鄭剛+邵月鳳+張寧

[摘要] 目的 比較類風濕因子（RF）和抗環(huán)瓜酸抗體（ACCP）在類風濕關節(jié)炎（RA）的早期診斷及預測疾病活動性中的價值。 方法 采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）、速率散射比濁法檢測RF和ACCP，比較它們單獨或聯(lián)合診斷RA的價值，分析RF和ACCP與疾病活動性的相關性。 結果 ACCP對RA診斷的敏感度為80.2%，特異度為94.8%，ACCP+RF-IgG+RF-IgA+RF-IgM聯(lián)合檢測的敏感度為49.6%，特異度為100.0%；ACCP在RA的非常早期、早期、中晚期的檢測值分別為（123.56±98.45）、（193.28±113.46）、（349.49±104.65）RU/mL，隨著疾病的進展，其檢測值有增高的趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（F = 5.189，P < 0.05），而RF-IgG、RF-IgM、RF-IgA在不同疾病分期中差異無統(tǒng)計學意義（F = 1.287、1.547、1.368，P > 0.05）。ACCP和RF滴度與DAS28評分呈正相關（r = 0.286、0.243，P < 0.05），與血沉、X線分期、病程均無相關性（P > 0.05）。 結論 RF聯(lián)合ACCP應用可進一步提高RA早期診斷的準確性，RF和ACCP與RA疾病活動性密切相關。

[關鍵詞] 類風濕關節(jié)炎；類風濕因子；抗環(huán)瓜酸抗體；診斷

[中圖分類號] R593.22[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-7210（2014）04（c）-0009-04

Clinical significance of early diagnosis of rheumatoid factor and anti-cyclic citrullinated peptide antibodies for rheumatoid arthritis and its correlation with disease activity

ZHENG Gang SHAO Yuefeng ZHANG Ning

Department of Rheumatism, Fushun Central Hospital, Liaoning Province, Fushun 113006, China

[Abstract] Objective To compare the clinical significance of early diagnosis and disease activity prediction of rheumatoid factor (RF) and anti-cyclic citrullinated peptide antibodies (ACCP) for rheumatoid arthritis (RA). Methods RF and ACCP were detected with enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) and rate nephelometry. The diagnosis value of them alone or in combination with RA were compared, and the correlation of RF, ACCP and the activity of disease were analyzed. Results The sensitivity of ACCP diagnosis of RA was 80.2%, specificity was 94.8%, the sensitivity of ACCP+ RF-IgG+ RF-IgA+ RF-IgM joint detection diagnosis of RA was 49.6%, specificity was 100.0%. In the very early, early, middle and late of RA, ACCP values were (123.56±98.45), (193.28±113.46), (349.49±104.65) RU/mL, respectively. With the progress of the disease, the detected value increased, the difference was statistically significant (F = 5.189, P < 0.05), while RF-IgG, RF-IgM, RF-IgA in the staging of disease without significant differences (F = 1.287, 1.547, 1.368; P > 0.05). ACCP and RF titers were positively correlated with DAS28 score (r = 0.286, 0.243, P < 0.05), and erythrocyte sedimentation rate, X-ray stage, course of disease were not correlated (P > 0.05). Conclusion RF combined with ACCP can be used to improve the accuracy of the early diagnosis of RA, RF and ACCP are closely related to RA disease activity.

[Key words] Rheumatoid arthritis; Rheumatoid factor; Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies; Diagnose

