楊景哲+王芳+耿琪瑛+陳鳳平+馮欣姝+溫海玲

[摘要] 目的 研究重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGM-CSF）和納米銀聯(lián)合外用，對深Ⅱ度燙傷創(chuàng)面愈合過程病原菌分布及其耐藥性分析。 方法 用Wistar大鼠建立深Ⅱ度燙傷模型，分為A、B、C、D四組，A組（30例）：凡士林紗布覆蓋，B組（30例）：納米銀覆蓋，C組（30例）：rhGM-CSF涂抹創(chuàng)面，D組（30例）：rhGM-CSF+納米銀覆蓋，傷后第1、4、7、10、14、21天，創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)并計(jì)數(shù)，細(xì)菌分離鑒定，測定細(xì)菌耐藥譜。 結(jié)果 A組在第4、7、10、14、21天均培養(yǎng)出細(xì)菌[（3.22±1.04）×104/cm2、（4.57±1.15）×104/cm2、（8.13±1.25）×104/cm2、（16.36±3.22）×104/cm2、（14.52±3.10）×104/cm2]；B、C兩組在第10、14、21天培養(yǎng)出細(xì)菌[B組：（5.67±0.77）×104/cm2、（8.14±1.21）×104/cm2、（6.86±0.96）×104/cm2；C組：（4.38±1.44）×104/cm2、（6.80±0.85）×104/cm2、（4.94±0.40）×104/cm2]；D組在第14、21天培養(yǎng)出細(xì)菌[（4.10±0.47）×104/cm2、（2.46±0.76）×104/cm2]。第10、14、21天，A、B、C、D組細(xì)菌計(jì)數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜ 0.05）。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌居首位；革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌居首位。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌主要對青霉素G、環(huán)丙沙星、利福平、苯唑西林、氧氟沙星、慶大霉素、四環(huán)素等耐藥，銅綠假單胞菌主要對哌拉西林、奈替米星、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、慶大霉素等耐藥，病原菌對抗菌藥物敏感性均為D組＞C組＞B組＞A組。 結(jié)論 rhGM-CSF和納米銀聯(lián)合外用，減少深Ⅱ度燙傷創(chuàng)面細(xì)菌生長，提高病原菌對抗菌藥物的敏感性。

[關(guān)鍵詞] 重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子；納米銀；燒傷創(chuàng)面；病原菌；耐藥性

[中圖分類號] R644[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-7210（2014）04（c）-0012-05

Effect of recombinant human Granulocyte/macrophage colonystimulating factor combined with nano-silver for deep burn degreen Ⅱ about pathogens

YANG Jingzhe▲ WANG Fang▲ GENG Qiying CHEN Fengping FENG Xinshu WEN Hailing

Department of Burns and Plastic Surgery, the Affiliated Hospital of Chengde Medical University, Hebei Province, Chengde 067000, China

[Abstract] Objective To study the distribution and drug resistance of the pathogens, about recombinant human Granulocyte/macrophage colonystimulating factor (rhGM-CSF) combined with nano-silver as a treatment for deep burn degreen Ⅱ. Methods The burn model were done with Wistar rats. They were randomly divided into four groups, petrolatum treatment (group A, n=30), nano-silver treatment (group B, n=30), rhGM-CSF treatment (group C, n=30), and rhGM- CSF combined with nano-silver treatment (group D, n=30). Bacteria were cultured, isolated identified, and determined antibiotics spectrum, on postburn day 1, 4, 7, 10, 14, 21 in all groups. Results There were bacterias in group A on postburn day 4, 7, 10, 14, 21[(3.22±1.04)×104/cm2, (4.57±1.15)×104/cm2, (8.13±1.25)×104/cm2, (16.36±3.22)×104/cm2, (14.52±3.10)×104/cm2]. There were bacterias in group B and group C on postburn day 10, 14, 21 [group B: (5.67±0.77)×104/cm2, (8.14±1.21)×104/cm2, (6.86±0.96)×104/cm2; group C: (4.38±1.44)×104/cm2, (6.80±0.85)×104/cm2, (4.94±0.40)×104/cm2]. There were bacterias in group D on postburn day 14,21 [(4.10±0.47)×104/cm2, (2.46± 0.76)×104/cm2]. Among group A, B, C and D, on postburn day 10, 14, 21, there were significantly statistical difference (P ＜ 0.05). Staphylococcus aureus was the most in gram-positive bacteria. Pseudomonas aeruginosa was the most in gram-negative bacteria. The results of susceptibility test indicated that Staphylococcus aureus were resistant to Penicillin G, Ciprofloxacin, Rifampicin, Oxacillin, Ofloxacin, Gentamicin, and Teteacycline, while Pseudomo- nas aeruginosa were resistant to Piperacillin, Netilmicin, Cefepime, Piperacillin tazobactam, and Gentamicin. The antimicrobial susceptibility testing: group D＞group C＞group B＞group A. Conclusion rhGM-CSF combined with nano-silver treatment can reduce bacteria growth, improve the antimicrobial susceptibility of pathogens.

