周 慶

南通大學(xué)附屬醫(yī)院，南通，226001

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，患者權(quán)益日益得到重視、尊重和保護(hù)，患者自身維權(quán)意識(shí)亦不斷增強(qiáng)，就醫(yī)期間知情同意等自主權(quán)得以彰顯。然而，由于患者科學(xué)和人文素養(yǎng)提升速度滯后于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，患者在過度維護(hù)自身權(quán)益的同時(shí)，其所應(yīng)承擔(dān)的就醫(yī)期間的倫理責(zé)任正日漸缺失，以至于影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)學(xué)教育事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。引導(dǎo)患者理性行使自主權(quán)，自覺承擔(dān)就醫(yī)期間的倫理責(zé)任，有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 患者就醫(yī)期間倫理責(zé)任缺失的原因

長(zhǎng)久以來，醫(yī)生利用自己的專業(yè)知識(shí)和技能盡力恢復(fù)患者健康，被認(rèn)為是患者的健康監(jiān)護(hù)人。由于醫(yī)患之間醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)信息不對(duì)稱，患者往往對(duì)醫(yī)生充滿信任與依賴，并自覺配合醫(yī)生的診療活動(dòng)，其中包括醫(yī)生單方面決定的利益構(gòu)成，形成了醫(yī)生主導(dǎo)的“父權(quán)主義”式的醫(yī)患關(guān)系。這種關(guān)系捍衛(wèi)了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在社會(huì)中所發(fā)揮的特殊作用，推動(dòng)醫(yī)學(xué)為人類健康做出重大貢獻(xiàn)[1]。

20世紀(jì)以來，生物醫(yī)學(xué)模式逐漸向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換，人本主義和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)得到高度重視和發(fā)展，患者自主權(quán)利得到重視、尊重和保護(hù)，患者維護(hù)自身權(quán)益的意識(shí)亦日益增強(qiáng)。尤其是知情同意等自主權(quán)的彰顯，使患者有權(quán)對(duì)醫(yī)生診療行為做出同意、協(xié)商或不同意的選擇。然而，由于種種原因，患者行使自主權(quán)的基本條件尚未完全具備，本是患者權(quán)益保護(hù)的巨大倫理進(jìn)步，卻因?yàn)榛颊叻抢硇詫?duì)待和使用自主權(quán)，反而導(dǎo)致患者倫理責(zé)任缺失，并對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)學(xué)教育事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展構(gòu)成損害。

1.1 醫(yī)療體制改革所伴隨的負(fù)面影響使患者產(chǎn)生履行倫理責(zé)任的抵觸情緒

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)引入醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，國(guó)家衛(wèi)生投入嚴(yán)重不足，醫(yī)院為了自身生存和發(fā)展，不得不考慮引入合法、合理、合乎道德的經(jīng)營(yíng)方式。醫(yī)療衛(wèi)生作為特殊行業(yè)，醫(yī)院運(yùn)行和發(fā)展一旦與經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，便會(huì)使患者對(duì)醫(yī)院公益性和道德性產(chǎn)生不信任感，尤其是極少數(shù)醫(yī)生在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)誘惑下的逐利行為更是造成患者對(duì)醫(yī)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的不滿和對(duì)診療活動(dòng)合理性的質(zhì)疑。在此情況下，患者往往將就醫(yī)行為理解成簡(jiǎn)單的消費(fèi)關(guān)系，不考慮醫(yī)學(xué)的局限性，追求高期望的就醫(yī)感受和結(jié)果，使醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)“物化”傾向，醫(yī)患互信的人文基礎(chǔ)被不斷侵蝕。患者將醫(yī)改探索過程中所產(chǎn)生的一些負(fù)面影響和矛盾轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院和醫(yī)生身上，產(chǎn)生極端維權(quán)意識(shí)，不配合醫(yī)生的診療活動(dòng)，倫理責(zé)任缺失。

1.2 技術(shù)至上的診療行為影響患者履行倫理責(zé)任的積極性

醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，給人類健康帶來了巨大利益，但同時(shí)也造就了技術(shù)至上的“冰冷”醫(yī)學(xué)。醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)輔助檢查過度依賴，醫(yī)療工作壓力繁重，醫(yī)患溝通時(shí)間越來越少，醫(yī)生人文關(guān)懷意識(shí)缺失。加上醫(yī)療資源分配不均所導(dǎo)致的“看病難，看病貴”，引起患者對(duì)缺少溫暖的醫(yī)療狀況的不滿甚至產(chǎn)生抵觸情緒，影響患者自覺履行倫理責(zé)任的主動(dòng)性和積極性。

