馮國棟 王 靜 趙 鋼

1 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,西安，710032；2 解放軍第451醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，西安，710061

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)常被認(rèn)為具有實(shí)驗(yàn)科學(xué)的基本特征，即建立在實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，具有邏輯上的一致性，實(shí)踐上的可檢驗(yàn)性，能夠自我驗(yàn)證和自我改正[1]。其中以隨機(jī)雙盲對照為基礎(chǔ)臨床試驗(yàn)建立起來的循證醫(yī)學(xué)大大地推動(dòng)了治療方法的革新和進(jìn)步[2]。但是，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨諸多困境，甚至有研究者認(rèn)為“循證醫(yī)學(xué)即將破產(chǎn)”[3]。

回顧西方歷史，科學(xué)傳統(tǒng)源于三種不同的模式：希臘數(shù)理傳統(tǒng)、博物學(xué)傳統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)科學(xué)傳統(tǒng)[4]。博物學(xué)，英文叫做natural history，又被稱作自然史，與當(dāng)今以實(shí)驗(yàn)科學(xué)為主要代表的物理、化學(xué)以及分子生物學(xué)不同，博物學(xué)主要通過對自然物的可見性質(zhì)進(jìn)行分析和歸類，通過對各種表象之間的空間、時(shí)間、數(shù)量等關(guān)系進(jìn)行分析而把握事物的本質(zhì)。博物學(xué)在經(jīng)歷了17-18世紀(jì)的輝煌后逐漸偃旗息鼓，在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，以實(shí)驗(yàn)科學(xué)為指導(dǎo)的循證醫(yī)學(xué)迅速崛起，以博物學(xué)傳統(tǒng)為指導(dǎo)的觀察醫(yī)學(xué)則日漸凋零，被認(rèn)為不具有普遍價(jià)值和指導(dǎo)意義而受到冷落[5]。

1 醫(yī)學(xué)的源起和博物學(xué)

傳統(tǒng)中西方的醫(yī)學(xué)和博物學(xué)有著密切的聯(lián)系。中醫(yī)天然上就和植物分類密切相關(guān)，因此傳統(tǒng)意義上的中醫(yī)師，往往需要采藥分藥，屬于博物學(xué)家。利用博物學(xué)的思維解釋藥性更是本草學(xué)的傳統(tǒng)，正如徐靈胎所言“凡藥之用，或取其氣，或取其味，或取得其色，或取其形，或取其質(zhì)，或取其性情，或取其所生之時(shí)，或取其所生之地，各以其所偏勝，而即資之療疾”[6]。通過對藥物產(chǎn)地、種類、形狀、氣味、藥性等外在特征的總結(jié)，概括出藥物的綜合藥性，并根據(jù)患者疾病的特征，選擇相應(yīng)藥物進(jìn)行治療。

近代西方臨床醫(yī)學(xué)的誕生離不開歐洲博物學(xué)研究的迅猛發(fā)展。以17世紀(jì)英國著名醫(yī)生、皇家學(xué)會(huì)會(huì)員馬丁·李斯特(Martin Lister)為代表的博物學(xué)家往往就是當(dāng)時(shí)的醫(yī)生，通曉各種疾病、藥物的分類和其使用規(guī)則[7]。這一階段通過對癥狀、體征的總結(jié)和歸納，涌現(xiàn)出了大量臨床疾病或綜合征。如1817年，英國的詹姆士·帕金森醫(yī)生通過對6例患者癥狀的總結(jié)，提出了“震顫麻痹”的診斷，成為現(xiàn)代帕金森病研究的先驅(qū)。這種通過類似病例總結(jié)歸納，提出新診斷的模式成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)起源的一大特點(diǎn)[8]。19世紀(jì)既是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)誕生的中心，也是博物學(xué)對醫(yī)學(xué)影響的高峰。福柯在《臨床醫(yī)學(xué)的誕生》中分析了18-19世紀(jì)近代醫(yī)學(xué)起源時(shí)對癥狀的分類研究，指出通過對具有類似癥狀和體征的分析和類比的“目視(Regard)”是臨床醫(yī)學(xué)的核心，總結(jié)歸納出特征性的疾病和綜合征是這一段時(shí)間研究的核心[9]。