[Key words] Recombinant human Granulocyte-macrophage colony stimulating factor; Nano silver; Burn wound; Pathogen; Drug resistance

燒（燙）傷是常見的機(jī)體損傷，隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，以前困擾燒傷治療的休克期復(fù)蘇，因量化公式、容量監(jiān)測儀器的應(yīng)用，而逐漸成熟，而燒傷創(chuàng)面外用敷料種類繁多，但是如何合理有效利用，至今在燒傷治療方面仍是一個(gè)盲區(qū)。rhGM-CSF和納米銀聯(lián)合外用通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)、啟動免疫應(yīng)答，可控制燒傷創(chuàng)面炎性反應(yīng)。而深Ⅱ度創(chuàng)面在愈合過程中溶痂極易感染，致創(chuàng)面加深，同時(shí)長期抗生素應(yīng)用，致耐藥菌群比例增高，殘余創(chuàng)面經(jīng)久不愈。因此合理的創(chuàng)面外用藥物，直接影響深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的愈合周期及整體治療的病程和轉(zhuǎn)歸。而rhGM-CSF和納米銀聯(lián)合外用治療深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，一方面可以控制感染，減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，加速創(chuàng)面愈合；另一方面可以減少抗生素的使用量，縮短治療周期，降低治療費(fèi)用，對燒傷整體治療有積極意義，對搶救生命至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動物及分組

Wistar大鼠120只，200~220 g，雌雄各半，由天津山川紅實(shí)驗(yàn)動物科技有限公司購買。水合氯醛1 mL/kg腹腔注射麻醉，背部去毛后用99℃紗布覆蓋10 s，造成4 cm×4 cm大小深Ⅱ度燙傷創(chuàng)面（病理切片證實(shí)），傷后創(chuàng)面分別用A、B、C、D四種方法處理，每組30只，A組：凡士林紗布覆蓋，B組：生理鹽水濕潤納米銀醫(yī)用抗菌敷料（購買自深圳市愛杰特醫(yī)藥科技有限公司）覆蓋，C組：rhGM-CSF（購買自長春金賽藥業(yè)有限公司）涂抹創(chuàng)面，D組：rhGM-CSF+納米銀敷料覆蓋，創(chuàng)面無菌敷料包扎，每天換藥，分別于傷后第1、4、7、10、14、21天留取創(chuàng)面分泌物標(biāo)本，至第21天，終止實(shí)驗(yàn)。

1.2 主要儀器及試劑

電熱恒溫培養(yǎng)箱（DNP-9272，上海精宏實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司），細(xì)菌培養(yǎng)儀（Bact/ALERT 3D培養(yǎng)儀，法國梅里埃公司），細(xì)菌鑒定儀（VITEK2TM-compact，法國梅里埃公司），藥敏試驗(yàn)所用藥敏紙片（英國OXOID公司），藥物敏感標(biāo)準(zhǔn)菌株（金黃色葡萄球菌ATCC25923，銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯桿菌ATCC700603，原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心細(xì)菌室）。

1.3 創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)、計(jì)數(shù)

創(chuàng)面分泌物用咽拭子涂抹整個(gè)創(chuàng)面，注射用水10 mL浸泡，分別取其中的10 μL在9 cm血平板（中國藍(lán)瓊脂+血瓊脂）及麥康凱平皿上均勻劃線，在37℃電熱恒溫培養(yǎng)箱孵育24 h，菌落計(jì)數(shù)，運(yùn)用細(xì)菌鑒定儀根據(jù)革蘭染色鏡檢及生化鑒定。

1.4 藥敏試驗(yàn)

