張 研 唐文熙 孫曉偉 胡 瑞 葉 婷 張 亮

1 華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2 湖北省人文社科重點研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，武漢，430030

健康整合評價是一項系統(tǒng)的評價過程，國際上關(guān)于健康整合的程度評價一直沒有系統(tǒng)的理論體系，對健康整合的研究和評價方法都處于探索階段，由于國情和研究目標(biāo)的差異，所設(shè)置的評價指標(biāo)多是根據(jù)研究需要和價值觀作出取舍[1]。本文基于對已有的健康整合理論的理解及已有的評價范式，試圖構(gòu)建出適用的健康整合平價理論體系。

1 國際健康整合評價方法及借鑒

國際上關(guān)于健康整合的程度評價一直沒有系統(tǒng)的、被廣泛認(rèn)可的指標(biāo)體系，評價多根據(jù)研究需要從整合的某一或某些方面進行。①根據(jù)機構(gòu)協(xié)作從4個維度的10個指標(biāo)進行分析，4個維度分別是目標(biāo)愿景(目標(biāo)、客戶為中心的取向)、內(nèi)在認(rèn)同(相互認(rèn)知、信任)、治理結(jié)構(gòu)(向心性、領(lǐng)導(dǎo)、支持創(chuàng)新、連接)、業(yè)務(wù)規(guī)范(業(yè)務(wù)規(guī)范工具和信息交換)，前兩個維度涉及個組織間關(guān)系，后兩個涉及組織機構(gòu)設(shè)置[2]。②從整合的不同模式出發(fā)，提出了分散服務(wù)、咨詢關(guān)聯(lián)服務(wù)、合作關(guān)聯(lián)服務(wù)、跨學(xué)科服務(wù)、協(xié)調(diào)服務(wù)、整合服務(wù)等6種類型[3]。③根據(jù)連接、協(xié)調(diào)和整合等3個層次從功能性的臨床整合方面設(shè)立整合指標(biāo)(包括病人轉(zhuǎn)診、臨床指南、保健鏈、網(wǎng)絡(luò)管理者、統(tǒng)一的衛(wèi)生資源)，用以評價服務(wù)合作的程度和階段[4]。④從團隊服務(wù)以及團隊與患者的關(guān)系角度確立了服務(wù)團隊內(nèi)部的協(xié)調(diào)、團隊間的協(xié)調(diào)、服務(wù)團隊和社區(qū)資源之間的協(xié)調(diào)、團隊和病人關(guān)系的親密程度、反應(yīng)性探訪、以病人為中心和共同責(zé)任等7個維度，以此測量整合的病人保健，其中前5個維度與協(xié)調(diào)有關(guān)，后兩個維度與病人為中心相關(guān)[5]。⑤對于醫(yī)療服務(wù)整合的評價，由于整合型醫(yī)療服務(wù)具有無縫、連續(xù)及鏈?zhǔn)降奶攸c，因而從連續(xù)性的角度，使用人際的連續(xù)、機構(gòu)的連續(xù)、學(xué)科的連續(xù)及信息的連續(xù)等指標(biāo)來評價醫(yī)療服務(wù)的整合度。⑥從經(jīng)濟學(xué)的角度，使用成本——效果等一系列效率指標(biāo)來評價醫(yī)療服務(wù)整合的效果[6]。⑦從疾病管理的角度出發(fā)，用發(fā)病率、轉(zhuǎn)診率、等待時間、多機構(gòu)檢查結(jié)果吻合率等疾病指標(biāo)來評價醫(yī)療服務(wù)整合的程度[7]。⑧從機構(gòu)協(xié)調(diào)性，制度、措施綜合執(zhí)行的統(tǒng)一性上評價整合度[8]。