但是隨著19世紀(jì)實(shí)驗(yàn)科學(xué)的興起，生物學(xué)得到長足發(fā)展，路易·巴斯德像牛頓開辟出經(jīng)典力學(xué)一樣，創(chuàng)立了一整套獨(dú)特的微生物學(xué)基本研究方法，開始用“實(shí)踐——理論——實(shí)踐”的實(shí)驗(yàn)科學(xué)方法研究生物學(xué)。這一研究模式的轉(zhuǎn)變不僅改變了生物學(xué)，也深刻地影響了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)程[1]。從巴斯德發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的致病機(jī)理開始，以病菌理論為基礎(chǔ)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，疫苗接種、抗生素應(yīng)用、尋找特異性病因成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的目標(biāo)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病診斷的層次不再局限于綜合征(臨床現(xiàn)象)，而是可以從病理、病原，甚至基因?qū)用孢M(jìn)行還原。以受控實(shí)驗(yàn)為模版的隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)也替代“觀察——?dú)w納”研究成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證據(jù)性最強(qiáng)的研究方案。

2 以實(shí)驗(yàn)科學(xué)為指導(dǎo)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)困境

20世紀(jì)，以實(shí)驗(yàn)科學(xué)為指導(dǎo)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展迅速，人類很快對感染性疾病、遺傳性疾病有了深刻的理解和認(rèn)識(shí)。甚至很長一段時(shí)間內(nèi)，尋找疾病的致病基因或者病原體成為臨床醫(yī)學(xué)探索的核心。醫(yī)學(xué)教育的學(xué)科設(shè)置，很大程度上受到生命科學(xué)研究的影響，往往遵循著以解剖——生理——病理——臨床表現(xiàn)為主要軸線的講授模式，也深刻地影響了醫(yī)療實(shí)踐中的診斷和治療思維模式。臨床醫(yī)生更傾向于將疾病抽象為獨(dú)立于個(gè)體的生理病理過程，而忽視了在疾病過程中患者本人的情感和認(rèn)知及所處的環(huán)境等因素。但是隨著疾病譜的改變，傳統(tǒng)的感染性疾病讓位于腫瘤、心腦血管病等慢性疾病，單基因、單病原為代表的特異性病因觀念難以解釋這些疾病的發(fā)生發(fā)展過程，而以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的治療研究也面臨著研究結(jié)果和臨床實(shí)踐不匹配、研究結(jié)果存在偏倚等問題。

2.1 重視循證證據(jù)，忽視個(gè)體差異

循證醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其主要特征為通過“隨機(jī)雙盲安慰劑對照”為代表的臨床試驗(yàn)研究驗(yàn)證治療的有效性，并根據(jù)指南或共識(shí)將疾病的診斷或治療標(biāo)準(zhǔn)化。但是對循證證據(jù)的遵循，忽略患者的個(gè)體差異，往往引起嚴(yán)重的后果。2003年比利時(shí)魯文大學(xué)發(fā)表的重癥患者嚴(yán)格控制血糖會(huì)改善預(yù)后的研究，曾一度成為重癥治療重要的循證證據(jù)，但是最終被證實(shí)嚴(yán)格控制血糖水平可能帶來低血糖，影響預(yù)后。由于實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的錯(cuò)誤，或者實(shí)驗(yàn)研究的局限性，導(dǎo)致其結(jié)果不能簡單外推到臨床實(shí)踐中來。因此通過醫(yī)學(xué)常識(shí)、病理生理和藥理知識(shí)對患者的病情進(jìn)行分析，給予針對性干預(yù)，而非盲目地遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)才能更好的解決臨床問題。目前，在臨床研究設(shè)計(jì)方面，真實(shí)世界研究 (Real World Study)因?yàn)楦芊从撑R床實(shí)際而更具實(shí)用價(jià)值[10]。

2.2 重視化驗(yàn)檢查，忽視癥狀體征

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對病因的追求，導(dǎo)致對儀器檢查和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)的依賴，造成臨床醫(yī)生重實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)結(jié)果，輕臨床癥狀和體征的檢出。在臨床實(shí)踐中只問疾病不問人，不僅缺乏人文關(guān)懷，而且表現(xiàn)為重手術(shù)、輕圍手術(shù)期處理，重對因治療、輕對癥處理；醫(yī)者漠視患者的一些非主要癥狀，患者認(rèn)為醫(yī)者不關(guān)心自己，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。對有些癥狀的處理，例如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的伴隨癥狀、帕金森病的非運(yùn)動(dòng)癥狀，沒有可觀的檢查或化驗(yàn)結(jié)果可資參考，更多地需要醫(yī)生對患者癥狀和體征的改變進(jìn)行評估，從而給出針對性治療[11]。