1.3 媒體對(duì)醫(yī)療糾紛的負(fù)面報(bào)道誤導(dǎo)患者倫理責(zé)任的取向

近年來，少數(shù)網(wǎng)絡(luò)媒體職業(yè)道德缺失，對(duì)醫(yī)患糾紛的報(bào)道以偏概全，在對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)性和復(fù)雜性不了解的情況下，將醫(yī)患糾紛斷章取義或夸張放大，先入為主地將輿論偏向患者一方，人為拉大醫(yī)患之間的心理距離，制造醫(yī)患之間的信任危機(jī)，致使醫(yī)患矛盾不斷激化[2]?；颊咴诶鏇_突和輿論誤導(dǎo)下，出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期的道德失范現(xiàn)象。當(dāng)偏激情緒影響人的正常理性思維時(shí)，道德和倫理責(zé)任的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)便失去其客觀性和合理性。患者暴力維權(quán)現(xiàn)象將本已身心交瘁的醫(yī)生推向法制化的冷漠之中，嚴(yán)重挫傷了醫(yī)務(wù)人員的積極性。極少數(shù)醫(yī)務(wù)人員為維護(hù)自身利益，不得已采取“防衛(wèi)性醫(yī)療”，使醫(yī)患關(guān)系陷入惡性循環(huán)。

1.4 醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量下降加劇患者倫理責(zé)任缺失

惡劣的醫(yī)患關(guān)系讓很多學(xué)生和家長(zhǎng)對(duì)學(xué)醫(yī)產(chǎn)生了迷茫、排斥，甚至畏懼心理，優(yōu)秀生源更愿意選擇經(jīng)濟(jì)、金融等專業(yè)，而不是更艱深的醫(yī)學(xué)專業(yè)[3]。高等教育大眾化和醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的去精英化，使醫(yī)學(xué)生(明日醫(yī)生)培養(yǎng)質(zhì)量出現(xiàn)滑坡現(xiàn)象，部分醫(yī)學(xué)生無論是人文素養(yǎng)還是醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)技能都不能達(dá)到理想水平。因此，患者對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)生的信任度大大下降。有調(diào)查表明，60%以上的患者不愿意配合實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行穿刺和輔助手術(shù)操作[4]，不少實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床技能培訓(xùn)不能達(dá)到培養(yǎng)要求，培養(yǎng)質(zhì)量得不到保障。如此不良循環(huán)加劇了醫(yī)患關(guān)系惡化，患者配合醫(yī)學(xué)教育的倫理責(zé)任缺失。

1.5 患者沒有具備行使自主權(quán)的科學(xué)和人文素質(zhì)基礎(chǔ)

只有患者獲得并理解有關(guān)治療選擇的相關(guān)信息，并在沒有他人強(qiáng)制的情況下作出合理且有目的的選擇，患者的決定才被認(rèn)為是自主的[1]。盡管高校擴(kuò)招，高等教育大眾化，但患者的科學(xué)和人文素養(yǎng)仍然滯后于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展。第八次中國(guó)公民科學(xué)素養(yǎng)調(diào)查顯示，我國(guó)具備基本科學(xué)素養(yǎng)的公民僅為3.27%，了解必要科學(xué)知識(shí)的公民為14.67%[5]，大眾化教育對(duì)全民素質(zhì)的提高效果尚未顯現(xiàn)。醫(yī)學(xué)的高度專業(yè)化和復(fù)雜性使醫(yī)患之間的有效協(xié)商不能取得預(yù)期效果。

2 患者就醫(yī)期間履行倫理責(zé)任的必要性和必然性

2.1 患者履行倫理責(zé)任是醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)學(xué)人文發(fā)展的需要

生命是高等的善，醫(yī)生通過治療直接為之服務(wù)，而研究者通過從試驗(yàn)中增長(zhǎng)的知識(shí)間接地為之服務(wù)[6]。醫(yī)學(xué)具有探索性、可錯(cuò)性、經(jīng)驗(yàn)性、不確定性、科學(xué)性與人文性等多重屬性，治療是醫(yī)生的天職，醫(yī)生需要不斷探索和積累經(jīng)驗(yàn)，才能不斷提高診療水平。醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)性決定了醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展與醫(yī)生治療能力的提高取決于醫(yī)生之外的參與者(患者)負(fù)有和承擔(dān)多大程度的倫理責(zé)任?；颊邔?duì)醫(yī)學(xué)多重屬性應(yīng)有正確認(rèn)識(shí)。沒有患者對(duì)醫(yī)學(xué)的正確認(rèn)識(shí)及對(duì)醫(yī)生的信任、支持與配合，醫(yī)學(xué)造福人類健康這一公眾善的目標(biāo)就難以實(shí)現(xiàn)。