然而，醫(yī)療服務(wù)究竟是不是整合的，更應(yīng)該通過患者獲得服務(wù)的結(jié)果來判定[9]。健康整合是一個動態(tài)的運作過程，上述評價都有一定的不足之處，比如從組織設(shè)立和組織關(guān)系角度當(dāng)然可以評價組織的整合度，但無法知曉組織活動的結(jié)果；從連接、協(xié)調(diào)和整合3個層次評價雖然可以測量整合所處的階段，但其設(shè)立的指標(biāo)仍然局限于組織設(shè)置評價，無法反映衛(wèi)生服務(wù)整合的運行狀況；而從不同服務(wù)模式和團隊服務(wù)展開評價，僅抓住了醫(yī)療服務(wù)整合要素的一個重點維度，即團隊建設(shè)及其互動模式或關(guān)系。

總體上來說，這些維度及其設(shè)立的指標(biāo)都從某些或某一方面對衛(wèi)生服務(wù)整合的程度進行評估，但目前缺乏一套基于患者視角的、綜合了醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性、經(jīng)濟性以及協(xié)調(diào)性等多個方面的、針對服務(wù)提供效果評判的指標(biāo)體系及評價工具。

2 基于要素的健康整合評價

從健康整合的理念來看，存在系統(tǒng)與系統(tǒng)、體系與體系、服務(wù)與服務(wù)間的整合，相應(yīng)的健康整合評價也基于這3個層次；從整合的要素出發(fā)，服務(wù)、機構(gòu)整合、政策整合的3個方面，評價健康整合。

2.1 健康整合政策的評價

健康整合作為一種改革的政策，其評價依然遵從政策評價的常規(guī)思路。健康整合是一種公共政策，基于其以健康整合為目標(biāo)，擬運用RIHISS模型來評價政策制定方與供需保3方的互動關(guān)系，反應(yīng)健康整合政策的實施成效。RIHISS模型是公共政策評價的一種模式，通過公共政策與外部環(huán)境的影響、執(zhí)行政策主體以及與平行政策制定部門的關(guān)系來反映公共政策的穩(wěn)定相及成效。RIHISS模型6個基本維度分別為反應(yīng)性(Reactivity)、適宜性(Suitability)、平衡性(Inherence)、完整性(Integrity)、可持續(xù)性(Sustainability)及協(xié)調(diào)性(Harmony)。

健康整合政策與環(huán)境的關(guān)系評價主要通過反應(yīng)性與適宜性來評價。反應(yīng)性以政策對社會、人口、經(jīng)濟、疾病環(huán)境下醫(yī)療需求變化的響應(yīng)為主要方面，適宜性主要看政策對需求的滿足程度。對與執(zhí)行政策主體的關(guān)系的評價從平衡性、完整性以及可持續(xù)性來評價。平衡性指戰(zhàn)略政策、核心政策、輔助政策之間的配套性，其中戰(zhàn)略政策指是否為供方實現(xiàn)目標(biāo)提供基礎(chǔ)，如規(guī)劃布局、資源配置、基層能力建設(shè)；核心政策指是否針對供方行為設(shè)計直接指導(dǎo)、規(guī)范和控制制度，如協(xié)作醫(yī)療制度、轉(zhuǎn)診制度、績效考核制度；輔助政策指是否掃清前期障礙，并提供啟動、中期和后期配套支持，如開發(fā)網(wǎng)絡(luò)平臺、信息管理系統(tǒng)、增加人員配置等。完整性：核心政策中是否分別體現(xiàn)了合理的激勵方式、約束方式和控制方式。可持續(xù)性：政策制定方是否聽取政策執(zhí)行者意見和不斷調(diào)整完善實施方案。在實際情況中政策制定方往往不考慮或較少考慮醫(yī)療機構(gòu)的負面反饋意見，為了政績成果而強硬推行，導(dǎo)致政策結(jié)果與目標(biāo)相悖。反饋和調(diào)整這個環(huán)節(jié)往往被輕視。與平行政策制定部門的關(guān)系的評價主要看政策實施的協(xié)調(diào)性，前期政策設(shè)計中部門政策的主動配合，后期政策執(zhí)行過程中平行部門政策的滯后調(diào)整。

