方軍王勝斌

右美托咪定預(yù)處理對全麻誘導(dǎo)期老年患者雙腔氣管插管血流動力學(xué)的影響

方軍①王勝斌①

目的：觀察中等劑量右美托咪定（Dex）對行雙腔氣管插管單肺通氣老年手術(shù)患者全麻誘導(dǎo)期麻醉深度指數(shù)和血流動力學(xué)的影響。方法：選擇擬行術(shù)中單肺通氣雙腔氣管插管老年手術(shù)患者40例，年齡60～75歲，隨機(jī)數(shù)字表法分為D組（右美托咪定）和C組（對照），每組20例。D組麻醉誘導(dǎo)10 min前靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，C組麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注等量生理鹽水。泵注之后兩組均采用常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，記錄兩組泵注前（T0）及泵注后2 min（T1）﹑4 min（T2）﹑6 min（T3）﹑8 min（T4）﹑10 min（T5）﹑插管前（T6）﹑插管后即刻（T7）麻醉深度指數(shù)（CSI）﹑DBP﹑MAP﹑HR各指標(biāo)變化。結(jié)果：D組T4（65.4±10.4）﹑T5（60.3±7.9）﹑T6（46.1±4.7）與T0（96.5±4.0）比較，CSI逐漸下降（P＜0.05），且顯著低于C組（P＜0.05）；D組T5﹑T6與T0比較，HR明顯減慢（P＜0.05）；C組T7與T6比較，DBP﹑MAP﹑HR均有升高（P＜0.05）。結(jié)論：麻醉誘導(dǎo)前右美托咪定以0.5 μg/kg劑量緩慢輸注對老年單肺通氣手術(shù)患者產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)靜效應(yīng)，能夠明顯減輕麻醉誘導(dǎo)期雙腔氣管插管操作與定位對老年手術(shù)患者的心血管應(yīng)激反應(yīng)。

右美托咪定； 全麻誘導(dǎo)期； 老年患者； 雙腔氣管插管； 血流動力學(xué)

單肺通氣的手術(shù)患者常選擇雙腔氣管插管，由于雙腔氣管導(dǎo)管管徑粗大，加上需對導(dǎo)管精確定位時間相對較長，尤其是對老年患者的氣管刺激較強(qiáng)，導(dǎo)致患者血流動力學(xué)波動大，因此需要在全麻誘導(dǎo)期對老年手術(shù)患者提供足夠的麻醉深度和維持平穩(wěn)的血流動力學(xué)。本研究旨在觀察中等劑量右美托咪定（Dex）預(yù)給藥對60～75歲老年患者雙腔氣管插管操作前后麻醉深度指數(shù)（CSI）和全麻誘導(dǎo)期間血流動力學(xué)的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。選擇擇期行單肺通氣手術(shù)患者40例，年齡60～75歲，ASA Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前異常竇性心動過緩，Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重心臟病或肝腎功能不全。將患者隨機(jī)數(shù)字表法分為D組和對照組，每組20例。D組男8例，女12例，平均年齡（70.8±7.2）歲，平均體重（54.5±6.8）kg，ASA分級Ⅰ級6例，Ⅱ級8例，Ⅲ級6例；C組男10例，女10例，平均年齡（68.5±6.8）歲，平均體重（56.5±5.3）kg，ASA分級Ⅰ級8例，Ⅱ級10例，Ⅲ級2例。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，入手術(shù)室前開放上肢靜脈，患者入室后輸入乳酸鈉林格氏液4 mL/（kg·h）。連接心電圖﹑脈搏血氧飽和度（SpO2）﹑無創(chuàng)血壓監(jiān)測﹑麻醉深度監(jiān)測儀，局麻下行左橈動脈穿刺測壓。D組10 min內(nèi)泵注右美托咪定負(fù)荷劑量0.5 μg/kg，C組以同樣方式輸注生理鹽水。兩組患者均采用相同的麻醉誘導(dǎo)及維持方法：泵注后開始麻醉誘導(dǎo)；咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg及依托咪酯0.3 mg/kg，肌松完善后在纖支鏡引導(dǎo)下行雙腔氣管內(nèi)插管并定位，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，吸呼比1：2，呼吸頻率10～12次/min，術(shù)中維持PetCO2于35～45 mm Hg，CSI 在45～60。

