劉亞玲 趙 燁 謝 君 齊曉宇 楊俊潔 張海菠 王詩佳 季湘年

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢，430022

隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人民群眾對(duì)健康的需求更加具有廣泛性和公平性，醫(yī)學(xué)目標(biāo)正從疾病診療向健康促進(jìn)和疾病預(yù)防轉(zhuǎn)移，醫(yī)學(xué)重心正從以醫(yī)院為核心向以社區(qū)及家庭為基礎(chǔ)下移，這就給醫(yī)學(xué)生的能力和素養(yǎng)提出了新的要求。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)在“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”中提出：世界各地醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，必須具備扎實(shí)的理論素養(yǎng)和開展臨床實(shí)踐等方面的能力[1]。包括職業(yè)道德素質(zhì)、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、溝通技能、臨床技能、群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)、信息管理、批判性思維和研究等方面。教育部、衛(wèi)生部《關(guān)于實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃的意見》也提出：加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生人文教育實(shí)踐工作、提高職業(yè)道德、培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力[2]，強(qiáng)調(diào)了“德育為先，能力為重，全面發(fā)展”的教育改革方向。

為適應(yīng)衛(wèi)生行業(yè)對(duì)醫(yī)學(xué)人才的需求，更好地服務(wù)好醫(yī)改、教改，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生崗位勝任能力，武漢市某醫(yī)學(xué)院校于2013年3月開始實(shí)施了醫(yī)學(xué)生親友健康管理教學(xué)項(xiàng)目。通過醫(yī)學(xué)生為親友建立健康檔案、實(shí)施健康管理，增進(jìn)醫(yī)學(xué)生健康管理意識(shí)，提升健康管理能力，以彌補(bǔ)現(xiàn)行課程體系中臨床醫(yī)學(xué)生在社區(qū)醫(yī)學(xué)和健康管理方面的不足。

1 親友健康管理教學(xué)項(xiàng)目實(shí)施情況

1.1 建立親友健康檔案

親友健康管理應(yīng)以建立親友健康檔案為載體，為不同年齡階段的在校醫(yī)學(xué)生親友建立健康檔案，并對(duì)醫(yī)學(xué)生親友的健康狀況進(jìn)行追蹤和管理。健康檔案的建檔對(duì)象應(yīng)不局限于已患疾病的親友，還應(yīng)包括亞健康、健康親友群體；在項(xiàng)目實(shí)施過程中，教師應(yīng)根據(jù)已建立的親友健康檔案，充分發(fā)揮大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源優(yōu)勢，為患病的醫(yī)學(xué)生親友提供疾病診療服務(wù)，對(duì)處于亞健康、健康狀況的親友群體可通過構(gòu)建的親友健康管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開展疾病預(yù)防、健康促進(jìn)知識(shí)的宣傳工作，其內(nèi)容甚至可以涉及孕產(chǎn)婦的護(hù)理保健和嬰幼兒的生長發(fā)育等知識(shí)。

為更好地實(shí)施親友健康管理項(xiàng)目，應(yīng)設(shè)立“親友健康管理教學(xué)實(shí)踐團(tuán)隊(duì)”，其成員可由臨床院系主管教學(xué)負(fù)責(zé)人、臨床專業(yè)教師、骨干學(xué)生組成，其中，專業(yè)教師應(yīng)為來自大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、熱心教學(xué)的中青年教師；骨干學(xué)生應(yīng)為學(xué)習(xí)成績優(yōu)異、處于臨床實(shí)習(xí)階段的高年級(jí)醫(yī)學(xué)生。截止2013年12月，共有來自臨床醫(yī)學(xué)(五年制、八年制)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)等專業(yè)各年級(jí)的228名學(xué)生自愿參加了親友健康管理項(xiàng)目。親友健康檔案建立方式為：醫(yī)學(xué)生利用假期回家探親、平時(shí)電話、網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系等方式，以居民健康檔案為模板，全面采集親友病史，在建立親友健康檔案前，學(xué)生應(yīng)盡可能讓親友先進(jìn)行健康體檢，然后收集其檢查資料、診療病歷，再建立紙質(zhì)、電子健康檔案并適時(shí)對(duì)學(xué)生親友健康狀況進(jìn)行追蹤，形成完整的健康檔案。

1.2 自主學(xué)習(xí)

“親友健康管理教學(xué)實(shí)踐團(tuán)隊(duì)”指導(dǎo)小組成員將收集的學(xué)生親友健康檔案，以紙質(zhì)版和電子版形式歸檔后，為更好的保護(hù)學(xué)生及其親友的隱私，應(yīng)以學(xué)生班級(jí)為單位進(jìn)行編碼，并選擇學(xué)生學(xué)號(hào)作為文檔名稱進(jìn)行整理存放。同時(shí)，為了加強(qiáng)病案管理，可將檔案根據(jù)系統(tǒng)按疾病大類進(jìn)行分組，篩選出具有討論價(jià)值的典型案例作為教學(xué)資料存檔。