類風濕性關節(jié)炎（RA）是一種自身免疫性疾病，病程呈慢性進展性。由于其可造成關節(jié)損傷、畸形，進而影響關節(jié)功能，導致關節(jié)功能喪失，預后較差[1]。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是RA治療的關鍵。長期以來，類風濕因子（RF）被認為是診斷RA的最敏感、最特異的實驗室指標。但研究發(fā)現(xiàn)，RA中RF-IgM的敏感性和特異性較差，一些正常的老年人也可檢測出RF-IgM。經(jīng)進一步研究，RF-IgG和RF-IgA與RF-IgM聯(lián)合檢測，可提高對RA診斷的敏感性和特異性，但當檢測出3種RF時，疾病往往已經(jīng)進展到一定程度，患者已經(jīng)出現(xiàn)了骨關節(jié)損壞，治療效果不盡人意。含瓜氨酸的環(huán)肽（CCP）的出現(xiàn)，為RA的早期診斷提供了可能。RA患者的血清中可檢測出抗環(huán)瓜酸抗體（ACCP），且特異性強，出現(xiàn)比RF均早[2]。近年來，對于ACCP對RA診斷的特異性及敏感性的研究較多，但對其與RA活動相關性的研究較少，本研究旨在探討ACCP與RA活動的相關性及其與類風濕因子聯(lián)合檢測對疾病早期診斷的意義，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用整群抽樣法，選擇2013年1~9月在撫順市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）住院的278例RA患者為研究對象。納入標準：符合1987年美國風濕病學會修訂的RA分類診斷標準；患者知情同意，愿意參加本次研究；意識清晰，能夠配合本次研究。排除標準：有精神疾病不能配合研究，有嚴重的心肝腎等臟器損傷者，合并有其他骨質侵害的相關疾病影響檢測結果者。符合納入標準的278例患者中，男88例，女190例；年齡19～77歲，平均（45.5±10.5）歲；病程 0.5～20.0年，平均（5.3±2.1）年。根據(jù)2003年歐洲抗風濕病聯(lián)盟會議制訂的RA分期標準，將278例患者分為3期：非常早期（病程<3個月）74例，早期（病程為3個月~2年）95例，中晚期（病程>2年）109例。選擇同期來我院體檢的健康者306名，男120例，女186例；年齡21～74歲，平均（40.2±15.4）歲。本研究獲我院倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者于晨起空腹抽取肘靜脈血2 mL，將其注入非抗凝的滅菌離心管中，靜置1~2 h后離心，吸出血清分裝并置-20℃?zhèn)溆谩?/p>

1.2.1 血清ACCP檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked im munosorbnent assay，ELISA）法，ELISA試劑盒購自上海科新生物技術有限公司，操作程序嚴格按照說明書。判斷標準：ACCP值≥1.0 RU/mL為陽性，< 1.0 RU/mL為陰性。

1.2.2 RF檢測采用速率散射比濁法。采用由美國Brekman公司生產的試劑進行檢測，按照說明書進行操作。判斷標準：RF值>20 U/mL為陽性，≤20 U/mL為陰性。分別檢測RF-IgG、RF-IgM、RF-IgA 3個亞型。

1.2.3 敏感度和特異度敏感度為真陽性的比例，即患病組試驗陽性數(shù)/患者總例數(shù)。特異度為真陰性的比例，即健康組試驗陰性人數(shù)/總人數(shù)，均用百分率表示。

1.2.4 病史資料收集收集患者的年齡、性別、病程、病情（包括28個關節(jié)中關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時間、X線分期、血沉）等一般情況。活動性評價采用疾病活動性評分（DAS28），DAS28評分最低為0.7分，最高9分，評分越高，說明疾病活動性越大，>5.1分為重度活動。X線分期參照美國風濕病協(xié)會的分期標準，分為4期，即早期（骨質疏松期）：呈現(xiàn)普遍性骨質疏松和軟組織腫脹；中期（破壞期）：骨端邊緣腐蝕，軟骨下囊性改變和關節(jié)間隙狹窄；晚期（嚴重破壞期）：關節(jié)嚴重破壞、骨質吸收、脫位和畸形；末期（強直期）：關節(jié)呈纖維性或骨性強直[3-4]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson檢驗；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各檢測指標對RA診斷的敏感度和特異度

各指標單獨檢測，ACCP的敏感度和特異度最高，RF-IgG的敏感度最低，RF-IgM的特異度最低；兩兩聯(lián)合檢測其特異度有所增加，但敏感度均降低；ACCP+RF-IgG+RF-IgA+RF-IgM聯(lián)合檢測，特異度為100.0%，但敏感度較低，僅為49.6%。見表1。

表1 各檢測指標對RA診斷的敏感度和特異度[%，（n1/n2）]

注：RF：類風濕因子；ACCP：抗環(huán)瓜酸抗體

2.2 各檢測指標與疾病分期的關系

ACCP檢測值隨著RA疾病的進展逐漸增加，ACCP值在RA非常早期、早期和中晚期患者中比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而RF 3個亞型的檢測結果在疾病進展的不同時期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。在疾病非常早期即可檢測出較高的ACCP值。見表2。

