李婧，王彥

（河北大學護理學院，河北 保定 071000）

心臟康復核心內容解讀及分析

李婧，王彥

（河北大學護理學院，河北 保定 071000）

心臟康復作為心血管疾病重要的防治手段之一，日漸發(fā)揮其作用?，F(xiàn)針對心臟康復的核心內容進行解讀與分析，以期提高醫(yī)護人員及患者對心臟康復的總體認識，為心臟康復的臨床實踐提供指導作用。

冠心病；心臟康復；核心內容

在針對心血管疾病患者的診療中，心臟康復正逐漸成為開展連續(xù)治療與護理的重要組成部分。與此同時，心臟病預防領域的蓬勃發(fā)展，也推動了心臟康復的發(fā)展。從最開始僅限于運動訓練直到如今的全面康復策略，心臟康復逐漸涉及醫(yī)療、運動、營養(yǎng)和行為因素等多個方面。美國衛(wèi)生和人類服務部等多個醫(yī)療健康組織機構對于心臟康復的定義：心臟康復作為一種綜合的長期性的服務，涉及了醫(yī)療評估、處方運動、相關危險因素的修正、健康教育及咨詢以及行為干預[1]。大量數(shù)據(jù)[2-3]表明，現(xiàn)代心臟康復計劃能夠顯著減少心血管疾病風險和事件的發(fā)生率，能夠促進健康行為的養(yǎng)成，形成積極的生活方式。以往的研究證明，積極應用現(xiàn)代心臟康復計劃可降低心臟疾病事件發(fā)生率28%，此人群中，3年后的患者成活率為95%；而沒有應用心臟康復計劃的患者3年后的存活率僅為64%[4-5]。經過參與心臟康復后，患者明顯改善了血膽固醇水平，降低了血壓及吸煙頻率，減輕了壓力，減少了心肌缺血事件，減慢沉積在冠狀動脈上的脂肪斑塊發(fā)展速度，甚至逆轉。積極參與心臟康復還在平衡體質量，減少心血管相關藥物用量，增強體力，創(chuàng)造積極、樂觀、平和心態(tài)方面發(fā)揮著重要作用[6]，這與中國研究人員所進行的心臟康復的相關研究結論是一致的[7-10]。因此，美國心臟協(xié)會（AHA）及美國心臟病學會基金會（ACCF）共同提出的最新的循證指南中把預防和管理心臟病視為1級證據(jù)推薦列入到心臟康復/二級預防項目中[11-12]。其主要適用于從心肌梗死中存活的患者、慢性穩(wěn)定性心絞痛患者和冠狀動脈旁路移植術后患者及經皮冠狀動脈搭橋術后患者，還可以適用于心臟瓣膜手術患者或心臟移植患者[13]。

1 心臟康復的發(fā)展簡史

心臟康復最早源于針對急性心肌梗死（AMI）患者開展的早期活動。1944年，Levine提出對急性心肌梗死患者解除嚴格長期臥床的建議，并提倡一種新的治療方法即“椅子療法”；20世紀50年代，在坐式體位相對于半臥位或者仰臥位能減少靜脈回流從而使心臟負荷減輕的假說基礎之上，Levine和Lown開始對急性心肌梗死患者在發(fā)病 1 周后施行“椅子療法”，證明此種療法具有良好的安全性和有效性。20世紀60年代，早期的活動分級方案提出，并正式應用于出院后的康復計劃。20世紀70年代，依托運動療法，一種針對急性心肌梗死患者的心臟康復程序療法被歐美專家首次發(fā)表，被視為心血管疾病康復治療的里程碑，具有重要的臨床意義。20世紀八、九十年代，在工業(yè)發(fā)達國家，以運動為核心的心臟康復療法得以迅速發(fā)展，成為心血管疾病治療的重要手段之一。中國，則是在20世紀80年代末、90年代初開始引入心臟康復的。近年來，對心臟康復的認識與研究呈不斷增多的趨勢。