按照一般的社會(huì)倫理道德要求，當(dāng)私人利益與公共利益發(fā)生沖突時(shí)，個(gè)人應(yīng)服從公共利益。而公眾健康作為最高的善，更加需要公眾共同維護(hù)。人文關(guān)懷來自醫(yī)患雙方的互動(dòng)，只有在醫(yī)患互信的前提下，醫(yī)學(xué)人文才有更大的發(fā)展空間，才能形成良性循環(huán)，從而有利于醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)學(xué)人文的健康發(fā)展。

2.2 患者履行倫理責(zé)任是培養(yǎng)卓越醫(yī)生的需要

作為承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展責(zé)任的明日醫(yī)生，醫(yī)學(xué)生應(yīng)享有受教育和臨床實(shí)踐的權(quán)利。醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)性和實(shí)踐性注定醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)需要臨床教師知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的傳授，需要臨床技能的反復(fù)培訓(xùn)和鍛煉，才能成長(zhǎng)為合格的明日醫(yī)生，成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新鮮血液和不竭動(dòng)力。在目前尚無法律法規(guī)對(duì)患者倫理責(zé)任和倫理義務(wù)進(jìn)行界定的情況下，臨床醫(yī)學(xué)教育的特權(quán)只能依仗于患者倫理責(zé)任的擔(dān)當(dāng)。配合和支持醫(yī)學(xué)教育，是公眾善的需要，也是患者長(zhǎng)遠(yuǎn)利益的需要，是患者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的倫理責(zé)任。

2.3 患者履行倫理責(zé)任是公眾善和自身利益的需要

患者在就醫(yī)期間，由于生理和心理的改變，對(duì)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和健康狀況等擔(dān)憂的壓力和對(duì)自己處境的不滿，很容易使其背棄倫理責(zé)任[7]?；诨颊呱眢w和心靈的損傷而從人道主義角度免除其部分社會(huì)義務(wù)，并享有作為患者的相應(yīng)權(quán)利，并不意味著可以免除作為患者應(yīng)承擔(dān)的倫理責(zé)任。從個(gè)體角度而言，維護(hù)自身利益無可厚非，但如果個(gè)人利益與倫理責(zé)任無法折中，極端維護(hù)個(gè)人利益會(huì)對(duì)公眾善造成損害，那么維護(hù)個(gè)體利益就不符合善或倫理原則。權(quán)利的主張不能脫離倫理責(zé)任，不能脫離對(duì)公眾善的維護(hù)。作為患者，應(yīng)理解自己付出是為了包括自己在內(nèi)的群體受益的倫理責(zé)任，他利即自利。否則，患者倫理責(zé)任的缺失將成為醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)學(xué)教育事業(yè)發(fā)展的“短板”，最后受到損害的只能是公眾善和患者。如果一個(gè)規(guī)律適用于道德，即成為責(zé)任的一個(gè)根據(jù)，那么它必定具有絕對(duì)的必然性[7]。

3 強(qiáng)化患者履行就醫(yī)期間倫理責(zé)任的對(duì)策

3.1 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育，使之貫穿于醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)活動(dòng)始終

人文關(guān)懷是溫暖醫(yī)學(xué)和構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的核心，為越來越多的醫(yī)生和醫(yī)學(xué)教育工作者所重視。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文課程教學(xué)改革，增加人文社會(huì)醫(yī)學(xué)課程在總課程中的比例，將醫(yī)學(xué)人文教育貫穿于醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動(dòng)的始終。醫(yī)方要自覺地加強(qiáng)自身醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，積極主動(dòng)地為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作出努力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)普世濟(jì)人的永恒價(jià)值。通過切實(shí)行動(dòng)重新構(gòu)建平等互信、相互理解、相互尊重的醫(yī)患關(guān)系，使患者履行配合醫(yī)療和臨床教學(xué)的倫理責(zé)任。

3.2 規(guī)范媒體職業(yè)道德，普及醫(yī)學(xué)知識(shí)

