張 亮 唐文熙

1 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030；2 湖北省人文社科重點(diǎn)研究基地農(nóng)村健康服務(wù)研究中心，武漢，430030

近年來，健康領(lǐng)域產(chǎn)生了幾個(gè)轉(zhuǎn)變：服務(wù)重點(diǎn)從關(guān)注急性傳染病治療轉(zhuǎn)向關(guān)注慢性非傳染性疾病防控；服務(wù)體系從以疾病的治療為中心轉(zhuǎn)向以健康的管理為中心；服務(wù)提供者的組織方式從注重單機(jī)構(gòu)技術(shù)革新轉(zhuǎn)向注重多機(jī)構(gòu)整合與協(xié)同等[1]。雖然各領(lǐng)域變化的具體內(nèi)容不同，但均指向同一焦點(diǎn)：衛(wèi)生體系的產(chǎn)出不再僅僅是醫(yī)療保健服務(wù)，而是整體的健康；相應(yīng)的，一國(guó)的衛(wèi)生體系設(shè)計(jì)也需要逐漸從醫(yī)療導(dǎo)向(Medicine-oriented)轉(zhuǎn)向健康導(dǎo)向(Wellness-oriented)[2]。我國(guó)新醫(yī)改有兩大目標(biāo)：第一，到2020年實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋(Universal Health Coverage)；第二，基本建立起覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結(jié)構(gòu)合理的健康服務(wù)體系，兩大目標(biāo)都是圍繞新健康觀的方向不斷調(diào)整的[3-4]。然而，由于缺乏整合觀念指導(dǎo)下的體系設(shè)計(jì)，目前改革幾乎陷入停滯的局面，幾項(xiàng)關(guān)鍵改革如公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制的改革等，還未找到有效的破題方式。

1 服務(wù)體系倒置，機(jī)制改革受阻

2009-2012年的第一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革主要解決的是保障覆蓋的問題，兩大成果是基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保覆蓋和基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。隨著?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制三項(xiàng)改革由易入難，醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，新一輪改革的主要任務(wù)是取得機(jī)制的突破，然而卻沒有取得預(yù)期的結(jié)果。相較前兩項(xiàng)改革更為迅速而明顯的成功，機(jī)制改革“道阻且長(zhǎng)”，改革已經(jīng)進(jìn)入瓶頸期。瓶頸期最大的問題在于，僅僅依靠增加投入和行政手段強(qiáng)制推行無法取得突破。醫(yī)改已經(jīng)不是投入的問題，5年醫(yī)改，政府投入約3萬億元[5]，農(nóng)民從沒有保險(xiǎn)到基層大病實(shí)際平均補(bǔ)償水平接近70%-80%，投入的力度非常大，保障水平也不低，但是看病“難”和“貴”的問題仍然存在。

從需方的角度來看，雖然目前基層機(jī)構(gòu)改革已經(jīng)完成，但配套的人事、分配、補(bǔ)償?shù)韧獠扛母锎胧┥胁坏轿唬由匣舅幬镎袠?biāo)、配送存在的監(jiān)管漏洞使得診斷與治療不平衡。在當(dāng)前醫(yī)防割裂的格局下，基層機(jī)構(gòu)從過去的重醫(yī)輕防走向重預(yù)防、限醫(yī)療的反方向，導(dǎo)致了居民在基層實(shí)際可享受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目縮水，人員服務(wù)積極性和業(yè)務(wù)能力也有所下降。另一方面，新農(nóng)合、城居保補(bǔ)償水平的逐年提高，已經(jīng)充分釋放出了城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)需求，從過去的不敢看病逐漸變?yōu)樽非笥匈|(zhì)量的醫(yī)療。然而，在基層服務(wù)范圍和能力有限的情況下，人群只能“追高”。缺乏基層首診和雙向轉(zhuǎn)診的制度安排，向上的患者流動(dòng)造成二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源緊張，人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)也急劇加重。因此，“看病貴、看病難”現(xiàn)象尚未緩解的原因之一，在于基層機(jī)構(gòu)綜合機(jī)制尚未完全建立，導(dǎo)致“強(qiáng)基層”實(shí)際改革效果縮水，一定程度上抵消了補(bǔ)償水平提高給居民帶來的實(shí)惠，網(wǎng)底不牢，也使“?；尽钡男Ч蟠蛘劭?。