根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CLSI，2011年版）標(biāo)準(zhǔn)，采用紙片擴(kuò)散法（K-B法）進(jìn)行試驗(yàn)及結(jié)果判定。選擇抗生素紙片為青霉素G、苯唑西林、哌拉西林、阿莫西林、克林霉素、頭孢呋辛鈉、紅霉素、萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、慶大霉素、四環(huán)素、氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢西丁、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、利福平、阿米卡星、奈替米星、米諾環(huán)素、氯霉素。

按照CLSI要求，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢測采用30 μg頭孢西丁進(jìn)行檢測，針對凝固酶陽性葡萄球菌，測其抑菌環(huán)直徑≤21 mm判斷為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），> 21 mm判斷為耐甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各組間不同時(shí)相點(diǎn)差異采用F檢驗(yàn)，兩兩比較行SNK-q檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)

在傷后第1天創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)中，各組創(chuàng)面均無細(xì)菌生長，A組在第4天培養(yǎng)有細(xì)菌生長，B組、C組在第10天培養(yǎng)有細(xì)菌生長，D組在第14天培養(yǎng)有細(xì)菌生長。組間比較，第10、14、21天，F(xiàn)值分別為36.28、43.59、48.14，各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜ 0.05）。組內(nèi)比較，第10、14、21天，B組與C組細(xì)菌計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（q值分別為1.82、1.63、2.15，均P > 0.05）；第10、14、21天，A組與B組、C組、D組，B組與D組，C組與D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜ 0.05）。見表1。

表1 各組不同時(shí)間點(diǎn)細(xì)菌數(shù)量比較（×104/cm2，x±s）

注：“-”表示無數(shù)據(jù)；與A組比較，*P < 0.05；與B組比較，#P < 0.05；與C組比較，&P < 0.05

2.2病原菌分布情況

A組在第4天出現(xiàn)細(xì)菌培養(yǎng)陽性，B、C組均在第10天細(xì)菌培養(yǎng)陽性，D組在第14天細(xì)菌培養(yǎng)陽性，在培養(yǎng)菌群中，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌為主；革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、不動桿菌、大腸埃希菌為主，不動桿菌的毒性較弱，臨床癥狀不明顯；真菌以白色念珠菌為主。A、B、C、D組在第14、21天均培養(yǎng)有細(xì)菌生長，分別對第14、21天病原菌分布情況進(jìn)行分析，各組中，革蘭陽性菌均為金黃色葡萄球菌檢出率最高，革蘭陰性菌均為銅綠假單胞菌檢出率最高。隨著治療時(shí)間的延長，各組創(chuàng)面的不斷縮小，細(xì)菌總數(shù)不斷減少，但是A組極易耐藥的金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌檢出率在增高，B組基本持平，而C、D組在下降。病原菌分布情況見表2。

2.3 主要病原菌藥物耐藥率統(tǒng)計(jì)

藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，革蘭陽性菌主要對青霉素G、環(huán)丙沙星、利福平、苯唑西林、氧氟沙星、慶大霉素、四環(huán)素等耐藥，革蘭陰性菌主要對哌拉西林、奈替米星、頭孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、慶大霉素等耐藥。

2.3.1 金黃色葡萄球菌對常見抗菌藥物的耐藥率統(tǒng)計(jì)在第14、21天，A組金黃色葡萄球菌檢出率最高，分別為36.7%及43.3%，D組最低，分別為23.3%及20.0%，對利奈唑胺、替考拉寧敏感，并且對于其他藥物敏感性均為D組＞C組＞B組＞A組。金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率見表3。

2.3.2 銅綠假單胞菌對常見抗菌藥物的耐藥率 在第14、21天，A組銅綠假單胞菌檢出率最高，分別為16.7%及20.0%，D組最低，均為13.3%，對頭孢哌酮舒巴坦和美羅培南敏感性較高，對哌拉西林、奈替米星、頭孢吡肟完全耐藥，并且對于其他藥物敏感性均為D組＞C組＞B組＞A組。銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率見表4。