1.3 觀察指標(biāo) 分別在泵注給藥前（T0）及泵注給藥后 2 min（T1）﹑4 min（T2）﹑6 min（T3）﹑8 min（T4）﹑10 min（T5）﹑插管前（T6）﹑插管后即刻（T7），記錄CSI﹑HR﹑SBP﹑DBP﹑MAP﹑SpO2，觀察記錄給藥期間有無呼吸暫停﹑心動過緩﹑嚴(yán)重低血壓的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時點(diǎn)比較采用重復(fù)測量資料方差分析；計數(shù)資料采用精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CSI變化 與T0比較，D組在T3開始CSI明顯降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間比較，T4﹑T5﹑T7時點(diǎn)，D組CSI指數(shù)較C組明顯降低（P＜0.05），其余時點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組給藥前后各時間點(diǎn)CSI比較（±s）

表1 兩組給藥前后各時間點(diǎn)CSI比較（±s）

*P＜0.05，△P＜0.01，與T0比較；#與C組比較， P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7D組（n=20） 96.5±4.0 93.6±7.5 90.4±4.8 77.6±8.4* 65.4±10.4△# 60.3±7.9△# 46.1±4.7△ 46.6±3.6△#C組（n=20） 97.1±3.8 95.3±6.4 89.4±4.2 89.3±4.8 88.7±10.4 90.4±7.8 48.8±6.2△ 52.3±7.0△

2.2 血流動力學(xué)的變化 D組SBP﹑DBP﹑MAP數(shù)值，T5與T0比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而HR則于T4﹑T5明顯下降，與T0比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。SBP﹑DBP﹑MAP兩組不同時點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。D組HR在T4﹑T5時點(diǎn)低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。全麻誘導(dǎo)期間D組T7時的MAP﹑HR 與T6時MAP﹑HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而C組T7時的DBP﹑MAP﹑HR較T6時明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間不同時點(diǎn)SBP﹑DBP﹑MAP﹑HR比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3 討論

全麻誘導(dǎo)氣管插管過程是麻醉期間風(fēng)險相對較大階段，對于需單肺通氣老年患者面臨著比普通患者更為危險狀態(tài)，雙腔氣管管徑粗大，加上需對導(dǎo)管精確定位時間相對較長，插管過程中會引起一系列強(qiáng)烈的應(yīng)激性反應(yīng)，可導(dǎo)致血壓升高，嚴(yán)重心律失常和腦血管意外等，還有應(yīng)激激素的分泌顯著增加[1]，強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)會嚴(yán)重干擾機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，尤其是心血管耐受能力降低的老年患者，可能會引起重要臟器氧供需的失衡﹑大血管破裂，甚至心跳驟停[2]。理想的全麻誘導(dǎo)是在短時間內(nèi)使患者達(dá)到適宜的麻醉深度，將氣管插管造成的血流動力學(xué)變化減少到最低，從而降低應(yīng)激反應(yīng)，避免麻醉意外，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。右美托咪定是α-2腎上腺素能受體激動劑，主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍神經(jīng)系統(tǒng)及其他組織的α-2受體，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜﹑鎮(zhèn)痛﹑抗焦慮﹑利尿﹑抗寒戰(zhàn)以及抑制交感神經(jīng)活性的作用[3-4]，是目前唯一具有可喚醒的鎮(zhèn)靜同時具有鎮(zhèn)痛作用的藥物。有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定能降低血漿中去甲腎上腺素﹑腎上腺素﹑多巴胺水平，從而有效降低心肌的氧耗[5]；研究表明，靜脈輸注右美托咪定0.5 μg/kg時可顯著抑制傷害性刺激誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)[6]，但在氣管插管過程中仍存在兒茶酚胺分泌增加﹑血壓升高﹑心率加快的風(fēng)險，而靜脈輸注右美托咪定1 μg/kg時則有助于抑制氣管插管時的心血管反應(yīng)[7]。老年患者術(shù)前大多有很重的心理負(fù)擔(dān)，入室后處于焦慮恐懼之中。目前右美托咪定在行雙腔氣管插管老年患者中全麻誘導(dǎo)前處理的相關(guān)應(yīng)用文獻(xiàn)少有報道，同時既往文獻(xiàn)也沒有說明右美托咪定與麻醉深度指數(shù)CSI之間的相關(guān)性。本研究為避免單次靜脈注射或快速注射右美托咪定可能帶來的心血管風(fēng)險等因素[8]，麻醉誘導(dǎo)前采用10 min靜脈泵注中等劑量右美托咪定0.5 μg/kg，結(jié)果顯示右美托咪定泵注后，CSI開始下降，在給藥6 min后與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在給藥10 min后CSI降至65.4，較基礎(chǔ)值明顯降低，各時點(diǎn)SBP﹑MAP﹑DBP比較無明顯差異，患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼吸循環(huán)穩(wěn)定。本研究顯示右美托咪定0.5 μg/kg泵注麻醉誘導(dǎo)前預(yù)處理為老年手術(shù)患者提供安全有效的鎮(zhèn)靜作用。