從供方的角度來看，醫(yī)改局限在基層，承擔(dān)80%以上醫(yī)療服務(wù)職能的城鄉(xiāng)二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革難以推動(dòng)，基層機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)院改革不同步，導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療體系中資源越來越向頂端集中，政府投在醫(yī)保上的資金更多被大醫(yī)院“吸走”，不僅沒有給患者帶來實(shí)惠，相反刺激了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保資金的依賴，利益鏈條更難以打破?！暗谷恰钡慕Y(jié)構(gòu)消耗了改革紅利。因此，“看病貴、看病難”問題難以解決的原因之二，在于整個(gè)服務(wù)體系的系統(tǒng)性機(jī)制問題還沒有得到梳理。

2 體制改革滯后，改革統(tǒng)籌止步

為了突破體制與機(jī)制問題，醫(yī)改走的是經(jīng)濟(jì)改革的老路——“摸著石頭過河”， 主要采用“倒逼”的改革路徑，通過做政策實(shí)驗(yàn)(Policy Intervention)，發(fā)現(xiàn)試點(diǎn)(Pilot)中存在的問題，倒逼改革逐步升級(jí)，最后逼近機(jī)制的缺陷和體制的天花板，找到突破口并歸納總結(jié)出有效的改革方式。雖然新一輪改革方案更強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)調(diào)整、區(qū)域協(xié)同等頂層和中層設(shè)計(jì)問題，試圖通過公立醫(yī)院改革同時(shí)解決兩大問題：一是直擊“看病貴、看病難”的矛盾焦點(diǎn)，二是倒逼機(jī)制與體制改革。原定公立醫(yī)院改革的收官之年為2011年，但是3年過去，公立醫(yī)院改革沒有給出可推廣的改革方式。2014年，雖然確定“繼續(xù)以縣級(jí)公立醫(yī)院改革”為突破口，但改革設(shè)計(jì)中沒有明確回答破題方式是什么。

實(shí)際上，“倒逼式”改革的深入程度是受限的，雖有助于發(fā)現(xiàn)問題，但并不能解決問題。以醫(yī)改的中期目標(biāo)“建立國(guó)家基本醫(yī)療衛(wèi)生體制”為例，其整體路徑如下：從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革開始，以藥品零差率為起點(diǎn)探索補(bǔ)償方式改革，形成一定的基層綜合改革經(jīng)驗(yàn)，然后將經(jīng)驗(yàn)從基層復(fù)制到縣級(jí)公立醫(yī)院，再?gòu)目h級(jí)公立醫(yī)院復(fù)制到城市公立醫(yī)院，最后實(shí)現(xiàn)整個(gè)基本醫(yī)療衛(wèi)生體制的建立。然而這其中存在兩個(gè)無法回避的問題，一是分散的改革如何集中，二是體制之間壁壘如何突破。

首先，進(jìn)行試點(diǎn)改革意味著改革是分散的，但不意味著權(quán)力也分散了。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從2009年8月實(shí)施基本藥物制度開始，到2010年底覆蓋50%地區(qū)[6]，2012年底實(shí)現(xiàn)基本全覆蓋[7]，但人事分配、財(cái)務(wù)補(bǔ)償?shù)韧獠扛母镛k法至今未出臺(tái)，綜合改革進(jìn)展仍然緩慢。單就藥品的招標(biāo)、采購(gòu)、配送、定價(jià)來說，改革的最高層級(jí)涉及到相應(yīng)地區(qū)的藥事管理部門，屬于部門內(nèi)決策，尚在衛(wèi)生體制范圍內(nèi)；而基層機(jī)構(gòu)綜合改革則包括補(bǔ)償、管理、人事、分配等配套運(yùn)行機(jī)制，最高要涉及到財(cái)政、編辦，屬于政府層面的決策，已經(jīng)超出衛(wèi)生部門能夠統(tǒng)籌的范圍。因此，扁平化的改革在以科層制和分部制為主的體制中難以產(chǎn)出“綜合”的效果。