2 心臟康復的核心組成內容

由美國心臟協(xié)會和美國心血管和肺康復協(xié)會共同概述出的心臟康復核心內容[14]包括以下幾個方面：患者評估、血脂管理、高血壓管理、戒煙、糖尿病管理、營養(yǎng)咨詢、體重管理、心理管理、體力活動咨詢和運動訓練。

2.1 患者評估

患者評估包括當前患者的疾病癥狀和其完整的病史資料，具體包括心血管疾病的診斷及有無其他合并癥、藥物使用情況、較全面的體檢報告單、12導聯(lián)心電圖、危險因素評估和生活質量評估等。付玲利等[15]在冠心病患者評估方面涉及了危險因素、臨床病癥特點和患者心理社會狀態(tài)三個方面。曹小翠等[16]在心臟瓣膜病術后患者開展心臟康復訓練前評估了患者一般情況和反應心臟功能的各指標。全面進行患者評估是保證心臟康復順利實施的重要前提條件。

2.2 血脂管理

血脂異常是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一個主要危險因素。為此，美國國家膽固醇教育計劃成人治療小組對于冠心病個體的目標值是，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平不低于60 mg/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平不高于100 mg/dL，空腹總膽固醇（TC）不高于200 mg/dL，三酰甘油（TG）水平低于150 mg/dL[17]。中國2007年發(fā)布的《中國成人血脂異常防治指南》中，對于高、中、低?；颊叩慕抵繕撕喕癁椤?、4、5”原則，即分別降至3 mmol/L、4 mmol/L、5 mmol/L以內[18]。如果LDL-C水平高于100 mg/dL，那么治療性生活方式就應該啟動，除了減輕體質量和增加身體活動外，還應該包括減少攝入飽和脂肪和膽固醇的飲食干預以降低LDL-C的攝入量。飲食干預主要包括攝入富含Ω-3脂肪酸、植物甾烷醇和甾醇及富含纖維素的食物。Ω-3脂肪酸的主要食物來源有魚、堅果、種子類食物、綠色蔬菜和植物油等。Ω-3脂肪酸對LDL-C以及TG水平有明顯降低功能，且能提高HDL-C水平，并且沒有已知的嚴重不良反應[19]。植物甾烷醇能夠通過在胃腸道中與膽固醇進行抗爭性吸收過程，從而顯著降低TC和LDL-C，而不降低HDL-C和TG含量，并且沒有任何明顯的不良發(fā)應[20]。植物甾醇作為功能性食品添加劑，可使LDL-C下降10%，并且與他汀類降脂藥物合用，更能明顯發(fā)揮降低LDL-C的效益。多食富含膳食纖維的食物可以減少富碳化合物餐后葡萄糖反應，從而能夠降低TC和LDL-C水平，減少冠心病發(fā)病風險。膳食纖維食物的主要來源包括水果、蔬菜、全谷物產品和豆類[21]。

2.3 高血壓管理

對患者進行初步的評估，應包括藥物使用情況、藥物對于血壓的控制情況及生活方式等方面的評估。對于血壓水平大于130/80 mmHg的人群，應建議其積極改變生活方式，包括定期進行每天至少30 min中等強度的有氧體育運動，以減重或維持體重處于正常范圍；堅持合理膳食的原則，保障營養(yǎng)均衡，每天的鈉鹽攝入量應控制在6 g以內；并做到戒煙限酒。一般高血壓患者的降壓目標達到140/90 mmHg以下；若合并有糖尿病或腎臟疾病，其目標值在130/80 mmHg以下；年齡在65歲以上的老年人，若耐受能力尚好，其收縮壓至少控制在150 mmHg以下[22]。

2.4 戒煙

詢問患者的吸煙史，包括當前的吸煙狀態(tài)、過去的吸煙史和二手煙曝光情況?；颊叩奈鼰熈晳T可能通常與患者對煙的精神依賴及尋求刺激等方面有關，這些因素也應考慮列入在戒煙計劃中，并對戒煙患者提供咨詢服務，進行健康教育以及尼古丁替代藥物援助等幫助。研究表明，無論戒煙時間長短，戒煙者均能獲益，但長期（＞1年）獲益水平更加顯著，使得冠心病遠期死亡風險降低36%，遠高于其他任何一項二級預防措施[23]。