表2 各檢測指標與疾病分期的關系（RU/mL，x±s）

注：RF：類風濕因子；ACCP：抗環(huán)瓜酸抗體

2.3 不同檢測指標與患者一般資料的關系

ACCP與RF 4項指標聯(lián)合檢測均陽性與RF單項檢測陽性、ACCP單項檢測陽性比較，病程、血沉、X線分期、DAS28疾病活動度評分差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而性別、年齡、腫脹關節(jié)、疼痛關節(jié)、類風濕結節(jié)、發(fā)熱等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），即ACCP與RF 4項指標聯(lián)合檢測陽性患者的病程較長，骨的破壞程度更嚴重，疾病活動度高。見表3。

表3 不同檢測指標與患者一般資料的關系

注：RF：類風濕因子；ACCP：抗環(huán)瓜酸抗體；DAS28：疾病活動性評分

2.4 ACCP與RF和各臨床指標的相關性分析

ACCP滴度與DAS28評分呈正相關（P < 0.05），與血沉、X線分期、病程均無相關性（P > 0.05），RF與DAS28評分呈正相關（P < 0.05），與血沉、X線分期、病程均無相關性（P > 0.05）。見表4。

表4ACCP與RF和各臨床指標的相關性分析（r）

注：*P < 0.05；RF：類風濕因子；ACCP：抗環(huán)瓜酸抗體；DAS28：疾病活動性評分

3 討論

RA是一種以全身多關節(jié)慢性侵蝕性滑膜炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，其病程長，隨著病情的進展，可出現(xiàn)關節(jié)畸形、關節(jié)功能喪失，甚至導致全身多系統(tǒng)的功能損害，嚴重影響患者的生活質量[5]。RA患病女性多于男性，起病急，進展快，起病2年左右即可發(fā)展為骨侵蝕，因此，早期診斷，采取積極的治療措施是本病治療的關鍵。RF一直以來被認為是診斷RA的特異性指標，但研究發(fā)現(xiàn)，RF對RA診斷的敏感性較好，在60%~80%，但特異性較差[6-7]。RF-IgG在有類風濕結節(jié)、類風濕血管炎的患者中也可檢測到，RF-IgM可出現(xiàn)于骨質破壞的血清中，RF-IgA升高的RA患者容易伴發(fā)干燥綜合征[8]。本研究中，RF-IgG、RF-IgM、RF-IgA 3個亞型對RA診斷的特異度分別為93.5%，82.4%，86.6%，特異度均較高，可能與本研究選擇的樣本為健康人群有關。

ACCP是2000年，Schellekens等建立了人工合成環(huán)瓜氨酸肽之后，被逐漸應用于RA的診斷中。研究表明，ACCP可在RA的早期，臨床癥狀出現(xiàn)之前即可檢測到，因此，對于RA的早期診斷意義重大。本研究結果為ACCP對RA診斷的敏感度為80.2%，特異度為94.8%，ACCP+ RF-IgG+ RF-IgA+ RF-IgM聯(lián)合檢測的敏感度為49.6%，特異度為100.0%，提示ACCP對RA診斷的敏感度和特異度均較高，且ACCP與RF聯(lián)合檢測，特異度達到了100.0%，但敏感性降低。一些學者的研究發(fā)現(xiàn)，ACCP的滴度與RA病情的嚴重程度和骨侵蝕的危險程度具有顯著的相關性[9-10]。本研究對檢測指標與疾病分期的關系研究發(fā)現(xiàn)，ACCP隨著疾病的進展，其檢測值有增高的趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而RF-IgG、RF-IgM、RF-IgA在疾病的分期中差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），表明ACCP能夠提示RA的疾病嚴重程度，且在疾病非常早期即可檢測出較高的ACCP值。但相關性分析表明，ACCP滴度與DAS28評分呈正相關（P < 0.05），與血沉、X線分期、病程均無相關性（P > 0.05），RF與DAS28評分呈正相關（P < 0.05），與血沉、X線分期、病程均無相關性（P > 0.05）。提示ACCP滴度與RF滴度均與RA的病情活動具有相關性，但對X線分期均無相關性，可能與研究方法的不同有關，在今后的研究中應對X線分級進一步細化。

綜上所述，RF和ACCP對RA的診斷和治療均具有重要的臨床意義，且ACCP對RA早期的診斷具有重要意義，RF聯(lián)合ACCP應用可進一步提高RA早期診斷的準確性，RF和ACCP與RA疾病活動性密切相關。

[參考文獻]

[1]文輝.類風濕性關節(jié)炎病因病機的認知[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2013，11（15）： 164，封3.

