吳 丹 郭凌鴻 孫 梅 陳曉敏

1 復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海，200032；2 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院，上海，200032；3 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200032

醫(yī)學(xué)尤其是臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性極強(qiáng)的學(xué)科，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育高度重視醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中，標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient，SP)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床技能和醫(yī)患溝通能力的一種重要教學(xué)方式[1]。美國(guó)于20世紀(jì)70年代將SP應(yīng)用于醫(yī)學(xué)院的臨床技能教學(xué)和評(píng)估，我國(guó)于20世紀(jì)90年代初引進(jìn)這一教學(xué)方式。有研究表明，SP可明顯提高臨床教學(xué)效果[2]。本文以SP和“醫(yī)學(xué)教育”為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)全文期刊數(shù)據(jù)庫(kù)中，檢索2005年至2014年發(fā)表的有關(guān)SP文章。此次檢索共收集到SP文章569篇，閱讀摘要聚焦于SP在臨床醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用的評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，最終確定97篇文獻(xiàn)進(jìn)行精讀，以系統(tǒng)分析SP的優(yōu)缺點(diǎn)及其在我國(guó)應(yīng)用中存在的機(jī)遇和面臨的挑戰(zhàn)，期望對(duì)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育SP的應(yīng)用提出有價(jià)值的建議，進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力、基本技能的操作規(guī)范性等。

1 SP的概念及應(yīng)用

SP是指從事非臨床醫(yī)療工作的正常人或輕癥患者，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，能夠準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的部分臨床癥狀、體征，所以SP用于醫(yī)學(xué)生及初級(jí)醫(yī)師的培訓(xùn)工作，具有教學(xué)和考核等功能[3]。

20世紀(jì)60-70年代國(guó)外已將SP應(yīng)用于臨床教學(xué)，第一例SP是由美國(guó)南加利福尼亞大學(xué)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows教授等于1960年培養(yǎng)，并應(yīng)用于神經(jīng)科實(shí)習(xí)生考核中[4]，此后SP得到了較快的發(fā)展。20世紀(jì)末，美國(guó)麻省理工學(xué)院副院長(zhǎng)Paula L Stillman等系統(tǒng)調(diào)查了美國(guó)、加拿大的136所醫(yī)學(xué)院校，結(jié)果表明，70%(94所)的院校不同程度應(yīng)用了SP[5]。近年來(lái)，SP的應(yīng)用更加廣泛，不僅用于醫(yī)學(xué)生教學(xué)，住院醫(yī)師的訓(xùn)練和評(píng)估也逐漸采用SP[6]。

SP于1991年由Paulal Stillman引入我國(guó)，在美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)的支持下，由浙江醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)和九江醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校共同培養(yǎng)了國(guó)內(nèi)第一批SP[7]。此后，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院等一批醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展了SP培訓(xùn)工作[8]。SP在我國(guó)臨床醫(yī)療教學(xué)中主要應(yīng)用于兩方面：一是某科的臨床教學(xué)與考核，如將醫(yī)學(xué)專業(yè)型標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用在泌尿外科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中[9]；二是客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，如成都中醫(yī)藥大學(xué)將學(xué)生SP的培訓(xùn)應(yīng)用到學(xué)生的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試中[10]。

2 SP在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的SWOT分析

為了系統(tǒng)分析SP的優(yōu)缺點(diǎn)，本文運(yùn)用企業(yè)管理中常用的戰(zhàn)略分析方法——SWOT分析。SWOT分析于20世紀(jì)80年代初由美國(guó)舊金山大學(xué)管理學(xué)教授韋里克提出，是一個(gè)決策方法，其中，S即優(yōu)勢(shì)(Strength)，指研究對(duì)象自身所包含、影響其發(fā)展的自身優(yōu)勢(shì)因素；W即劣勢(shì)(Weakness)，指對(duì)發(fā)展不利的自身缺點(diǎn)；O即機(jī)會(huì)(Opportunity)，指可以用來(lái)促進(jìn)研究對(duì)象發(fā)展的大環(huán)境中的機(jī)遇；T即威脅(Threat)，指研究對(duì)象發(fā)展時(shí)所面臨的來(lái)自外部的威脅或挑戰(zhàn)[11]。