其次，體系改革更多是專業(yè)性質(zhì)的改變，而體制改革則是政治性質(zhì)的改變。公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是基本醫(yī)療服務(wù)體系的主體，然而體系改革難以推動(dòng)基本醫(yī)療衛(wèi)生體制建立，因?yàn)樵擉w制中還涉及公共衛(wèi)生體制、醫(yī)保體制、社會(huì)服務(wù)體制等。表面上改的是公立醫(yī)院，但實(shí)際上在醫(yī)防分離、機(jī)構(gòu)分隔、醫(yī)保分割的體制格局下，直屬部門內(nèi)部和部門之間存在利益壁壘，協(xié)調(diào)成本過高，這也是導(dǎo)致政策制定和執(zhí)行過程艱難的一個(gè)因素。

綜上所述，整個(gè)醫(yī)改不僅牽涉到衛(wèi)生、醫(yī)保、發(fā)改委、財(cái)政、編辦等多個(gè)行政部門，地市、省、部等多個(gè)行政層級(jí)，還牽涉到醫(yī)生、藥商、患者等多個(gè)利益主體，主體、系統(tǒng)和體制之間的關(guān)系復(fù)雜，利益博弈過程長(zhǎng)。這種情況下，若沒有更高層次特別是來自頂層的系統(tǒng)性整合，改革難以完成，系統(tǒng)間矛盾卻容易升級(jí)。

3 健康整合理念提出的理論背景

健康整合既是一種可操作的行為方式，又是以往相關(guān)理論發(fā)展到一定階段的邏輯結(jié)果，兼具實(shí)踐和理論的雙重性質(zhì)。健康整合理論的提出主要為了回答兩方面問題。第一，從衛(wèi)生政策發(fā)展的角度來說，新健康觀背景下醫(yī)改的頂層設(shè)計(jì)，需要有統(tǒng)籌層次更高的概念作為相應(yīng)支撐和理論出發(fā)點(diǎn)，為健康體系難以回避的斷裂和碎片問題找到癥結(jié)和解決方式；第二，從衛(wèi)生政策與管理學(xué)科研究的角度來說，整合的觀念借助于復(fù)雜系統(tǒng)理論，相比以前非系統(tǒng)觀和一般系統(tǒng)觀，更有助于分析多主體多系統(tǒng)間的復(fù)雜關(guān)系，在機(jī)制問題上取得突破。因此，健康整合既是一個(gè)政策概念，也是一個(gè)理論概念——健康整合理論是對(duì)處理斷裂和碎片問題的健康要素理論的整合。健康整合既是對(duì)醫(yī)改實(shí)踐的現(xiàn)實(shí)回應(yīng)，也是一個(gè)可以相對(duì)獨(dú)立發(fā)展的學(xué)術(shù)體系。

作為理論的健康整合，必須在兩個(gè)線索上和以往的學(xué)術(shù)積累保持內(nèi)在一致性。首先，它是頂層設(shè)計(jì)，是在最高系統(tǒng)層次上對(duì)其欲整合的各健康要素理論的整合；其次，它是既往整合理論的理論升級(jí)，即它是整合理論的整合。

3.1 頂層設(shè)計(jì)必須關(guān)注健康體系如何整合

健康整合重新對(duì)改革的頂層設(shè)計(jì)提出要求。之所以如此，是因?yàn)檎鲜翘貏e針對(duì)分裂的現(xiàn)實(shí)局面而提出的，而割裂是現(xiàn)代衛(wèi)生體制最大的特點(diǎn)之一，也是造成衛(wèi)生體制改革成效損失的主要因素。當(dāng)前的改革都是分離在各個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行的改革，醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)方案缺少對(duì)不同體系內(nèi)改革協(xié)調(diào)問題的回答，這個(gè)問題不僅考驗(yàn)政治智慧，也是衛(wèi)生政策理論研究的難點(diǎn)。