媒體是社會(huì)的良心，應(yīng)當(dāng)秉持社會(huì)良知，宣傳和普及醫(yī)學(xué)知識(shí)，引導(dǎo)患者理性認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)的專業(yè)性和特殊性。同時(shí)配合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，積極傳遞構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的正能量，成為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的有力促進(jìn)者，而不是和諧醫(yī)患關(guān)系的解構(gòu)者。政府部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)媒體的輿論監(jiān)督，加強(qiáng)媒體倫理道德責(zé)任的他律，督促網(wǎng)絡(luò)媒體切實(shí)履行社會(huì)責(zé)任。重建良好互信的醫(yī)患關(guān)系，媒體責(zé)無旁貸。

3.3 強(qiáng)化患者倫理責(zé)任的自律和他律

患者自主權(quán)如果不是建立在較高人文素養(yǎng)的基礎(chǔ)上，將不利于患者倫理責(zé)任觀念的自覺養(yǎng)成，亦會(huì)對(duì)人類健康這一公眾善形成嚴(yán)重?fù)p害?；颊呗男袀惱碡?zé)任主要依靠自律，患者要走出自利與自傷的困境，自覺承擔(dān)倫理責(zé)任。如單純號(hào)召、呼吁自愿不能產(chǎn)生預(yù)期效果，患者拒絕履行倫理責(zé)任的情形普遍發(fā)生時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取自愿與合法強(qiáng)制相結(jié)合手段。政府部門應(yīng)當(dāng)制定相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)患者倫理責(zé)任進(jìn)行界定，約束偏離倫理原則范圍的行為。合法強(qiáng)制的目的是為了公眾善的實(shí)現(xiàn)。

3.4 促進(jìn)患者將倫理責(zé)任上升為倫理義務(wù)

調(diào)查顯示，患者知道附屬醫(yī)院必須承擔(dān)培養(yǎng)醫(yī)護(hù)學(xué)生教學(xué)任務(wù)的僅占26.7%，42.7%的患者知道一些，28.0%的患者表示不知道[4]?？梢娂訌?qiáng)對(duì)醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療、教學(xué)和科研職能的宣傳十分必要，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行就醫(yī)期間的倫理責(zé)任宣傳和告知。醫(yī)院應(yīng)在網(wǎng)站、院內(nèi)電子顯示屏、健康宣傳手冊(cè)等信息載體上對(duì)醫(yī)院集醫(yī)療、教學(xué)、科研與一體的機(jī)構(gòu)性質(zhì)，及患者就醫(yī)期間的倫理責(zé)任進(jìn)行廣泛宣傳，使患者理性地認(rèn)識(shí)到配合醫(yī)療、醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)研究是其重要的倫理責(zé)任。只有當(dāng)倫理責(zé)任成為患者能夠普遍恪守的普遍原則時(shí)，才可以上升為義務(wù)而加以自覺執(zhí)行。

4 結(jié)論

當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系失諧是醫(yī)方、患方、社會(huì)等多種因素綜合作用的結(jié)果，社會(huì)卻更多的從醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面尋找原因。醫(yī)務(wù)人員有《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)規(guī)范行為、責(zé)任和義務(wù)，并成為媒體輿論監(jiān)督的焦點(diǎn)。醫(yī)療行業(yè)也對(duì)技術(shù)至上的診療行為進(jìn)行了深刻反思，加強(qiáng)了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)行業(yè)自律，積極推進(jìn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷與醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)的有效結(jié)合，努力提高患者就醫(yī)的滿意度。

然而，長(zhǎng)期居于“弱勢(shì)”地位的患者群體，卻在片面追求知情同意自主權(quán)的道路上，迷失了倫理責(zé)任的方向。個(gè)人主義的自主性也有很大弊病，即個(gè)人主義的自主性選擇，在道德上可能是對(duì)的，也可能是錯(cuò)的，個(gè)人主義違背了倫理本身這個(gè)更好的處理人際關(guān)系、人與社會(huì)的關(guān)系、人與自然的關(guān)系的意義[8]。由于國(guó)內(nèi)尚無患者就醫(yī)期間倫理責(zé)任界定和約束的條文法規(guī)，致使患者在倫理責(zé)任缺失的迷途上越走越遠(yuǎn)，并對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展造成損害。健康是公眾利益最大的善，由于公共利益的介入，醫(yī)患關(guān)系應(yīng)當(dāng)從個(gè)體倫理學(xué)和專門的醫(yī)療維度中轉(zhuǎn)移出來，進(jìn)入責(zé)任的另一個(gè)維度——倫理責(zé)任。在醫(yī)患關(guān)系中要突顯公共福祉，醫(yī)患雙方都負(fù)有相應(yīng)責(zé)任。只有患者自覺履行就醫(yī)期間倫理責(zé)任，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)才能實(shí)現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展，才能達(dá)到為公眾善謀取更大利益的崇高目的。

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