本文運(yùn)用SWOT從優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)、威脅四方面系統(tǒng)分析SP在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)用中的前景，期望可以為進(jìn)一步提高臨床教學(xué)水平提供參考依據(jù)。

2.1 優(yōu)勢(shì)

2.1.1 利于培養(yǎng)學(xué)生思維能力。科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維有助于減少誤診、提高診療水平；扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、熟練的檢查技術(shù)以及科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維是臨床醫(yī)生必須具備的條件。評(píng)閱的97篇文獻(xiàn)中，有34.02%(33篇)文獻(xiàn)提及SP可以培養(yǎng)學(xué)生思維能力。SP作為一種開(kāi)放式、交互式的教學(xué)方式，改變了傳統(tǒng)的教學(xué)方式，即學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)的學(xué)習(xí)方式，學(xué)生直接接觸經(jīng)過(guò)特殊訓(xùn)練考核的“病人”，需主動(dòng)采集疾病信息，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并探索、尋找解決的方法和手段。同樣，在對(duì)“病人”進(jìn)行問(wèn)診、體格檢查、與其交流的過(guò)程中，亦利于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)和提高。

2.1.2 提升學(xué)生臨床操作技能。臨床技能是一名合格的臨床醫(yī)生所必備的能力。由于醫(yī)學(xué)生自身能力和社會(huì)因素的限制，臨床教學(xué)并不能以患者為教學(xué)對(duì)象進(jìn)行一些診療操作技術(shù)和危急重癥搶救技術(shù)的培訓(xùn)，而單純的理論學(xué)習(xí)又不足以提高學(xué)生實(shí)際臨床技能。97篇文獻(xiàn)中，有52.58%(51篇)的文獻(xiàn)提及SP可以提高醫(yī)學(xué)生臨床技能。文獻(xiàn)指出：SP的引入為學(xué)生提供了鍛煉問(wèn)診、查體等臨床技能的機(jī)會(huì)[12]。通過(guò)SP模擬真實(shí)看病的情形，將患者的表情、動(dòng)作等模仿出來(lái)，學(xué)生通過(guò)SP的問(wèn)診、查體、采集病史等，可以很好地將課堂上學(xué)習(xí)的知識(shí)學(xué)以致用，提高學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化查體和病史采集的能力。

2.1.3 提高醫(yī)患溝通能力。醫(yī)患溝通能力是醫(yī)生臨床能力的重要組成部分[13]。與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，有利于高效地搜集疾病信息，做出正確的診斷，進(jìn)而達(dá)到治療疾病的目的，同時(shí)還可以提高患者的依從性，改善患者的預(yù)后。97篇文獻(xiàn)中，有43.30%(42篇)的文獻(xiàn)論及SP有助于提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力。在SP教學(xué)實(shí)踐中，學(xué)生直接與“病人”接觸，可以將愛(ài)心、責(zé)任心和自信心融入醫(yī)學(xué)生的人文基礎(chǔ)教育[14]。另外，SP中有關(guān)心理、倫理、道德方面的問(wèn)題的設(shè)置，可以培養(yǎng)學(xué)生人文素養(yǎng)。而問(wèn)診查體結(jié)束后“病人”的反饋，更有助于學(xué)生發(fā)現(xiàn)在與患者溝通中存在的問(wèn)題，并及時(shí)糾正。所以在SP教學(xué)中，可通過(guò)設(shè)置一些在臨床工作中可能遇見(jiàn)的問(wèn)題，如患者的恐懼、憂慮、不合作等，訓(xùn)練學(xué)生應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況的技巧，促使學(xué)生主動(dòng)思考，并訓(xùn)練安慰患者、消除患者顧慮的方法，以取得患者的信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，使學(xué)生的溝通技能得以提高。