[2]徐瑞香，劉暘.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體異質性在類風濕關節(jié)炎的研究進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7（14）：6632-6635.

[3]吳曉麗，李玉紅，仇曉巖.類風濕性關節(jié)炎患者的X線表現(xiàn)[J].中外健康文摘，2013，10（5）：115.

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[5]徐勝前，徐建華.類風濕關節(jié)炎骨破壞的機制和治療措施研究進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7（18）：8403-8407.

[6]黃健.聯(lián)合檢測抗環(huán)瓜氨酸肽抗體和類風濕因子在類風濕關節(jié)炎中的診斷價值[J].中外健康文摘，2013，10（17）：403-403.

[7]Maria D，Mjaavatten Désirée M，van der Heijde T，et al. Should anti-citrullinated protein antibody and rheumatoid factor status be reassessed during the first year of followup in recent-onset arthritis? A longitudinal study [J]. The Journal of Rheumatology，2011，38（11）：2336-2341.

[8]Angela，Pakozdi S，Nihtyanova P，et al. Clinical and serological hallmarks of systemic sclerosis overlap syndromes [J]. The Journal of Rheumatology，2011，38（11）：2406-2409.

[9]郭林凱，羅十之，廖黔華，等.自身抗體與腎虛型類風濕關節(jié)炎的相關性研究[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2013，33（5）：619-622

[10]王麗，邱敏.抗角蛋白抗體與抗環(huán)瓜氨酸肽抗體在早期類風濕關節(jié)炎診斷中的意義比較[J].浙江臨床醫(yī)學，2013， 15（2）：175-176.

（收稿日期：2013-11-14本文編輯：程銘）

1.2 方法

所有患者于晨起空腹抽取肘靜脈血2 mL，將其注入非抗凝的滅菌離心管中，靜置1~2 h后離心，吸出血清分裝并置-20℃?zhèn)溆谩?/p>

1.2.1 血清ACCP檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked im munosorbnent assay，ELISA）法，ELISA試劑盒購自上海科新生物技術有限公司，操作程序嚴格按照說明書。判斷標準：ACCP值≥1.0 RU/mL為陽性，< 1.0 RU/mL為陰性。

1.2.2 RF檢測采用速率散射比濁法。采用由美國Brekman公司生產的試劑進行檢測，按照說明書進行操作。判斷標準：RF值>20 U/mL為陽性，≤20 U/mL為陰性。分別檢測RF-IgG、RF-IgM、RF-IgA 3個亞型。

1.2.3 敏感度和特異度敏感度為真陽性的比例，即患病組試驗陽性數(shù)/患者總例數(shù)。特異度為真陰性的比例，即健康組試驗陰性人數(shù)/總人數(shù)，均用百分率表示。

1.2.4 病史資料收集收集患者的年齡、性別、病程、病情（包括28個關節(jié)中關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時間、X線分期、血沉）等一般情況?；顒有栽u價采用疾病活動性評分（DAS28），DAS28評分最低為0.7分，最高9分，評分越高，說明疾病活動性越大，>5.1分為重度活動。X線分期參照美國風濕病協(xié)會的分期標準，分為4期，即早期（骨質疏松期）：呈現(xiàn)普遍性骨質疏松和軟組織腫脹；中期（破壞期）：骨端邊緣腐蝕，軟骨下囊性改變和關節(jié)間隙狹窄；晚期（嚴重破壞期）：關節(jié)嚴重破壞、骨質吸收、脫位和畸形；末期（強直期）：關節(jié)呈纖維性或骨性強直[3-4]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson檢驗；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各檢測指標對RA診斷的敏感度和特異度

各指標單獨檢測，ACCP的敏感度和特異度最高，RF-IgG的敏感度最低，RF-IgM的特異度最低；兩兩聯(lián)合檢測其特異度有所增加，但敏感度均降低；ACCP+RF-IgG+RF-IgA+RF-IgM聯(lián)合檢測，特異度為100.0%，但敏感度較低，僅為49.6%。見表1。

表1 各檢測指標對RA診斷的敏感度和特異度[%，（n1/n2）]