表2 兩組給藥前后血流動力學(xué)變化（±s）

表2 兩組給藥前后血流動力學(xué)變化（±s）

*與T0比較，P＜0.05；△與T6比較，P＜0.01；#與C組比較，P＜0.05

組別 時間 SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） MAP（mm Hg） HR（次/min）D組（n=20） T0 126.2±10.7 83.6±15.2 97.9±15.2 86.4±15.3 T1 120.2±10.3 80.6±8.9 95.2±11.3 85.3±12.4 T2 119.6±10.4 79.9±10.0 92.0±15.3 83.4±10.4 T3 115.1±10.2 78.8±10.7 92.1±10.6 80.6±9.8 T4 116.2±9.6 79.6±14.8 91.9±10.8 50.1±9.8*#T5 116.9±11.2 78.7±11.2 88.9±12.8 55.2±8.7*#T6 117.9±10.0 79.2±11.3 88.0±11.4 50.4±7.8 T7 119.5±11.8 80.2±13.4 89.5±12.1 52.3±7.5 C組（n=20） T0 128.9±13.3 85.0±13.1 89.0±13.4 85.6±11.3 T1 126.8±14.3 84.8±8.9 96.2±10.4 85.3±10.4 T2 121.6±12.8 82.0±11.2 86.5±10.2 81.8±9.8 T3 118.2±9.8 68.3±12.7 94.9±10.6 83.4±11.4 T4 117.3±10.6 77.3±12.8 93.0±14.6 80.4±12.4 T5 115.9±11.8 78.9±14.6 90.4±15.6 70.3±11.3 T6 114.1±10.8 77.3±14.6 89.2±10.9 75.4±10.1 T7 119.6±11.8 89.3±11.4△ 99.4±14.5△ 86.3±10.4△

D組麻醉誘導(dǎo)期間，與插管前（T6）比較，氣管插管時SBP﹑DBP﹑MAP﹑HR無明顯變化，C組插管時（T7）SBP﹑DBP﹑MAP﹑HR較誘導(dǎo)前明顯升高；該結(jié)果表明對于老年患者來說，右美托咪定麻醉誘導(dǎo)前預(yù)處理能有效的抑制雙腔氣管插管操作對患者的應(yīng)激反應(yīng)，有助于維持氣管插管前后血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而降低血流動力學(xué)紊亂導(dǎo)致的相關(guān)風(fēng)險。