2.3 重視動(dòng)物研究，忽視臨床科研

生命科學(xué)的發(fā)展離不開動(dòng)物研究，動(dòng)物研究的進(jìn)步為人類認(rèn)識(shí)疾病、治療疾病帶來幫助。尤其是動(dòng)物研究可以采取受控實(shí)驗(yàn)的模式進(jìn)行，而且可以進(jìn)行各種干預(yù)和觀察，因此結(jié)果的可重復(fù)性、穩(wěn)定性更高，研究也更容易出結(jié)果。但是，動(dòng)物研究并不能完全模擬臨床環(huán)境，從動(dòng)物研究到臨床應(yīng)用還有相當(dāng)大的距離。更重要的是，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐上經(jīng)常碰到的一些問題，很難使用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)行模擬，如帕金森病患者的營養(yǎng)、呼吸、康復(fù)的問題，更需要嚴(yán)密的床旁觀察和貼近臨床的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)才能解決[12]。

3 博物學(xué)研究方法對醫(yī)學(xué)實(shí)踐的啟示

盡管在目前的醫(yī)學(xué)教育和實(shí)踐過程中，各種樸素的博物學(xué)思維方式在自發(fā)地應(yīng)用，但是缺乏對博物學(xué)方法自覺的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用。博物學(xué)的方法不是要透過現(xiàn)象看本質(zhì)，而是對現(xiàn)象本身進(jìn)行盡可能詳盡的了解。這種了解并不是著眼于原理的普遍性，而是著眼于現(xiàn)象和事實(shí)的個(gè)別性、獨(dú)特性、不可還原性，以直接的體驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)為最原初最基本的依據(jù)[5]。博物學(xué)的方法，如植物學(xué)家在森林里對采集到的標(biāo)本進(jìn)行分類，和臨床醫(yī)生對患者疾病進(jìn)行診斷在程序上是相似的，均是通過對所檢測的標(biāo)本或患者特征的識(shí)別和歸納，進(jìn)而明確其種類或診斷。博物學(xué)的主要方法就是對事物的外顯特征(現(xiàn)象)進(jìn)行類比，并在此基礎(chǔ)上對其進(jìn)行分類、分層，由于本質(zhì)和現(xiàn)象之間還存在著種種實(shí)現(xiàn)的可能，因此博物學(xué)傳統(tǒng)強(qiáng)調(diào)過程、歷時(shí)性、目的性、偶然性、多樣性以及不確定性。博物學(xué)研究方法對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有諸多啟示。

3.1 分類類比

臨床實(shí)踐中，癥狀和體征是醫(yī)生接觸到患者的第一手資料，通過對癥狀特征的總結(jié)和比較對其進(jìn)行分類是臨床診斷的起始。教科書中廣泛出現(xiàn)的以外國醫(yī)生命名的疾病和綜合征，其實(shí)就來源于經(jīng)過博物學(xué)熏陶和培訓(xùn)的醫(yī)師對患者臨床特征的敏感性，往往從少量具有相同特征的患者，即可總結(jié)和歸納出其共性，從而提出相應(yīng)的綜合征或疾病。這種通過外在特征(目視)對疾病進(jìn)行分類的能力恰是博物學(xué)最為擅長和關(guān)注的方法[13]。

3.2 溯因推理

與數(shù)理科學(xué)和受控實(shí)驗(yàn)中經(jīng)常使用演繹法和歸納法不同，醫(yī)學(xué)實(shí)踐中更常用到的是溯因推理。溯因推理，又稱溯因法，是通過已知事實(shí)推理到最佳解釋的過程。換句話說，它是開始于事實(shí)的集合并推導(dǎo)出它們的最合適解釋的推理過程。醫(yī)療推理的過程也是從患者的臨床資料(癥狀和體征)出發(fā)，將其抽象成為待解釋的臨床特征，并通過選擇性溯因形成可信的診斷假說。這種將一組臨床癥狀和診斷相關(guān)連的模式與將病因和疾病相關(guān)聯(lián)的模式不同。因此，臨床醫(yī)學(xué)和生物醫(yī)學(xué)并不相同，臨床醫(yī)學(xué)中使用的溯因推理更多的是問題求解的模式，而非對疾病本身單純的理解記憶[14]。

3.3 分層研究

博物學(xué)強(qiáng)調(diào)認(rèn)識(shí)的層次性，根據(jù)不同的場合，需要對事物進(jìn)行不同的定義和分類。在臨床醫(yī)學(xué)中，診斷也可分為病因診斷、病理診斷和癥狀診斷3個(gè)層次，要將已有的知識(shí)進(jìn)行分層，哪些疾病是可以通過現(xiàn)有手段完全確診的；哪些疾病是通過現(xiàn)有手段可能診斷，但是我們目前達(dá)不到的；哪些疾病是可能疑診的，哪些疾病是有可能排除的；以及哪些疾病是目前手段不可能診斷的。只有明確分層，才可以在設(shè)計(jì)臨床檢查時(shí)做到有的放矢。同樣，對于患者的治療，也需要根據(jù)目的的不同進(jìn)行分層診斷，例如腦卒中的患者，既可根據(jù)神經(jīng)病學(xué)的背景進(jìn)行臨床診斷，又可以根據(jù)康復(fù)醫(yī)學(xué)或護(hù)理學(xué)的要求進(jìn)行康復(fù)或護(hù)理診斷，每一種診斷都有其使用的條件和意義[15]。