3 討論

燒傷發(fā)生后細(xì)菌的移位、感染是燒傷治療面臨的首要問題，而深Ⅱ度燒傷感染易導(dǎo)致創(chuàng)面加深、殘余創(chuàng)面不愈。創(chuàng)面感染是最常見的燒傷感染來源，燒傷患者皮膚、黏膜受損，屏障作用遭到破壞，正常皮膚表面有大量細(xì)菌，燒傷后很難避免細(xì)菌感染，而且壞死組織的液化和炎性物質(zhì)的滲出，致使損傷表面營養(yǎng)豐富，為感染菌生長提供了有利條件。同時(shí)在燒傷治療過程中各種有創(chuàng)操作的進(jìn)行，如動靜脈置管、留置導(dǎo)尿、氣管切開、呼吸機(jī)的使用，使燒傷患者對病原菌易感性增加[1]，濫用抗菌藥物除導(dǎo)致敏感性細(xì)菌產(chǎn)生耐藥外，還破壞了人體內(nèi)的微生態(tài)平衡，造成“條件致病菌”成為燒傷創(chuàng)面感染的病原菌[2]。各個(gè)地區(qū)的燒傷感染病原菌的種類分布和耐藥狀況不盡相同，并有不同的變異趨勢。所以，燒傷創(chuàng)面感染的預(yù)防與控制對于患者的治療、預(yù)后有十分重要的意義。

rhGM-CSF作為基因工程產(chǎn)物，通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，啟動炎癥細(xì)胞因子，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力[3]，改善創(chuàng)面局部炎性趨化反應(yīng)。rhGM-CSF局部外用可吸引炎癥細(xì)胞及修復(fù)細(xì)胞至創(chuàng)面，活化中性粒細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)其吞噬和分泌功能，提高創(chuàng)面自身的抗感染能力，從而在適度炎性反應(yīng)下介導(dǎo)創(chuàng)面愈合[4-5]。納米銀敷料是采用納米技術(shù)，將單質(zhì)銀制成粒徑約為25 nm的銀微粒，銀與菌體蛋白中的巰基（-SH）結(jié)合，引起其變性，使巰基酶失活發(fā)揮其廣譜抗菌作用。rhGM-CSF和納米銀敷料相結(jié)合，細(xì)菌耐藥性分析提示，并沒有出現(xiàn)廣泛耐藥菌群的出現(xiàn)，對于較少創(chuàng)面細(xì)菌生長、控制創(chuàng)面炎性反應(yīng)方面有優(yōu)勢。

深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面臨床治療過程中，燒傷感染以細(xì)菌為主，長期廣譜抗生素的應(yīng)用，后期可能出現(xiàn)真菌感染。本組資料顯示，金黃色葡萄球菌在革蘭陽性菌居首位，銅綠假單胞菌在革蘭陰性菌居首位，且二者極易出現(xiàn)耐藥性，與大部分燒傷病房病原學(xué)研究相一致[6-7]，也有不同的研究結(jié)果，而高玲等[8]研究提示，革蘭陰性菌中不動桿菌比例最高，吳肖峰[9]燒傷創(chuàng)面研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌銅綠假單胞菌居首位，緊隨其后的是革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，說明燒傷創(chuàng)面細(xì)菌感染菌株組成具有一定的地區(qū)差異。Fadeyibi等[10]在尼日利西南部的研究提示銅綠假單胞菌比例最高，并且明顯高于金黃色葡萄球菌，而本課題實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌比例明顯高于銅綠假單胞菌。創(chuàng)面治療過程中第14、21天，也是溶痂后創(chuàng)面愈合階段，A、B組革蘭陽性菌比例較高，而C、D組革蘭陰性菌比例較高，革蘭陽性菌的大量生長，不利于創(chuàng)面炎性反應(yīng)及全身性感染的控制。rhGM-CSF和納米銀聯(lián)合外用，協(xié)同的抑菌作用，在很大程度上減少細(xì)菌生長，控制燒傷后創(chuàng)面炎性反應(yīng)方面相得益彰。

rhGM-CSF和納米銀聯(lián)合外用不會增加耐藥菌的產(chǎn)生，而目前燒傷創(chuàng)面治療過程中，大量廣譜抗生素的應(yīng)用，易致金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌等多重耐藥的產(chǎn)生，并且金黃色葡萄球菌成為燒傷感染的優(yōu)勢菌群，耐藥細(xì)菌的種類和數(shù)量在增加[11]，尤其是臨床抗菌藥物的不合理應(yīng)用和開放性有創(chuàng)操作，使抗生素的耐藥率逐漸上升，同時(shí)MRSA的檢出率也逐年上升[12]，在金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌耐藥菌群分析中可以看出，在燒傷治療第14天，即創(chuàng)面開始溶痂愈合時(shí)，正常治療的敏感抗生素已經(jīng)出現(xiàn)大量耐藥的情況，利奈唑胺和替考拉寧仍保持對金黃色葡萄球菌的敏感性，美羅培南和頭孢哌酮舒巴坦對銅綠假單胞菌有較高敏感性，第21天，耐藥抗生素比例降低，尤其是D組，與創(chuàng)面大部愈合、溶痂期結(jié)束、感染控制有關(guān)，rhGM-CSF和納米銀聯(lián)合外用有效的抑制了深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面細(xì)菌的生長和耐藥菌產(chǎn)生，所以在適量抗生素應(yīng)用的前提下，rhGM-CSF和納米銀聯(lián)合外用作為合理的創(chuàng)面外用敷料，可以減輕燒傷后創(chuàng)面感染，減少燒傷后耐藥菌群的產(chǎn)生，縮短抗生素的使用時(shí)間，對臨床工作有很大的指導(dǎo)和幫助。