“親友健康管理教學(xué)實(shí)踐團(tuán)隊(duì)”網(wǎng)絡(luò)信息交流平臺(tái)，應(yīng)由骨干學(xué)生負(fù)責(zé)管理，其流程為學(xué)生將親友疾病信息按照模板進(jìn)行提交，平臺(tái)內(nèi)的所有學(xué)生及一線臨床醫(yī)生均可圍繞此病例，就病史采集、診斷治療、預(yù)防康復(fù)、醫(yī)療費(fèi)用、就醫(yī)選擇、人文關(guān)懷、疾病預(yù)后等展開實(shí)時(shí)討論。臨床教師參與討論時(shí)要避免直接公布診療方案，應(yīng)以啟發(fā)式為主，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。具體做法為：每周由“親友健康管理教學(xué)實(shí)踐團(tuán)隊(duì)”的管理員進(jìn)行病例匯總，就學(xué)生關(guān)注的典型案例及疑難問題，提交給涉及疾病相關(guān)?？频呐R床教師進(jìn)行權(quán)威指導(dǎo)討論。同時(shí)，不定期組織現(xiàn)場PBL課堂，遴選學(xué)生親友中的典型案例進(jìn)行現(xiàn)場討論教學(xué)。臨床教師通過教學(xué)平臺(tái)、臨床實(shí)踐平臺(tái)以及網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)與學(xué)生進(jìn)行交流，實(shí)施多層次、混合互助式的PBL教學(xué)模式[3]，及時(shí)指導(dǎo)學(xué)生解決在健康管理中遇到的各類問題。

1.3 信息管理

健康管理的信息更新和反饋工作，由醫(yī)學(xué)生承擔(dān)，親友健康檔案的信息一般應(yīng)按季度進(jìn)行更新，如患慢性病(如高血壓病等)或處于亞健康、健康親友。特殊病案，如危重病、妊娠期婦女等則應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行隨時(shí)更新。信息的獲得可選擇寒暑假讓學(xué)生與親友面對(duì)面交流、在校期間的電話及網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系等方式進(jìn)行收集，親友健康檔案的管理應(yīng)從建檔之日開始，每一份檔案要求連續(xù)跟蹤記錄不得少于2年。

在自主學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，學(xué)生結(jié)合PBL病案討論結(jié)果、網(wǎng)絡(luò)咨詢意見、臨床專家建議進(jìn)行整理分析并記錄于親友健康檔案中，將檔案交由各班級(jí)教師，即臨床醫(yī)生審閱，最后以信件的形式寄給親友,指導(dǎo)其就醫(yī)并規(guī)范健康行為。一段時(shí)間后再根據(jù)親友的反饋情況，及時(shí)調(diào)整治療建議，以達(dá)到及時(shí)診治目的。鼓勵(lì)親友就個(gè)人健康相關(guān)情況從病患角度將診療過程、心理感受、費(fèi)用情況等形成書面材料，作為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)參考資料。

2 親友健康管理教學(xué)項(xiàng)目實(shí)施效果

自2013年3月項(xiàng)目實(shí)施以來，共有299位師生加入親友健康管理教學(xué)項(xiàng)目，其中學(xué)生281人，臨床教師18人；有228名學(xué)生為親友建立了304份親友健康檔案；在親友健康管理實(shí)踐團(tuán)隊(duì)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上，每周討論病例數(shù)近10個(gè)；42位學(xué)生參加了PBL病例討論。因此，親友健康管理教學(xué)項(xiàng)目的實(shí)施，使學(xué)生與親友通過積極參與此項(xiàng)目獲得了多方面受益。

2.1 提高了醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣

通過多樣化的PBL教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)討論等多種學(xué)習(xí)方式，使學(xué)生自主學(xué)習(xí)、探究學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的能力顯著提高[4]。與傳統(tǒng)教育模式相比，親友健康管理實(shí)踐更能調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

親友健康管理的學(xué)習(xí)內(nèi)容豐富，既需要學(xué)生熟悉問診要點(diǎn)，又需要掌握內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等專科知識(shí)以及學(xué)習(xí)預(yù)防保健、心理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)等方面的內(nèi)容，有助于學(xué)生拓展知識(shí)面，完善知識(shí)結(jié)構(gòu)。同時(shí)，學(xué)生在建立檔案和信息管理的過程中整合所學(xué)知識(shí)，綜合考慮親友的實(shí)際情況，做出更有利于親友健康的臨床決策。