2.1.4 增加考核公正性。46.40%(45篇)的文獻(xiàn)指出，SP可以增加考核的公正性。國(guó)外研究亦多表明SP具有考核公正性的優(yōu)勢(shì)。運(yùn)用SP可以對(duì)學(xué)生進(jìn)行全面、標(biāo)準(zhǔn)的、規(guī)范的臨床技能考核[15]。這也是近10年來(lái)，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)中應(yīng)用SP，在國(guó)際上備受推崇的根本原因[16]。另外，在考核中SP根據(jù)統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，可以對(duì)考生的臨床能力做出準(zhǔn)確、有效的評(píng)價(jià)，而以相同的“病人”和病情對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，使得評(píng)價(jià)更加公平、可信。此外，SP還可以從心理、社會(huì)等不同角度，對(duì)學(xué)生的醫(yī)患溝通、查體技能等方面進(jìn)行全面的考核，利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好職業(yè)態(tài)度和行為。

2.2 劣勢(shì)

2.2.1 不能完全反映疾病的客觀體征。36.08%(35篇)的文獻(xiàn)表明，SP不能反映疾病的所有客觀體征。這是因?yàn)镾P經(jīng)培訓(xùn)后，可以表現(xiàn)出特定疾病的一些客觀體征，但并不能完全模擬患者的所有癥狀體征[2]。由于扮演SP的志愿者多為身體健康，一些疾病的陽(yáng)性體征，如干濕啰音、大炮音、奔馬律等，以及肝癌患者的“惡液質(zhì)”等體征，是SP通常無(wú)法模擬表現(xiàn)出來(lái)的。另外，在現(xiàn)階段臨床教學(xué)實(shí)踐中，所培訓(xùn)的SP多為18-60歲年齡段的志愿者，每個(gè)年齡段的志愿者只能扮演這個(gè)年齡段內(nèi)的患者，醫(yī)學(xué)生只能利用這些SP進(jìn)行相關(guān)疾病診斷，而無(wú)法實(shí)現(xiàn)嬰幼兒和老年患者相關(guān)疾病診斷技能的訓(xùn)練。

2.2.2 無(wú)法模擬非典型病例。臨床教學(xué)中使用的SP是一種理想化病人，可以模擬的疾病多為典型病例，依據(jù)SP的病案劇本，這部分“病人”模擬典型的病案。此外，這部分“病人”一般具有較高的文化水平和較強(qiáng)的表達(dá)能力[17]，可以很好的與醫(yī)生溝通表達(dá)自己的病情，這在一定程度上有利于醫(yī)生的疾病診斷工作。然而，臨床實(shí)際工作中，醫(yī)生所需面臨的患者文化水平和表達(dá)能力具有較大的差異，且病例多樣化、臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、病情變異較大[18]?？梢?jiàn)，現(xiàn)實(shí)中遇到的病例與SP相比，不僅在客觀疾病的具體表現(xiàn)上存在差異，同樣在患者主觀表達(dá)方面也有一定的差異，使得SP無(wú)法很好的模擬真實(shí)患病情況。23.71%(23篇)的文獻(xiàn)均提及了該劣勢(shì)。

2.3 機(jī)遇

2.3.1 患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)受到限制。44.33%(43篇)的文獻(xiàn)提出，隨著患者及家屬維權(quán)意識(shí)和隱私保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)[19]，患者不愿意由實(shí)習(xí)生進(jìn)行問(wèn)診、查體等[20]，也對(duì)醫(yī)生在自己就診和治療時(shí)進(jìn)行臨床教學(xué)指導(dǎo)工作非常抵觸，使得醫(yī)學(xué)生接觸患者的機(jī)會(huì)減少。此外，隨著《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》出臺(tái)，提倡尊重、保護(hù)患者的隱私權(quán)也形成全社會(huì)的共識(shí)[21]，這在一定程度上，限制了醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐培養(yǎng)，卻為SP在臨床醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用提供了較好的機(jī)遇。