燒傷創(chuàng)面外用敷料的研究逐漸趨向復(fù)合生物材料，并且在臨床上效果已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)可和支持，但是更全面、多中心臨床試驗(yàn)工作的展開，是指導(dǎo)臨床工作的前提，有待全面開展。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Hodle AE，Richter KP，Thompson RM. Infection control practices in U.S.burn units [J]. Journal of Burn Care & Research，2006，27（2）：143-150.

[2]趙永建，鄧詩琳，劉群，等.燒傷感染細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)分析[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，7（4）：563-565.

[3]趙志偉，雷晉，段鵬，等.斯麗凱納米銀抗菌凝膠治療燒傷創(chuàng)面30例療效分析[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009， 19（2）：37.

[4]練祝平，黃立妮，蔡浩，等.應(yīng)用納米銀敷料治療燒傷創(chuàng)面的研究進(jìn)展[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（34）：161.

[5]劉煥亮，王慧杰，襲著革.納米銀的抗菌原理及生物安全性研究進(jìn)展[J].環(huán)境與健康雜志，2009，26（8）：736-739.

[6]李濤，顏保松，楊小麗，等.燒傷科患者醫(yī)院感染病原菌的變遷與原因分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（7）：1710.

[7]Guggenheim M， Zbinden R， Handschin AE，et al. Changes in bacterial isolates from burn wounds and their antibiograms： A 20-year study （1986–2005） [J]. Burns，2009， 35（4）：554-555.

[8]高玲，王霞，王艷霞，等.醫(yī)院燒傷感染患者的病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（4）：941.

[9]吳肖峰.燒傷創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（7）：75-76.

[10]Fadeyibi IO，Raji MA，Ibrahim NA，et al. Bacteriology of infected burn wounds in the burn wards of a teaching hospital in Southwest Nigeria [J]. Burns，2013，39（1）：171.

[11]李樂，傅躍先.近8年中國燒傷創(chuàng)面細(xì)菌譜變遷及藥敏變化[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39 （20）：2811-2812.

[12]杜學(xué)娜，張巖，董愛英，等.秦皇島兩所醫(yī)院2006～2010年金黃色葡萄球菌耐藥性分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，32（1）：29-30.

（收稿日期：2013-11-24本文編輯：衛(wèi)軻）

[基金項(xiàng)目] 河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究課題計(jì)劃項(xiàng)目（編號20130024）；河北省承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃（自籌經(jīng)費(fèi)）項(xiàng)目（編號20122164）。

▲共同第一作者

[通訊作者] 耿琪瑛（1954.2-），女，河北承德人，教授；研究方向：主要從事燒傷創(chuàng)面異體皮應(yīng)用及難愈性創(chuàng)面治療的研究。

rhGM-CSF作為基因工程產(chǎn)物，通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，啟動炎癥細(xì)胞因子，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力[3]，改善創(chuàng)面局部炎性趨化反應(yīng)。rhGM-CSF局部外用可吸引炎癥細(xì)胞及修復(fù)細(xì)胞至創(chuàng)面，活化中性粒細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)其吞噬和分泌功能，提高創(chuàng)面自身的抗感染能力，從而在適度炎性反應(yīng)下介導(dǎo)創(chuàng)面愈合[4-5]。納米銀敷料是采用納米技術(shù)，將單質(zhì)銀制成粒徑約為25 nm的銀微粒，銀與菌體蛋白中的巰基（-SH）結(jié)合，引起其變性，使巰基酶失活發(fā)揮其廣譜抗菌作用。rhGM-CSF和納米銀敷料相結(jié)合，細(xì)菌耐藥性分析提示，并沒有出現(xiàn)廣泛耐藥菌群的出現(xiàn)，對于較少創(chuàng)面細(xì)菌生長、控制創(chuàng)面炎性反應(yīng)方面有優(yōu)勢。