注：RF：類風濕因子；ACCP：抗環(huán)瓜酸抗體

2.2 各檢測指標與疾病分期的關系

ACCP檢測值隨著RA疾病的進展逐漸增加，ACCP值在RA非常早期、早期和中晚期患者中比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而RF 3個亞型的檢測結果在疾病進展的不同時期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。在疾病非常早期即可檢測出較高的ACCP值。見表2。

表2 各檢測指標與疾病分期的關系（RU/mL，x±s）

注：RF：類風濕因子；ACCP：抗環(huán)瓜酸抗體

2.3 不同檢測指標與患者一般資料的關系

ACCP與RF 4項指標聯(lián)合檢測均陽性與RF單項檢測陽性、ACCP單項檢測陽性比較，病程、血沉、X線分期、DAS28疾病活動度評分差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而性別、年齡、腫脹關節(jié)、疼痛關節(jié)、類風濕結節(jié)、發(fā)熱等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），即ACCP與RF 4項指標聯(lián)合檢測陽性患者的病程較長，骨的破壞程度更嚴重，疾病活動度高。見表3。

表3 不同檢測指標與患者一般資料的關系

注：RF：類風濕因子；ACCP：抗環(huán)瓜酸抗體；DAS28：疾病活動性評分

2.4 ACCP與RF和各臨床指標的相關性分析

ACCP滴度與DAS28評分呈正相關（P < 0.05），與血沉、X線分期、病程均無相關性（P > 0.05），RF與DAS28評分呈正相關（P < 0.05），與血沉、X線分期、病程均無相關性（P > 0.05）。見表4。

表4ACCP與RF和各臨床指標的相關性分析（r）

注：*P < 0.05；RF：類風濕因子；ACCP：抗環(huán)瓜酸抗體；DAS28：疾病活動性評分

3 討論

RA是一種以全身多關節(jié)慢性侵蝕性滑膜炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，其病程長，隨著病情的進展，可出現(xiàn)關節(jié)畸形、關節(jié)功能喪失，甚至導致全身多系統(tǒng)的功能損害，嚴重影響患者的生活質量[5]。RA患病女性多于男性，起病急，進展快，起病2年左右即可發(fā)展為骨侵蝕，因此，早期診斷，采取積極的治療措施是本病治療的關鍵。RF一直以來被認為是診斷RA的特異性指標，但研究發(fā)現(xiàn)，RF對RA診斷的敏感性較好，在60%~80%，但特異性較差[6-7]。RF-IgG在有類風濕結節(jié)、類風濕血管炎的患者中也可檢測到，RF-IgM可出現(xiàn)于骨質破壞的血清中，RF-IgA升高的RA患者容易伴發(fā)干燥綜合征[8]。本研究中，RF-IgG、RF-IgM、RF-IgA 3個亞型對RA診斷的特異度分別為93.5%，82.4%，86.6%，特異度均較高，可能與本研究選擇的樣本為健康人群有關。

ACCP是2000年，Schellekens等建立了人工合成環(huán)瓜氨酸肽之后，被逐漸應用于RA的診斷中。研究表明，ACCP可在RA的早期，臨床癥狀出現(xiàn)之前即可檢測到，因此，對于RA的早期診斷意義重大。本研究結果為ACCP對RA診斷的敏感度為80.2%，特異度為94.8%，ACCP+ RF-IgG+ RF-IgA+ RF-IgM聯(lián)合檢測的敏感度為49.6%，特異度為100.0%，提示ACCP對RA診斷的敏感度和特異度均較高，且ACCP與RF聯(lián)合檢測，特異度達到了100.0%，但敏感性降低。一些學者的研究發(fā)現(xiàn)，ACCP的滴度與RA病情的嚴重程度和骨侵蝕的危險程度具有顯著的相關性[9-10]。本研究對檢測指標與疾病分期的關系研究發(fā)現(xiàn)，ACCP隨著疾病的進展，其檢測值有增高的趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而RF-IgG、RF-IgM、RF-IgA在疾病的分期中差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），表明ACCP能夠提示RA的疾病嚴重程度，且在疾病非常早期即可檢測出較高的ACCP值。但相關性分析表明，ACCP滴度與DAS28評分呈正相關（P < 0.05），與血沉、X線分期、病程均無相關性（P > 0.05），RF與DAS28評分呈正相關（P < 0.05），與血沉、X線分期、病程均無相關性（P > 0.05）。提示ACCP滴度與RF滴度均與RA的病情活動具有相關性，但對X線分期均無相關性，可能與研究方法的不同有關，在今后的研究中應對X線分級進一步細化。

綜上所述，RF和ACCP對RA的診斷和治療均具有重要的臨床意義，且ACCP對RA早期的診斷具有重要意義，RF聯(lián)合ACCP應用可進一步提高RA早期診斷的準確性，RF和ACCP與RA疾病活動性密切相關。

[參考文獻]

[1]文輝.類風濕性關節(jié)炎病因病機的認知[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2013，11（15）： 164，封3.