本研究中D組HR在T4﹑T5時點(diǎn)比基礎(chǔ)值（T0）降低，HR作為心肌氧供需平衡的主要因素之一，在一定程度上HR下降有助于降低心肌氧耗，尤其對于老年伴有冠心病患者的心肌保護(hù)有明顯的益處。Ibacache[9]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定預(yù)處理通過激活α-2腎上腺素能受體，激活促生存激酶，通過細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶，蛋白激酶B和內(nèi)皮型一氧化氮合酶通路產(chǎn)生心肌保護(hù)作用；Biccard等[10]通過進(jìn)一步研究表明，接受α-2腎上腺素受體激動劑治療的患者，無論是整體死亡率還是心肌梗死的風(fēng)險，都明顯降低。值得注意的是，近來有研究顯示右美托咪啶用于伴有左心室功能受損和心臟傳導(dǎo)阻滯的患者可發(fā)生不可控制的低血壓和心動過緩[11-12]。

綜上所述，右美托咪定麻醉誘導(dǎo)前預(yù)處理（0.5 μg/kg），可以對單肺通氣老年手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前產(chǎn)生安全有效鎮(zhèn)靜催眠作用，同時有效降低雙腔氣管插管對患者的應(yīng)激反應(yīng)，有助于維持麻醉誘導(dǎo)期間的血流動力學(xué)穩(wěn)定，也可能對老年患者具有一定的心肌保護(hù)作用；但也應(yīng)警惕右美托咪定應(yīng)用時可能發(fā)生偶發(fā)的不可控制的心動過緩和嚴(yán)重低血壓。

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Effects of Hemodynamics on Dexmedetomidine Pretreatment for Older Patients Undergoing Double Lumen Endotracheal Intubation in General Anesthetic Induction Period

/FANG Jun， WANG Sheng-bin.//Medical Innovation of China，2014，11（16）：041-044

Objective：To observe effects of hemodynamics on Dexmedetomidine pretreatment for thoracic surgery in older individuals via double lumen endotracheal intubation in General anesthetic induction period.Method：Forty ASA Ⅰ-Ⅲ patients with thoracic surgery were randomly divided into two groups： Group C （control group， n=20） and Group D （dexmedetomidine group D， n=20）. In the group D， Dexmedetomidine was intravenously administered at 0.5 μg/kg for ten minutes. The patients in Group C were stated on 0.9% normal saline infusion at an equivalent rate. Drug induced using midazolam 0.02 mg/kg， fentanyl 4 μg/kg， vecuronium bromide 0.1 mg/kg and etomidate 0.3 mg/kg. Changes of cerebral state index （CSI）， heart rate （HR）， systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， mean arterial pressure （MAP） were monitored before injection（T0）， after injection at 2 minutes （T1）， 4 minutes （T2）， 6 minutes （T3）， 8 minutes （T4）， 10 minutes （T5）， before intubation （T6）， immediately after intubation （T7）.Result：The CSI in Group D of T4（65.4±10.4）， T5（60.3±7.9）， T6（46.1±4.7） gradually decreased compared with the T0（96.5±4.0）（P＜0.05）， and was significantly less than that of Group C （P＜0.05）， the HR in Group D of T5， T6significantly decreased compared with the T0（P＜0.05）. DBP， MAP， HR of T7in Group C were higher than those of T6（P＜0.05） during anesthetic induction.Conclusion：Dexmedetomidine pretreatment at 0.5 μg/kg for ten minutes has obvious sedative effect for elderly patients， not only can make CSI decreased， but also can reduce the cardiovascular stress responses during double lumen endotracheal intubation.

Dexmedetomidine； Induction of general anesthesia； General patient； Double lumen endotracheal tube； Hemodynamics

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.16.013

2014-04-14） （本文編輯：王宇）

①安徽省安慶市立醫(yī)院 安徽 安慶 246003

王勝斌

First-author’s address： Anqing Municipal Hospital， Anqing 246003， China