在一定衛(wèi)生總量水平基礎(chǔ)上，是衛(wèi)生資源結(jié)構(gòu)和內(nèi)部規(guī)制而非衛(wèi)生資源增量決定資源的利用效率；相比衛(wèi)生總投入量不足，資源配置結(jié)構(gòu)上的缺陷成為了資源浪費(fèi)的主要原因[8-9]。由于缺乏對(duì)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的反思和質(zhì)疑，以往的衛(wèi)生體制改革在不研究衛(wèi)生系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的前提下進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)部的規(guī)制的變革，難以涉及舊有的衛(wèi)生服務(wù)體系中的根本，因而進(jìn)行到一定程度后不得不面對(duì)體制性、機(jī)制性、結(jié)構(gòu)性問題，因此需要以結(jié)構(gòu)為核心進(jìn)行體系重構(gòu)，包括內(nèi)部結(jié)構(gòu)比例的調(diào)整及運(yùn)行機(jī)制和秩序的相應(yīng)改變。衛(wèi)生系統(tǒng)是一個(gè)典型的復(fù)雜系統(tǒng)[10]，其改革路徑長(zhǎng)、統(tǒng)籌難度大，必須對(duì)復(fù)雜體系中各相關(guān)主體、系統(tǒng)、體制之間的復(fù)雜關(guān)系進(jìn)行充分分析，才能為頂層設(shè)計(jì)提供循證依據(jù)。

3.2 理論體系怎樣整合首先從目的統(tǒng)籌出發(fā)

進(jìn)入理論本身之后，首先應(yīng)對(duì)整合的根本目的進(jìn)行探討，也即回答整合究竟是為了什么的問題。而健康整合不同于以往整合理論的地方，就在于它設(shè)定了健康作為整合的目的，引領(lǐng)所有作為實(shí)踐和理論的手段研究重新回到對(duì)目的的正視。

從當(dāng)前整合理論的發(fā)展趨勢(shì)來看，整合是效率提升的重要手段。進(jìn)入21世紀(jì)后，整合逐漸成為各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革關(guān)注的重點(diǎn)，整合服務(wù)(Integrated Health Care)研究也成為醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生管理的理論前沿[11]。當(dāng)前，整合的形勢(shì)尚未統(tǒng)一，存在臨床服務(wù)整合、社會(huì)服務(wù)整合、醫(yī)學(xué)學(xué)科整合、醫(yī)療資源整合、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合、醫(yī)患關(guān)系整合、醫(yī)保制度整合、信息系統(tǒng)整合等不同模式和理論的探索。然而，諸多的整合理論里缺乏對(duì)目的設(shè)定的討論，僅僅討論整合的手段，或者說是手段的整合。技術(shù)層面的問題談得越多，越是需要回到對(duì)目的的討論。在一定的領(lǐng)域中走得越遠(yuǎn)，越有必要回到事物的原始出發(fā)點(diǎn)，對(duì)根本目的進(jìn)行反省，對(duì)假設(shè)前提在當(dāng)下語(yǔ)境的適用性進(jìn)行分析，并對(duì)未來的目標(biāo)設(shè)定作出適當(dāng)調(diào)整。醫(yī)學(xué)的發(fā)展是如此，改革的理論和實(shí)踐也是如此，體系越是分化，利益越是分散，越應(yīng)該對(duì)改革的初衷進(jìn)行反思。

1978年世界衛(wèi)生組織通過的《阿拉木圖宣言》中指出，健康是基本人權(quán)，達(dá)到盡可能的健康水平，是世界范圍內(nèi)的一項(xiàng)最重要的社會(huì)目標(biāo)[12]。1998年第51屆世界衛(wèi)生大會(huì)上提出21世紀(jì)全球衛(wèi)生戰(zhàn)略的總目標(biāo)是人人享有衛(wèi)生保健[13]。進(jìn)入21世紀(jì)，世衛(wèi)組織用全民健康覆蓋(Universal Health Coverage，UHC)的框架代替了初級(jí)衛(wèi)生保健的框架，并在2013年的報(bào)告中提出了全民健康覆蓋是實(shí)現(xiàn)更好健康結(jié)果的關(guān)鍵，并且是促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的一個(gè)統(tǒng)一目標(biāo)[14]。全民健康覆蓋是指確保所有人都能獲得所需的促進(jìn)、預(yù)防、治療、康復(fù)和姑息衛(wèi)生服務(wù)，這些衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)質(zhì)量合格并有效，同時(shí)還應(yīng)確保人們不會(huì)因使用這些服務(wù)而陷入經(jīng)濟(jì)困難。目前我國(guó)已基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋(Universal Coverage)，然而到全民健康覆蓋還有很長(zhǎng)的一段路要走。