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[9]郭林凱，羅十之，廖黔華，等.自身抗體與腎虛型類風濕關節(jié)炎的相關性研究[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2013，33（5）：619-622

[10]王麗，邱敏.抗角蛋白抗體與抗環(huán)瓜氨酸肽抗體在早期類風濕關節(jié)炎診斷中的意義比較[J].浙江臨床醫(yī)學，2013， 15（2）：175-176.

（收稿日期：2013-11-14本文編輯：程銘）

1.2 方法

所有患者于晨起空腹抽取肘靜脈血2 mL，將其注入非抗凝的滅菌離心管中，靜置1~2 h后離心，吸出血清分裝并置-20℃?zhèn)溆谩?/p>

1.2.1 血清ACCP檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（enzyme-linked im munosorbnent assay，ELISA）法，ELISA試劑盒購自上?？菩律锛夹g有限公司，操作程序嚴格按照說明書。判斷標準：ACCP值≥1.0 RU/mL為陽性，< 1.0 RU/mL為陰性。

1.2.2 RF檢測采用速率散射比濁法。采用由美國Brekman公司生產的試劑進行檢測，按照說明書進行操作。判斷標準：RF值>20 U/mL為陽性，≤20 U/mL為陰性。分別檢測RF-IgG、RF-IgM、RF-IgA 3個亞型。

1.2.3 敏感度和特異度敏感度為真陽性的比例，即患病組試驗陽性數(shù)/患者總例數(shù)。特異度為真陰性的比例，即健康組試驗陰性人數(shù)/總人數(shù)，均用百分率表示。

1.2.4 病史資料收集收集患者的年齡、性別、病程、病情（包括28個關節(jié)中關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時間、X線分期、血沉）等一般情況。活動性評價采用疾病活動性評分（DAS28），DAS28評分最低為0.7分，最高9分，評分越高，說明疾病活動性越大，>5.1分為重度活動。X線分期參照美國風濕病協(xié)會的分期標準，分為4期，即早期（骨質疏松期）：呈現(xiàn)普遍性骨質疏松和軟組織腫脹；中期（破壞期）：骨端邊緣腐蝕，軟骨下囊性改變和關節(jié)間隙狹窄；晚期（嚴重破壞期）：關節(jié)嚴重破壞、骨質吸收、脫位和畸形；末期（強直期）：關節(jié)呈纖維性或骨性強直[3-4]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson檢驗；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各檢測指標對RA診斷的敏感度和特異度

各指標單獨檢測，ACCP的敏感度和特異度最高，RF-IgG的敏感度最低，RF-IgM的特異度最低；兩兩聯(lián)合檢測其特異度有所增加，但敏感度均降低；ACCP+RF-IgG+RF-IgA+RF-IgM聯(lián)合檢測，特異度為100.0%，但敏感度較低，僅為49.6%。見表1。

表1 各檢測指標對RA診斷的敏感度和特異度[%，（n1/n2）]

注：RF：類風濕因子；ACCP：抗環(huán)瓜酸抗體

2.2 各檢測指標與疾病分期的關系

ACCP檢測值隨著RA疾病的進展逐漸增加，ACCP值在RA非常早期、早期和中晚期患者中比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而RF 3個亞型的檢測結果在疾病進展的不同時期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。在疾病非常早期即可檢測出較高的ACCP值。見表2。

表2 各檢測指標與疾病分期的關系（RU/mL，x±s）

注：RF：類風濕因子；ACCP：抗環(huán)瓜酸抗體

2.3 不同檢測指標與患者一般資料的關系

ACCP與RF 4項指標聯(lián)合檢測均陽性與RF單項檢測陽性、ACCP單項檢測陽性比較，病程、血沉、X線分期、DAS28疾病活動度評分差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而性別、年齡、腫脹關節(jié)、疼痛關節(jié)、類風濕結節(jié)、發(fā)熱等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），即ACCP與RF 4項指標聯(lián)合檢測陽性患者的病程較長，骨的破壞程度更嚴重，疾病活動度高。見表3。