3.4 主觀感受

與實(shí)驗(yàn)科學(xué)認(rèn)為現(xiàn)象獨(dú)立于主體認(rèn)知不同，博物學(xué)更加重視主體的情感滲透。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，技術(shù)在醫(yī)學(xué)中占據(jù)的地位日益加重，在給我們帶來更多的診斷治療手段的同時(shí)，也帶來了技術(shù)主義的傲慢與偏見。只見疾病不見人已經(jīng)不是個(gè)例，而是普遍現(xiàn)象。臨床醫(yī)生通常根據(jù)客觀化驗(yàn)和檢查的結(jié)果來評判患者疾病的發(fā)生和發(fā)展階段，忽視患者主觀感覺。博物學(xué)的觀點(diǎn)更強(qiáng)調(diào)從患者的角度評估治療效果，重視患者的自我感受。臨床醫(yī)學(xué)并不單純是和疾病做斗爭，從根本上還是以改善患者的癥狀、體征等自我感受為目的。博物學(xué)培訓(xùn)的目的就是將醫(yī)者對疾病的“無情”，轉(zhuǎn)變?yōu)閷颊叩摹巴椤焙蛯θ祟惖摹案星椤保瑥亩谥委熁颊叩耐瑫r(shí)，給患者及其家屬帶來安慰[16]。

3.5 注重實(shí)踐

在臨床實(shí)踐中，我們有著大量的現(xiàn)實(shí)問題。博物學(xué)傳統(tǒng)強(qiáng)調(diào)對事物的直接觀察和把握，重視可觀察到的現(xiàn)象的意義，疾病的本質(zhì)并不能完全代表疾病的現(xiàn)狀。同樣是肌萎縮側(cè)索硬化患者，由于所處階段不同，患者自身的狀況不同，臨床訴求也并不相同。對疾病本質(zhì)的確定并不代表疾病治療的全部，根據(jù)患者的具體情況給予對癥性治療，有時(shí)比對因治療更具有現(xiàn)實(shí)意義。另外，醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性也決定了其評判方法的現(xiàn)實(shí)性，在評估治療的有效性時(shí)，和治療的技術(shù)含量無關(guān)，主要是療效和費(fèi)用的評估。因此臨床醫(yī)學(xué)中存在著大量的簡便廉驗(yàn)的適宜技術(shù)，具有極強(qiáng)的實(shí)踐色彩[17]。

4 展望

生命科學(xué)的迅猛發(fā)展已經(jīng)給臨床醫(yī)學(xué)帶來了革命性的改變，使得臨床醫(yī)學(xué)擺脫了傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)走向醫(yī)學(xué)科學(xué)。但是在臨床教學(xué)和實(shí)踐中，過分強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的(實(shí)驗(yàn))科學(xué)特征使得臨床醫(yī)生容易形成技術(shù)至上論，把疾病解讀為單純的生理病理過程，把臨床實(shí)踐解讀為生命科學(xué)的研究。其實(shí)在日常工作中，醫(yī)者往往需要從患者的社會(huì)、家庭、個(gè)體等多個(gè)角度對疾病進(jìn)行解讀和思考。目前已有多位學(xué)者在強(qiáng)調(diào)對博物學(xué)的回歸，但其立足點(diǎn)主要是從敬畏自然、敬畏生命入手，從倫理學(xué)角度進(jìn)行分析。其實(shí)，博物學(xué)傳統(tǒng)給我們帶來的最大的獲益，不僅是生理上和感情上的，更有現(xiàn)實(shí)的方法學(xué)意義。通過博物學(xué)方法的訓(xùn)練，更有利于臨床思維的培養(yǎng)和鍛煉。將博物學(xué)和實(shí)驗(yàn)科學(xué)的思維方法相結(jié)合，有助于擴(kuò)展臨床醫(yī)生的視野，為培養(yǎng)創(chuàng)造性思維方法提供基石。隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，通過大數(shù)據(jù)對真實(shí)世界進(jìn)行觀察、歸納及模擬成為可能，博物學(xué)觀念和方法有可能為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的再次革新提供新的出路[18]。

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