏組織學依據，在今后的研究中要擴大檢測對象，加強對患者生化檢查、影像學資料的隨訪。

[參考文獻]

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[7]Aoe K，H iraki A，Murakami T，et al. Diagnostic significance of Interferon-γ in tuberculous pleural effusions [J]. Chest，2003，123（3）：740-744.

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[9]楊小兵.結核性胸膜炎患者血漿和胸腔積液中OSM、TNF-α及IFN-γ水平檢測及臨床意義[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2012，33（24）：3002-3003.

[10]王俊杰.腺苷脫氨酶在結核性胸腔積液中的診斷意義[J].中國實用醫(yī)學，2013，8（19）：116-117.

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[12]曹月琴，朱明林，蘇百齡.ADA、IFN-γ在鑒別診斷結核性和惡性胸腔積液中的價值[J].臨床肺科雜志，2012， 17（9）：1616-1617.

[13]李國安，韓素桂，周秀艷，等.聯(lián)合檢測IFN-γ、VEGF-C、CRP及ADA對結核性與惡性胸腔積液鑒別診斷的價值[J].標記免疫分析與臨床，2012，19（3）：136-140.

[14]田瑞雪，高占成.干擾素γ、白細胞介素12及腺苷脫氨酶同工酶對結核性胸腔積液的診斷價值[J].中華結核和呼吸雜志，2004，27（7）：435-438.

（收稿日期：2013-11-11本文編輯：李繼翔）

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數據進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血漿中IFN-γ、ADA水平比較

結核組患者血漿中IFN-γ濃度明顯高于健康對照組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。結核組患者血漿中ADA水平略高于健康對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

表1 兩組血漿中IFN-γ、ADA水平比較（x±s）

注：IFN-γ：干擾素-γ；ADA：腺苷脫氨酶

2.2 結核組血漿與胸腔積液中IFN-γ、ADA水平比較

結核組患者胸腔積液中IFN-γ、ADA濃度明顯高于血漿中相應檢測水平，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

表2 結核組胸腔積液和血漿中IFN-γ、ADA水平比較（x±s）

注：IFN-γ：干擾素-γ；ADA：腺苷脫氨酶

3 討論

結核性胸膜炎是臨床上常見的一型結核，近年來由于結核病疫情比較嚴重以及城市流動人口增加，結核性胸膜炎的患者數呈明顯上升趨勢。結核性胸膜炎是肺外結核中發(fā)病率僅次于淋巴結核的疾病，取得病原學和病理結果是診斷的金標準，但陽性率太低，且有創(chuàng)傷性，患者不易接受。因此，臨床上需要尋找一種更為便捷、敏感、準確的方法來檢測診斷結核性胸膜炎。

IFN-γ被稱為免疫干擾素，是一種Ⅱ型干擾素，它是一個重要的免疫調節(jié)因子，具有抗病毒、抗腫瘤和免疫調節(jié)作用[4]。它是Ⅰ型輔助性T淋巴細胞亞群（Th1）的特征性細胞因子[5]。IFN-γ在一定條件抗原刺激下，由相應的活化T淋巴細胞、白細胞及巨噬細胞分泌，通過活化細胞毒性T細胞及自然殺傷細胞，使巨噬細胞清除結核分枝桿菌的活性增加[6]。同時IFN-γ具有抗細胞活性，它能刺激腫瘤壞死因子、白細胞介素-2、白細胞介素-12等細胞因子的表達，調節(jié)免疫系統(tǒng)其他細胞反應，激活它們殺菌能力，抑制細菌、病毒生長，具有強大的免疫系統(tǒng)調節(jié)作用，是人體清除體內病原菌、發(fā)揮免疫功能的重要成分。Aoe等[7]研究報道患者發(fā)生結核性胸膜炎時，結核抗原刺激機體內T細胞，引起胸腔胸水中CD4+T細胞數量明顯增加，而細胞因子IFN-γ主要來源于CD4+T細胞。研究表明IFN-γ對診斷結核性胸膜炎的敏感性和特異性較高。本研究結果顯示，結核組血漿中IFN-γ呈現高水平，與健康對照組有明顯統(tǒng)計學差異（P < 0.01）。結核組胸水中IFN-γ又明顯高于結核組血漿中IFN-γ水平，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。結核病患者胸腔積液中IFN-γ的表達明顯增高，原因可能為結核分枝桿菌感染后，存在局部免疫反應[8]。淋巴細胞在機體內主要通過T細胞發(fā)揮細胞免疫作用，結核性胸膜炎患者胸水內存在大量的淋巴細胞，為胸水中細胞的主要類型，在結核分枝桿菌刺激下淋巴細胞產生高濃度的IFN-γ，增強了機體局部防御結核桿菌感染的能力，抑制了結核桿菌的發(fā)展、擴散。同時巨噬細胞激活，以胸腔病變部位活化明顯，在結核抗原刺激下巨噬細胞吞噬和殺傷結核分枝桿菌能力極大增強，促進了IFN-γ的產生，從而使胸腔積液中IFN-γ高表達[9]。因此IFN-γ檢測對結核性胸膜炎的診斷具有較高的敏感性和特異性，是臨床上診斷的重要參考指標，具有重要意義。