深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面臨床治療過程中，燒傷感染以細(xì)菌為主，長期廣譜抗生素的應(yīng)用，后期可能出現(xiàn)真菌感染。本組資料顯示，金黃色葡萄球菌在革蘭陽性菌居首位，銅綠假單胞菌在革蘭陰性菌居首位，且二者極易出現(xiàn)耐藥性，與大部分燒傷病房病原學(xué)研究相一致[6-7]，也有不同的研究結(jié)果，而高玲等[8]研究提示，革蘭陰性菌中不動桿菌比例最高，吳肖峰[9]燒傷創(chuàng)面研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌銅綠假單胞菌居首位，緊隨其后的是革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，說明燒傷創(chuàng)面細(xì)菌感染菌株組成具有一定的地區(qū)差異。Fadeyibi等[10]在尼日利西南部的研究提示銅綠假單胞菌比例最高，并且明顯高于金黃色葡萄球菌，而本課題實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌比例明顯高于銅綠假單胞菌。創(chuàng)面治療過程中第14、21天，也是溶痂后創(chuàng)面愈合階段，A、B組革蘭陽性菌比例較高，而C、D組革蘭陰性菌比例較高，革蘭陽性菌的大量生長，不利于創(chuàng)面炎性反應(yīng)及全身性感染的控制。rhGM-CSF和納米銀聯(lián)合外用，協(xié)同的抑菌作用，在很大程度上減少細(xì)菌生長，控制燒傷后創(chuàng)面炎性反應(yīng)方面相得益彰。

rhGM-CSF和納米銀聯(lián)合外用不會增加耐藥菌的產(chǎn)生，而目前燒傷創(chuàng)面治療過程中，大量廣譜抗生素的應(yīng)用，易致金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌等多重耐藥的產(chǎn)生，并且金黃色葡萄球菌成為燒傷感染的優(yōu)勢菌群，耐藥細(xì)菌的種類和數(shù)量在增加[11]，尤其是臨床抗菌藥物的不合理應(yīng)用和開放性有創(chuàng)操作，使抗生素的耐藥率逐漸上升，同時(shí)MRSA的檢出率也逐年上升[12]，在金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌耐藥菌群分析中可以看出，在燒傷治療第14天，即創(chuàng)面開始溶痂愈合時(shí)，正常治療的敏感抗生素已經(jīng)出現(xiàn)大量耐藥的情況，利奈唑胺和替考拉寧仍保持對金黃色葡萄球菌的敏感性，美羅培南和頭孢哌酮舒巴坦對銅綠假單胞菌有較高敏感性，第21天，耐藥抗生素比例降低，尤其是D組，與創(chuàng)面大部愈合、溶痂期結(jié)束、感染控制有關(guān)，rhGM-CSF和納米銀聯(lián)合外用有效的抑制了深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面細(xì)菌的生長和耐藥菌產(chǎn)生，所以在適量抗生素應(yīng)用的前提下，rhGM-CSF和納米銀聯(lián)合外用作為合理的創(chuàng)面外用敷料，可以減輕燒傷后創(chuàng)面感染，減少燒傷后耐藥菌群的產(chǎn)生，縮短抗生素的使用時(shí)間，對臨床工作有很大的指導(dǎo)和幫助。

燒傷創(chuàng)面外用敷料的研究逐漸趨向復(fù)合生物材料，并且在臨床上效果已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)可和支持，但是更全面、多中心臨床試驗(yàn)工作的展開，是指導(dǎo)臨床工作的前提，有待全面開展。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Hodle AE，Richter KP，Thompson RM. Infection control practices in U.S.burn units [J]. Journal of Burn Care & Research，2006，27（2）：143-150.

[2]趙永建，鄧詩琳，劉群，等.燒傷感染細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)分析[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，7（4）：563-565.

[3]趙志偉，雷晉，段鵬，等.斯麗凱納米銀抗菌凝膠治療燒傷創(chuàng)面30例療效分析[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009， 19（2）：37.

[4]練祝平，黃立妮，蔡浩，等.應(yīng)用納米銀敷料治療燒傷創(chuàng)面的研究進(jìn)展[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（34）：161.

[5]劉煥亮，王慧杰，襲著革.納米銀的抗菌原理及生物安全性研究進(jìn)展[J].環(huán)境與健康雜志，2009，26（8）：736-739.