表3 不同檢測指標與患者一般資料的關系

注：RF：類風濕因子；ACCP：抗環(huán)瓜酸抗體；DAS28：疾病活動性評分

2.4 ACCP與RF和各臨床指標的相關性分析

ACCP滴度與DAS28評分呈正相關（P < 0.05），與血沉、X線分期、病程均無相關性（P > 0.05），RF與DAS28評分呈正相關（P < 0.05），與血沉、X線分期、病程均無相關性（P > 0.05）。見表4。

表4ACCP與RF和各臨床指標的相關性分析（r）

注：*P < 0.05；RF：類風濕因子；ACCP：抗環(huán)瓜酸抗體；DAS28：疾病活動性評分

3 討論

RA是一種以全身多關節(jié)慢性侵蝕性滑膜炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，其病程長，隨著病情的進展，可出現(xiàn)關節(jié)畸形、關節(jié)功能喪失，甚至導致全身多系統(tǒng)的功能損害，嚴重影響患者的生活質量[5]。RA患病女性多于男性，起病急，進展快，起病2年左右即可發(fā)展為骨侵蝕，因此，早期診斷，采取積極的治療措施是本病治療的關鍵。RF一直以來被認為是診斷RA的特異性指標，但研究發(fā)現(xiàn)，RF對RA診斷的敏感性較好，在60%~80%，但特異性較差[6-7]。RF-IgG在有類風濕結節(jié)、類風濕血管炎的患者中也可檢測到，RF-IgM可出現(xiàn)于骨質破壞的血清中，RF-IgA升高的RA患者容易伴發(fā)干燥綜合征[8]。本研究中，RF-IgG、RF-IgM、RF-IgA 3個亞型對RA診斷的特異度分別為93.5%，82.4%，86.6%，特異度均較高，可能與本研究選擇的樣本為健康人群有關。

ACCP是2000年，Schellekens等建立了人工合成環(huán)瓜氨酸肽之后，被逐漸應用于RA的診斷中。研究表明，ACCP可在RA的早期，臨床癥狀出現(xiàn)之前即可檢測到，因此，對于RA的早期診斷意義重大。本研究結果為ACCP對RA診斷的敏感度為80.2%，特異度為94.8%，ACCP+ RF-IgG+ RF-IgA+ RF-IgM聯(lián)合檢測的敏感度為49.6%，特異度為100.0%，提示ACCP對RA診斷的敏感度和特異度均較高，且ACCP與RF聯(lián)合檢測，特異度達到了100.0%，但敏感性降低。一些學者的研究發(fā)現(xiàn)，ACCP的滴度與RA病情的嚴重程度和骨侵蝕的危險程度具有顯著的相關性[9-10]。本研究對檢測指標與疾病分期的關系研究發(fā)現(xiàn)，ACCP隨著疾病的進展，其檢測值有增高的趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而RF-IgG、RF-IgM、RF-IgA在疾病的分期中差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），表明ACCP能夠提示RA的疾病嚴重程度，且在疾病非常早期即可檢測出較高的ACCP值。但相關性分析表明，ACCP滴度與DAS28評分呈正相關（P < 0.05），與血沉、X線分期、病程均無相關性（P > 0.05），RF與DAS28評分呈正相關（P < 0.05），與血沉、X線分期、病程均無相關性（P > 0.05）。提示ACCP滴度與RF滴度均與RA的病情活動具有相關性，但對X線分期均無相關性，可能與研究方法的不同有關，在今后的研究中應對X線分級進一步細化。

綜上所述，RF和ACCP對RA的診斷和治療均具有重要的臨床意義，且ACCP對RA早期的診斷具有重要意義，RF聯(lián)合ACCP應用可進一步提高RA早期診斷的準確性，RF和ACCP與RA疾病活動性密切相關。

[參考文獻]

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[7]Maria D，Mjaavatten Désirée M，van der Heijde T，et al. Should anti-citrullinated protein antibody and rheumatoid factor status be reassessed during the first year of followup in recent-onset arthritis? A longitudinal study [J]. The Journal of Rheumatology，2011，38（11）：2336-2341.

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（收稿日期：2013-11-14本文編輯：程銘）