ADA屬于巰基酶，在人體的嘌呤核苷代謝中起顯著作用。腺嘌呤核苷是人體重要的嘌呤核苷，只能在ADA催化下變?yōu)榇吸S嘌呤核苷，再經過核苷磷酸化酶催化下生成次黃嘌呤，最終代謝產物為尿酸[10]。氯汞甲酸可抑制ADA在體內的活性，導致相關的生化反應不能進行。通過檢測血液、體液中的ADA表達程度對相關疾病的診斷、鑒別診斷有重要臨床意義，對一些疾病治療效果、預后及免疫水平高低的判斷也逐步受到到臨床重視。

ADA在機體細胞免疫活性中有著重要的地位。廣泛分布于機體各器官組織中，在脾臟、胸腺組織、和其他淋巴組織中含量最高[11]，在肝臟、腎臟、肺臟和骨胳肌等重要臟器中含量不高。在細胞中，特別是T淋巴細胞中含量最高[12]，是紅細胞含量的10倍。它的活性與T淋巴細胞的增值與分化有關。結核性胸膜炎時淋巴細胞明顯增多，呈局部聚集并受到破壞，ADA大量釋放入胸水，故ADA在胸腔積液中的含量明顯增多[13]，而血漿中無明顯增加。

20世紀70年代有研究通過檢測胸水中ADA水平，發(fā)現結核性胸膜炎胸水中ADA水平明顯高于非結核感染所致的胸水，提出通過檢測胸腔積液中ADA活性可用于結核性和非結核性胸膜炎的鑒別診斷[10]。國內有學者對72例不同原因所致的胸腔積液胸水中ADA水平檢測，以40 U/L為界，發(fā)現結核性胸膜炎胸水中ADA均超過此值，而腫瘤性胸水97.9%低于此值，小于35 U/L者占93.2%[13]。前期大量研究已證實，胸水ADA增高對結核性胸膜炎診斷有較大的臨床意義，本組研究亦得出相同的結論，結核組患者血漿中ADA水平略高于健康對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），而胸腔積液中ADA水平明顯高于血漿中ADA水平，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。本研究分析胸水ADA高可能是因為結核性胸膜炎為Ⅳ型變態(tài)反應性疾病，以細胞病變?yōu)橹?，在發(fā)生結核性胸膜炎時胸膜局部的免疫反應較全身明顯增強，機體內單核細胞向胸腔局部病灶趨化，趨化過程中單核細胞出現活化、轉化為巨噬細胞，在單核向巨噬細胞轉換過程中會導致ADA表達增加。同時胸膜感染結核桿菌時，機體通過細胞免疫進行抵抗，ADA在單核細胞成熟為巨噬細胞和淋巴細胞的分化的過程中起一定的作用，因細胞免疫受刺激，淋巴細胞明顯增多，細胞破壞時可釋放大量ADA。

除結核性胸膜炎外，ADA表達水平增高也可見于其他原因引起的胸腔積液，特別是肺炎旁積液、細菌性膿胸、類風濕性關節(jié)炎等[14]，故要聯(lián)合應用IFN-γ檢測指標進行綜合判定，以提高結核性胸膜炎診斷價值特異性，具有較好的臨床價值，值得臨床推廣，但由于受方法學的限制，部分診斷為結核性胸膜炎的患者缺乏組織學依據，在今后的研究中要擴大檢測對象，加強對患者生化檢查、影像學資料的隨訪。

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（收稿日期：2013-11-11本文編輯：李繼翔）