因此，整合應(yīng)以健康為導(dǎo)向，整合運(yùn)用學(xué)科、臨床、資金、機(jī)構(gòu)、信息、其他支持等一切手段，來實(shí)現(xiàn)健康這一醫(yī)學(xué)目的。UHC與健康整合體系(Health Integrated System，HIS)，一個(gè)是目標(biāo)，一個(gè)是實(shí)現(xiàn)路徑。健康整合由于設(shè)定了健康作為整合行為的最高目的，在這一目的下，臨床服務(wù)整合、社會(huì)服務(wù)整合、醫(yī)學(xué)學(xué)科整合、醫(yī)療資源整合、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合、醫(yī)患關(guān)系整合、醫(yī)保制度整合、信息系統(tǒng)整合等形形色色的整合才可能協(xié)同起來。從這個(gè)意義上講，健康整合是基于分門別類理論的基礎(chǔ)之上，圍繞健康來統(tǒng)籌“整合”的系統(tǒng)理論。

4 健康整合的概念

基于健康體系的理論構(gòu)想及整合的內(nèi)涵，健康整合的概念可以被定義為：通過對(duì)健康體系不同層次的變革，能使該體系以更加高效的方式，提供更有效、更連續(xù)、更協(xié)調(diào)或更經(jīng)濟(jì)的服務(wù)，使人群健康結(jié)果得以改善的理論方法及實(shí)踐方式的總和。該概念有兩個(gè)主要關(guān)注點(diǎn)：①以人群健康為導(dǎo)向，健康整合在關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)體系宏觀產(chǎn)出的同時(shí)關(guān)注人群健康服務(wù)的整體性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性；②注重體制協(xié)同改革的效果。因此，健康整合是特定導(dǎo)向的改革的統(tǒng)稱，其目的是通過變革使健康體系更整合；健康整合不是一個(gè)固定不變的改革范式，而是一種朝“更整合的健康體系”方向不斷邁進(jìn)的增量變革。

[1]Slama-Chaudhry A，Schaller P，Raetzo M A，et al. Chronic diseases and integrated health care delivery system: the example of Kaiser Permanente[J]. Rev Med Suisse,2008,4(172):2040-2043.

[2]Unger J，De Paepe P，Ghilbert P，et al. Integrated care a fresh perspective for international health polices in low-middle income nations[J]. Int J Integr Care,2006,6(3):1-10.

[3]石光. 概念、政策與策略:我國(guó)如何實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的目標(biāo)[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2013(10):6-8.

[4]國(guó)家發(fā)展改革. 國(guó)家發(fā)展改革委就促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見答問[J].中國(guó)經(jīng)貿(mào)導(dǎo)刊,2013(31):48-50.

[5]李玲，江宇. 醫(yī)改實(shí)踐為全面深化改革探索道路[J]. 湖南師范大學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)報(bào),2014(3):103-108.

[6]國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室.《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》答記者問[J]. 中國(guó)招標(biāo),2011(2):8-11.

[7]孫志剛.鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制工作答記者問[J]. 中國(guó)招標(biāo),2013(9):30-33.

[8]Sigmond R M. Remaking health care in America[J]. Mich Health Hosp,2001,37(3):38-39.

[9]Shortell S M，Gillies R R，Anderson D A，et al. Remaking health care in America[J]. Hosp Health Netw,1996,70(6):43-44，46.

[10]Edgren L. The meaning of integrated care: a systems approach[J]. Int J Integr Care,2008(8):68-84.

[11]Gr O Ne O，Garcia-Barbero M. Integrated care: a position paper of the WHO European office for integrated health care services[J]. International Journal of Integrated Care,2001(1):15-28.

[12]聯(lián)合國(guó). 阿拉木圖宣言[J].環(huán)球法律評(píng)論,1992(2):73-74.

[13]陸如山. 21世紀(jì)世界衛(wèi)生組織人人享有衛(wèi)生保健的行動(dòng)方針[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)情報(bào),1998(12):4-6.

[14]世界衛(wèi)生組織.世界衛(wèi)生報(bào)告2013：全民健康覆蓋研究[R].北京：2013.