2.2 多主體行為整合度評價

整合效果的體現(xiàn)需要建立在多機構(gòu)整合的基礎(chǔ)上，包括機構(gòu)間的資源整合以及服務(wù)整合，所以多機構(gòu)間整合是評判健康整合實施效果的中間指標(biāo)。但機構(gòu)的管理注重機構(gòu)自身的效率及服務(wù)質(zhì)量，對于機構(gòu)整合是健康整合理念實施的政策要求，其整合程度直接決定了提供整合服務(wù)的能力，對它的評價要注重機構(gòu)提供整合服務(wù)的全過程。

根據(jù)單機構(gòu)對整合思路的設(shè)計、實施、及保障評價的過程，擬采用MAPSC模型進行評價。MAPSC模型基于知信行的思路評判機構(gòu)改革的動力(Motivation)、能力(Capability)、規(guī)范(Safeguard)、行為(Practice)，及評價(Assessment)5個評價維度。對于多機構(gòu)間整合評價分別側(cè)重于：①動力整合，整合的意愿、經(jīng)濟激勵、績效分配的促進；②能力整合，關(guān)鍵事件處理能力培養(yǎng)，如具體的行為；③規(guī)范整合，簡單明了的操作流程和偏離軌道的處理者；④條件整合，最簡單的信息傳遞渠道、建立和維護服務(wù)人員關(guān)系、降低個體正式溝通成本；⑤評價整合，量化考核、獎懲分明、分配掛鉤。

評價的對象可以從機構(gòu)的主管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員以及改革執(zhí)行人員中選取，可采用訪談或問卷的形式了解以下10個方面的具體內(nèi)容：①文化培養(yǎng)，指對整合目標(biāo)和相互關(guān)系的共同認(rèn)知，包括目標(biāo)、價值觀、口號、標(biāo)識、儀式；②領(lǐng)導(dǎo)意識，包括共同決策、對內(nèi)宣傳、信息互通、政府公關(guān)；③激勵制度，包括量化考核、獎懲措施、分配掛鉤；④團隊建設(shè)，包括明確的人物、明確的職責(zé)、量化的任務(wù)、對應(yīng)責(zé)任人、團隊學(xué)習(xí)方式；⑤能力培養(yǎng)，包括基礎(chǔ)能力培養(yǎng)、業(yè)務(wù)能力培養(yǎng)、管理能力培養(yǎng)、關(guān)鍵事件能力培養(yǎng)；⑥明確的規(guī)范，包括可操作的流程、規(guī)定動作責(zé)任人，偏離規(guī)范糾正人；⑦便利的工具，指新增規(guī)范納入日常工作的融入程度；⑧共享的信息，包括患者、醫(yī)保、管理等信息的共享；⑨溝通機制，包括正式會議、業(yè)務(wù)溝通方式、非正式溝通渠道；⑩對外適應(yīng)性，包括對行業(yè)政策的談判能力、對醫(yī)保政策的談判能力、對環(huán)境改變的靈活性等。

根據(jù)機構(gòu)整合的程度，可以將機構(gòu)整合分為兩個大類。①形式整合，不過多涉及實質(zhì)性的合作。②實質(zhì)整合，指真正的整合。按整合程度又可分為：單向整合，僅單向主動或受益，其中還可進一步分為單向低水平整合和單向高水平整合；雙向整合，雙向均主動或受益，還可進一步分為雙向低水平整合和雙向高水平整合。

2.3 臨床醫(yī)療服務(wù)整合度

臨床整合度是醫(yī)療服務(wù)的一個特有屬性，涵蓋了學(xué)科與學(xué)科的整合、檢查與治療服務(wù)的整合、醫(yī)療服務(wù)與康復(fù)、健康促進服務(wù)的整合、機構(gòu)服務(wù)與機構(gòu)服務(wù)的整合等多個方面。對于單機構(gòu)所提供的臨床服務(wù)整合程度評價可等同于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價，基于已有的臨床結(jié)果指標(biāo)即可反映。而對于機構(gòu)與機構(gòu)服務(wù)的整合卻要在常規(guī)臨床質(zhì)量指標(biāo)上有所增加，如服務(wù)銜接的有效性、連續(xù)性等。下面以跨級住院服務(wù)的整合程度評價為例進行分析。