2.2 增強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生的家庭責(zé)任感和職業(yè)使命感

學(xué)生選擇自己的親友進(jìn)行健康管理，一方面可作為接診醫(yī)生對(duì)親友進(jìn)行病史采集和體格檢查,另一方面作為患者家屬體驗(yàn)就醫(yī)感受和了解健康需求，更好的指導(dǎo)親友就醫(yī)和保健。醫(yī)學(xué)生的溝通能力作為重要的職業(yè)素養(yǎng)之一[5]，學(xué)生在親友健康管理的過程中，該能力能得到充分的鍛煉。

親友健康管理作為居民健康管理的一種特殊形式，對(duì)醫(yī)學(xué)生在社區(qū)醫(yī)學(xué)教育方面的欠缺進(jìn)行了補(bǔ)充，通過親友健康管理實(shí)踐，使學(xué)生了解了基層衛(wèi)生服務(wù)的重要性。臨床教師則通過親友健康管理實(shí)踐，探索了多元化的教學(xué)方式。在網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)中，臨床教師不僅引導(dǎo)和輔助學(xué)生學(xué)習(xí)、啟發(fā)學(xué)生思維，還可通過參與討論，更好的總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。因此，親友健康管理項(xiàng)目的實(shí)施提高了學(xué)生親友健康保健意識(shí)。增強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生家庭責(zé)任感和職業(yè)使命感。

3 討論

親友健康管理與其他健康管理工作相比較，首先親友健康管理的主體是從社區(qū)或全科醫(yī)生變?yōu)樵谧x醫(yī)學(xué)生，對(duì)現(xiàn)行課程體系中存在的健康管理和社區(qū)醫(yī)學(xué)方面知識(shí)的不足進(jìn)行了補(bǔ)充，提高了醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力；其次，活動(dòng)對(duì)象也由社區(qū)居民轉(zhuǎn)化為學(xué)生的親友，從而有效地解決了健康檔案跟蹤和更新困難的問題。同時(shí)，通過學(xué)生與親友溝通的方式，對(duì)親友病史進(jìn)行采集，為親友提供診療建議及預(yù)防措施等，既是對(duì)學(xué)生臨床知識(shí)的自主學(xué)習(xí)、臨床思維的反復(fù)訓(xùn)練，又可以加強(qiáng)學(xué)生與親友之間的情感交流；活動(dòng)形式也由簡單的登記病歷擴(kuò)展為學(xué)生研究性討論疾病的預(yù)防、診療、保健等相關(guān)知識(shí)。此外，由于健康管理對(duì)象為學(xué)生的親友，所以學(xué)生對(duì)此項(xiàng)工作擁有充足的原動(dòng)力。一方面可以履行家庭責(zé)任；另一方面能夠在整個(gè)過程中激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。診療意見的確定過程也綜合考慮了親友詳盡的健康狀況和經(jīng)濟(jì)水平，并結(jié)合臨床一線醫(yī)師提供的專業(yè)指導(dǎo)，使最終方案實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化；接受健康管理的親友也提高了保健意識(shí)、了解了醫(yī)學(xué)知識(shí)，進(jìn)一步達(dá)到促進(jìn)親友健康和提高生活質(zhì)量的目的。

親友健康管理項(xiàng)目也提高了低年級(jí)學(xué)生的參與度，使學(xué)生盡早接觸臨床，而親友健康檔案的建立 ，可以有效激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)興趣。對(duì)新生進(jìn)行項(xiàng)目宣傳并建立新的檔案，促進(jìn)學(xué)生對(duì)現(xiàn)有親友健康檔案進(jìn)行持續(xù)更新，完善立體式教學(xué)平臺(tái)的管理，制定親友健康管理與病案信息的反饋及學(xué)習(xí)指導(dǎo)機(jī)制。以年級(jí)或班級(jí)為單位，對(duì)參與此項(xiàng)目的學(xué)生進(jìn)行參與前、后的對(duì)比研究，可以使臨床教師通過該項(xiàng)目總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，積累新的教學(xué)課件。

親友健康管理作為一種新穎的課外學(xué)習(xí)方式，潛移默化地幫助學(xué)生實(shí)現(xiàn)了自主學(xué)習(xí)、知識(shí)整合的目標(biāo)，提高了醫(yī)學(xué)生預(yù)防、診療、康復(fù)觀念，增進(jìn)了與親友之間的情感交流，為親友健康保駕護(hù)航。不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生全程參與該項(xiàng)目的實(shí)踐活動(dòng)，為提高醫(yī)學(xué)生臨床思維、人文關(guān)懷、臨床技能和溝通能力，奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，對(duì)加強(qiáng)全民預(yù)防觀念，推動(dòng)臨床診療規(guī)范化均大有裨益。

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