2.3.2 臨床教學(xué)資源緊缺。55.67%(54篇)的文獻(xiàn)均論及現(xiàn)階段我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育規(guī)模問(wèn)題。自1999年以來(lái)，高等教育擴(kuò)招明顯，高等醫(yī)學(xué)教育本、?？坪脱芯可藬?shù)迅猛增長(zhǎng)[22]，隨著醫(yī)學(xué)生數(shù)量的增加，隨之帶來(lái)的是醫(yī)學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)和具體實(shí)踐次數(shù)和數(shù)量的增加。雖然，國(guó)家對(duì)醫(yī)學(xué)教育的投入有所增加，但醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)資源仍然相對(duì)較少[23]，這在一定程度上影響了醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)。而SP在醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)方面，可以在緩解醫(yī)療資源缺少的影響，故為SP的發(fā)展提供了一定的機(jī)遇。

2.4 威脅

2.4.1 相關(guān)制度尚未健全，影響SP持續(xù)發(fā)展?？v觀現(xiàn)有臨床教學(xué)規(guī)章制度，現(xiàn)階段尚未建立完善的教學(xué)管理制度，亦未建立統(tǒng)一的SP招聘選拔辦法、培訓(xùn)方案、考核標(biāo)準(zhǔn)等，這不利于SP的持續(xù)性發(fā)展。另外，現(xiàn)階段SP以退休人員或無(wú)固定職業(yè)者居多，他們雖有對(duì)醫(yī)學(xué)的熱愛(ài)與奉獻(xiàn)精神，但難免會(huì)因不同原因而退出[22]，所以SP具有工作時(shí)間不確定特點(diǎn)，此種情況將使得臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)無(wú)法延續(xù)培訓(xùn)計(jì)劃，而常會(huì)陷入不斷培訓(xùn)新的SP以滿足教學(xué)需要的境地，也限制了SP工作水平和效益的提高，影響其長(zhǎng)期持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展。評(píng)閱的文獻(xiàn)中，11.34%(11篇)的文獻(xiàn)指出這一問(wèn)題。

2.4.2 SP投入較大，成本高。37.11%(36篇)的文獻(xiàn)提及該威脅。SP應(yīng)用于臨床教學(xué)工作前，通常要經(jīng)歷招聘和選拔、培訓(xùn)、考核和錄用3大環(huán)節(jié)，而其中的培訓(xùn)階段又包括醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)、問(wèn)診查體的培訓(xùn)、專科病理的培訓(xùn)、作為評(píng)估者和作為教師的培訓(xùn)、綜合訓(xùn)練等方面[23]，這些方面往往需要較大的資金投入，致使SP培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)難以保障[24]?？梢?jiàn)，SP在應(yīng)用過(guò)程中面臨人力、財(cái)力、時(shí)間等方面的困難，這在一定程度上威脅和制約SP的發(fā)展。

SP作為一種臨床教學(xué)方式，在我國(guó)臨床教學(xué)中已有一些高校采用，學(xué)術(shù)界對(duì)其優(yōu)缺點(diǎn)亦有所研究。文獻(xiàn)評(píng)閱結(jié)果提示，SP應(yīng)用的研究多停留在定性層面，且多評(píng)價(jià)SP的優(yōu)點(diǎn)和有利于其發(fā)展的現(xiàn)實(shí)條件方面，而對(duì)SP的缺點(diǎn)和影響其長(zhǎng)期發(fā)展的外部因素研究則有待進(jìn)一步加強(qiáng)。為此，在現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)教育規(guī)模不斷擴(kuò)大、教學(xué)資源緊缺以及醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，SP為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床技能，提高醫(yī)學(xué)生操作水平提供了有效的途徑，建議有條件的醫(yī)學(xué)院校采用。鑒于SP在應(yīng)用時(shí)無(wú)法模擬疾病的全部癥狀體征，以及SP所表現(xiàn)的疾病與臨床實(shí)際診療情況存在一定差距等問(wèn)題，應(yīng)在應(yīng)用SP時(shí)將其與心、肺聽(tīng)診及腹部觸診系統(tǒng)等先進(jìn)設(shè)備相結(jié)合[21]，以彌補(bǔ)SP在扮演和體格檢查方面的不足。同時(shí)，應(yīng)建立完善的SP招聘辦法、培訓(xùn)方案、考核標(biāo)準(zhǔn)，以保證SP的持續(xù)發(fā)展，進(jìn)一步提高臨床教學(xué)效果。

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