跨級服務(wù)整合度指患者在一個疾病周期內(nèi)(30天)因同一疾病(包括相關(guān)并發(fā)癥)在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)就診過程中，獲得服務(wù)的整體性、連續(xù)性、經(jīng)濟性程度，側(cè)面反映兩級機構(gòu)服務(wù)銜接的愜合度。連續(xù)性，主要指患者利用服務(wù)在時間和空間上的連續(xù)。連續(xù)的判斷：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院認(rèn)為患者需要獲得跨級服務(wù)，及時讓患者出院，患者不延誤及時轉(zhuǎn)入縣級醫(yī)院，且在兩級中的服務(wù)適宜有效。不連續(xù)的判斷：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出院延誤、轉(zhuǎn)診不及時[10]。有效性：主要指兩級服務(wù)提供在臨床上的有效連續(xù)。有效的判斷：患者獲得的所有檢查、用藥進行判斷有助于患者病情的診斷、控制、治療。無效的判斷：在診療過程中的重復(fù)的、錯誤的檢查用藥，依據(jù)患者病情該獲得而未提供的服務(wù)，以及正確使用后仍無效的服務(wù)屬于無效服務(wù)。經(jīng)濟性：表示患者獲得服務(wù)經(jīng)濟效率的高低，服務(wù)連續(xù)、有效的側(cè)面反映，以服務(wù)提供過程中的費用損失量、以及病情不連續(xù)的潛在損失量來衡量。不經(jīng)濟的判斷：無效的檢查用藥、趨高的檢查用藥、錯誤的檢查用藥。

跨級服務(wù)整合度的評價要難于常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價，其必須考慮到機構(gòu)服務(wù)的銜接過程以及銜接中病情的變化。在實際的跨級住院服務(wù)評價過程中有以下3個整合度：①臨床整合度(對照整合度)，定義為縣(區(qū))鄉(xiāng)兩級診療方案臨床可參照程度；②行為整合度(實際整合度)，定義為縣(區(qū))對首診在鄉(xiāng)住院患者就醫(yī)的銜接行為及醫(yī)療信息的利用行為；③可優(yōu)化的整合度，定義為規(guī)范整合要求——連續(xù)、有效、經(jīng)濟條件下兩級就診患者服務(wù)可提高的效率，主要指轉(zhuǎn)診時間和重復(fù)費用。

3 基于結(jié)構(gòu)——過程——產(chǎn)出的健康整合評價

健康整合既是一種整合狀態(tài)，即組織之間的合作及其關(guān)系；也是一種運行過程，即組織活動能否實現(xiàn)服務(wù)提供目標(biāo)。根據(jù)Donabedian的“結(jié)構(gòu)——過程——產(chǎn)出”分析范式進行系統(tǒng)分析，顯然更能反映健康整合的現(xiàn)實狀況。依據(jù)該分析范式，健康整合應(yīng)該包括3個方面，即機構(gòu)間的整合結(jié)構(gòu)要素狀況、服務(wù)提供過程狀況以及服務(wù)提供結(jié)果狀況。其中，“結(jié)構(gòu)”是指醫(yī)療機構(gòu)間的要素整合情況及其聯(lián)系，主要包括組織管理、機構(gòu)功能、團隊建設(shè)、服務(wù)規(guī)范和臨床提供的優(yōu)化安排?！斑^程”是指在上述各整合要素整合的情況下，不同層級醫(yī)療機構(gòu)為患者在縱向多機構(gòu)就診中提供協(xié)調(diào)和連續(xù)性服務(wù)的程度。而“產(chǎn)出”即是服務(wù)提供的結(jié)果，按照服務(wù)整合遵循以病人為中心的服務(wù)理念，主要包括健康產(chǎn)出、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)滿意度等。結(jié)合我國當(dāng)前健康整合的改革，應(yīng)該更重視服務(wù)提供過程的研究，如跨級服務(wù)整合的主要目標(biāo)，就是增強患者能在多機構(gòu)服務(wù)過程中獲得協(xié)調(diào)和連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，而協(xié)調(diào)性和連續(xù)性服務(wù)的實現(xiàn)程度又是決定患者健康產(chǎn)出的結(jié)果、服務(wù)質(zhì)量和滿意度的主要因素。所以，健康整合的結(jié)構(gòu)要素、服務(wù)提供過程、服務(wù)質(zhì)量以及系統(tǒng)環(huán)境的支撐構(gòu)成了健康整合的主要維度。