[6]李濤，顏保松，楊小麗，等.燒傷科患者醫(yī)院感染病原菌的變遷與原因分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（7）：1710.

[7]Guggenheim M， Zbinden R， Handschin AE，et al. Changes in bacterial isolates from burn wounds and their antibiograms： A 20-year study （1986–2005） [J]. Burns，2009， 35（4）：554-555.

[8]高玲，王霞，王艷霞，等.醫(yī)院燒傷感染患者的病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（4）：941.

[9]吳肖峰.燒傷創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（7）：75-76.

[10]Fadeyibi IO，Raji MA，Ibrahim NA，et al. Bacteriology of infected burn wounds in the burn wards of a teaching hospital in Southwest Nigeria [J]. Burns，2013，39（1）：171.

[11]李樂，傅躍先.近8年中國燒傷創(chuàng)面細(xì)菌譜變遷及藥敏變化[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39 （20）：2811-2812.

[12]杜學(xué)娜，張巖，董愛英，等.秦皇島兩所醫(yī)院2006～2010年金黃色葡萄球菌耐藥性分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，32（1）：29-30.

（收稿日期：2013-11-24本文編輯：衛(wèi)軻）

[基金項(xiàng)目] 河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究課題計(jì)劃項(xiàng)目（編號20130024）；河北省承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃（自籌經(jīng)費(fèi)）項(xiàng)目（編號20122164）。

▲共同第一作者

[通訊作者] 耿琪瑛（1954.2-），女，河北承德人，教授；研究方向：主要從事燒傷創(chuàng)面異體皮應(yīng)用及難愈性創(chuàng)面治療的研究。

rhGM-CSF作為基因工程產(chǎn)物，通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，啟動炎癥細(xì)胞因子，增強(qiáng)機(jī)體的免疫力[3]，改善創(chuàng)面局部炎性趨化反應(yīng)。rhGM-CSF局部外用可吸引炎癥細(xì)胞及修復(fù)細(xì)胞至創(chuàng)面，活化中性粒細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞，增強(qiáng)其吞噬和分泌功能，提高創(chuàng)面自身的抗感染能力，從而在適度炎性反應(yīng)下介導(dǎo)創(chuàng)面愈合[4-5]。納米銀敷料是采用納米技術(shù)，將單質(zhì)銀制成粒徑約為25 nm的銀微粒，銀與菌體蛋白中的巰基（-SH）結(jié)合，引起其變性，使巰基酶失活發(fā)揮其廣譜抗菌作用。rhGM-CSF和納米銀敷料相結(jié)合，細(xì)菌耐藥性分析提示，并沒有出現(xiàn)廣泛耐藥菌群的出現(xiàn)，對于較少創(chuàng)面細(xì)菌生長、控制創(chuàng)面炎性反應(yīng)方面有優(yōu)勢。

深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面臨床治療過程中，燒傷感染以細(xì)菌為主，長期廣譜抗生素的應(yīng)用，后期可能出現(xiàn)真菌感染。本組資料顯示，金黃色葡萄球菌在革蘭陽性菌居首位，銅綠假單胞菌在革蘭陰性菌居首位，且二者極易出現(xiàn)耐藥性，與大部分燒傷病房病原學(xué)研究相一致[6-7]，也有不同的研究結(jié)果，而高玲等[8]研究提示，革蘭陰性菌中不動桿菌比例最高，吳肖峰[9]燒傷創(chuàng)面研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌銅綠假單胞菌居首位，緊隨其后的是革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，說明燒傷創(chuàng)面細(xì)菌感染菌株組成具有一定的地區(qū)差異。Fadeyibi等[10]在尼日利西南部的研究提示銅綠假單胞菌比例最高，并且明顯高于金黃色葡萄球菌，而本課題實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌比例明顯高于銅綠假單胞菌。創(chuàng)面治療過程中第14、21天，也是溶痂后創(chuàng)面愈合階段，A、B組革蘭陽性菌比例較高，而C、D組革蘭陰性菌比例較高，革蘭陽性菌的大量生長，不利于創(chuàng)面炎性反應(yīng)及全身性感染的控制。rhGM-CSF和納米銀聯(lián)合外用，協(xié)同的抑菌作用，在很大程度上減少細(xì)菌生長，控制燒傷后創(chuàng)面炎性反應(yīng)方面相得益彰。