健康整合結(jié)構(gòu)要素評價。結(jié)構(gòu)是指服務(wù)相關(guān)的要素構(gòu)成及其聯(lián)系，而要素是衛(wèi)生服務(wù)整合的基礎(chǔ)和前提，如組織、管理、臨床規(guī)范和醫(yī)師團隊等，一般是反映衛(wèi)生服務(wù)整合提供的間接指標(biāo)。因為結(jié)構(gòu)條件僅構(gòu)成提供整合服務(wù)的可能性，并不能保證服務(wù)提供者能夠提供整合的服務(wù)或者服務(wù)需方能夠接受到整合的服務(wù)。其評價包括對組織管理、功能規(guī)范和醫(yī)師團隊等其他結(jié)構(gòu)形式的評價。

服務(wù)提供的過程評價。醫(yī)療服務(wù)縱向服務(wù)提供的不整合和碎片化、重復(fù)的服務(wù)提供與居民對整體性和連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)的需求產(chǎn)生明顯沖突，而開展衛(wèi)生服務(wù)整合也就是為病人在縱向醫(yī)療機構(gòu)就診中提供協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的服務(wù)安排。根據(jù)患者在縱向機構(gòu)間就診獲得“無縫”服務(wù)的關(guān)鍵節(jié)點和問題，服務(wù)的連續(xù)性可以從信息連續(xù)性、服務(wù)提供連續(xù)性和服務(wù)協(xié)調(diào)性3個方面建立服務(wù)過程的關(guān)鍵評價指標(biāo)。

整合服務(wù)質(zhì)量的評價。具體評價可參見要素評價中的臨床服務(wù)整合評價。

系統(tǒng)支撐環(huán)境評價。衛(wèi)生服務(wù)整合離不開系統(tǒng)環(huán)境的支撐。整合的系統(tǒng)要求在一個地理區(qū)域內(nèi)或一個省、一個國家內(nèi)，對所有層次的衛(wèi)生機構(gòu)制定連貫的規(guī)則和政策策略，統(tǒng)籌考慮有關(guān)投入、規(guī)劃、籌資、服務(wù)購買策略、項目要求和服務(wù)范圍的活動。這就要求政府及其管理部門從系統(tǒng)整合的視角出發(fā)，在實施整合型服務(wù)提供時，通盤考慮各項政策設(shè)計的系統(tǒng)性，對政策實施所產(chǎn)生的其他效應(yīng)進行充分評估，確保政策之間相互配套與良性互動。我國農(nóng)村衛(wèi)生政策一直缺少縝密的系統(tǒng)設(shè)計和持續(xù)性評估機制，導(dǎo)致政策和計劃連續(xù)性弱、資源配置不公、籌資和支付機制僵化、部門協(xié)作不暢等問題[11]。因此對健康改革區(qū)域的支撐環(huán)境進行評價有助于更好地把握健康整合的外部環(huán)境。系統(tǒng)支撐環(huán)境包括一系列衛(wèi)生政策，根據(jù)影響衛(wèi)生服務(wù)整合的關(guān)鍵影響因素，可從籌資、支付、資源配置等方面進行分析。

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