rhGM-CSF和納米銀聯(lián)合外用不會增加耐藥菌的產(chǎn)生，而目前燒傷創(chuàng)面治療過程中，大量廣譜抗生素的應(yīng)用，易致金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌等多重耐藥的產(chǎn)生，并且金黃色葡萄球菌成為燒傷感染的優(yōu)勢菌群，耐藥細(xì)菌的種類和數(shù)量在增加[11]，尤其是臨床抗菌藥物的不合理應(yīng)用和開放性有創(chuàng)操作，使抗生素的耐藥率逐漸上升，同時(shí)MRSA的檢出率也逐年上升[12]，在金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌耐藥菌群分析中可以看出，在燒傷治療第14天，即創(chuàng)面開始溶痂愈合時(shí)，正常治療的敏感抗生素已經(jīng)出現(xiàn)大量耐藥的情況，利奈唑胺和替考拉寧仍保持對金黃色葡萄球菌的敏感性，美羅培南和頭孢哌酮舒巴坦對銅綠假單胞菌有較高敏感性，第21天，耐藥抗生素比例降低，尤其是D組，與創(chuàng)面大部愈合、溶痂期結(jié)束、感染控制有關(guān)，rhGM-CSF和納米銀聯(lián)合外用有效的抑制了深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面細(xì)菌的生長和耐藥菌產(chǎn)生，所以在適量抗生素應(yīng)用的前提下，rhGM-CSF和納米銀聯(lián)合外用作為合理的創(chuàng)面外用敷料，可以減輕燒傷后創(chuàng)面感染，減少燒傷后耐藥菌群的產(chǎn)生，縮短抗生素的使用時(shí)間，對臨床工作有很大的指導(dǎo)和幫助。

燒傷創(chuàng)面外用敷料的研究逐漸趨向復(fù)合生物材料，并且在臨床上效果已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)可和支持，但是更全面、多中心臨床試驗(yàn)工作的展開，是指導(dǎo)臨床工作的前提，有待全面開展。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Hodle AE，Richter KP，Thompson RM. Infection control practices in U.S.burn units [J]. Journal of Burn Care & Research，2006，27（2）：143-150.

[2]趙永建，鄧詩琳，劉群，等.燒傷感染細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)分析[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，7（4）：563-565.

[3]趙志偉，雷晉，段鵬，等.斯麗凱納米銀抗菌凝膠治療燒傷創(chuàng)面30例療效分析[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009， 19（2）：37.

[4]練祝平，黃立妮，蔡浩，等.應(yīng)用納米銀敷料治療燒傷創(chuàng)面的研究進(jìn)展[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（34）：161.

[5]劉煥亮，王慧杰，襲著革.納米銀的抗菌原理及生物安全性研究進(jìn)展[J].環(huán)境與健康雜志，2009，26（8）：736-739.

[6]李濤，顏保松，楊小麗，等.燒傷科患者醫(yī)院感染病原菌的變遷與原因分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（7）：1710.

[7]Guggenheim M， Zbinden R， Handschin AE，et al. Changes in bacterial isolates from burn wounds and their antibiograms： A 20-year study （1986–2005） [J]. Burns，2009， 35（4）：554-555.

[8]高玲，王霞，王艷霞，等.醫(yī)院燒傷感染患者的病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（4）：941.

[9]吳肖峰.燒傷創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（7）：75-76.

[10]Fadeyibi IO，Raji MA，Ibrahim NA，et al. Bacteriology of infected burn wounds in the burn wards of a teaching hospital in Southwest Nigeria [J]. Burns，2013，39（1）：171.

[11]李樂，傅躍先.近8年中國燒傷創(chuàng)面細(xì)菌譜變遷及藥敏變化[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39 （20）：2811-2812.

[12]杜學(xué)娜，張巖，董愛英，等.秦皇島兩所醫(yī)院2006～2010年金黃色葡萄球菌耐藥性分析[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，32（1）：29-30.

（收稿日期：2013-11-24本文編輯：衛(wèi)軻）

[基金項(xiàng)目] 河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究課題計(jì)劃項(xiàng)目（編號20130024）；河北省承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃（自籌經(jīng)費(fèi)）項(xiàng)目（編號20122164）。

▲共同第一作者

[通訊作者] 耿琪瑛（1954.2-），女，河北承德人，教授；研究方向：主要從事燒傷創(chuàng)面異體皮應(yīng)用及難愈性創(chuàng)面治療的研究。