2.5 糖尿病管理

糖尿病管理的目的是加強血糖控制，減少心血管事件發(fā)病率和病死率。同時減少因體力活動不足而導致的葡萄糖不耐受和胰島素抵抗現(xiàn)象[24]。建議間隔3個月至半年的時間要監(jiān)測糖化血紅蛋白（HgAlC），目標值小于7%。糖尿病患者應堅持飲食、運動、藥物、自我血糖監(jiān)測和健康教育“五架馬車”相結合，控制血糖水平，并及時觀察是否有并發(fā)癥的出現(xiàn)。Verges等[25]對59例糖尿病患者進行2個月的心臟康復訓練后發(fā)現(xiàn)，空腹血糖濃度越低，則最大攝氧量越高，運動耐量越好。據(jù)此，他們推測，糖尿病患者的心臟康復效果可能與血糖濃度有關。Dylewicz等[26]通過對冠狀動脈旁路移植術后的糖尿病患者進行短期耐力訓練，證實心臟康復可通過抑制胰島素抵抗改善患者血糖。

2.6 營養(yǎng)咨詢

合理膳食是心臟康復的重要組成部分，主要包括控制總熱量攝入，控制高脂、高膽固醇食物攝入，并減少攝取蔗糖及高糖食物。鼓勵攝入脂肪含量較低的肉類（如家禽類、魚肉、瘦肉）以及蛋類，其中魚肉中含有較多對身體有益的多不飽和脂肪酸，對預防心血管疾病以及血脂異常有積極意義[27]。提倡低鹽清淡飲食，減少難消化食物攝取，多食富含維生素的新鮮蔬菜、水果和富含植物蛋白的豆類食品；少食多餐，盡量減少晚餐食物的攝入；食用油盡量選擇健康油類（如植物油）等。

2.7 體質量管理

超重/肥胖是導致心血管疾病一個重要危險因素，故減重可使罹患心血管疾病的危險降低?；颊邞涗涀陨淼捏w質量、身高、腰圍和體質指數(shù)（BMI）情況。目標體質指數(shù)應控制在18.5～23.9 kg/m2；男性目標腰圍＜90 cm，女性目標腰圍＜85 cm。如果患者的體質指數(shù)和/或腰圍超過標準，其就應該通過樹立健康的生活方式減重來保持這些指標處于正常范圍內。減重的目標及速度應因人而異，通常以每周減重0.5～1.0 kg為宜[28]。

2.8 心理管理

有調查[29-31]顯示，社會心理因素影響著疾病的產生、發(fā)展及其愈后的效果評價。通過合理的心理干預，能夠減少患者痛苦，降低發(fā)病率和病死率。國外研究[32]發(fā)現(xiàn)，冠心病患者普遍存在憂郁、焦慮、恐怖、悲觀、失望等心理，其中以抑郁、焦慮為最常見。急性心肌梗死患者中有20%～45%伴有抑郁癥狀。有研究[33]表明，患抑郁癥的患者退出心臟康復計劃是無抑郁癥患者的5倍。Rozanski等[34]發(fā)現(xiàn)缺乏情感支持與心肌梗死的死亡率有明顯相關。醫(yī)護人員應給予抑郁癥患者更多的心理疏導與精神支持，并鼓勵患者家屬提供更多的家庭關注與幫助，必要時請心理咨詢師給予心理干預和藥物治療。抑郁癥患者比無抑郁癥者患心臟病的風險增加了4倍，同時死亡率為22%，遠高于無抑郁癥者5%的病死率，通過參與心臟康復計劃抑郁癥狀從17%下降到6%，下降幅度為63%[35]，抑郁癥患者參與完整的心臟康復計劃能明顯緩解其癥狀，提高其健康水平。

2.9 體力活動咨詢和運動訓練

開展運動訓練之前要進行個體化的體力活動咨詢，評估患者的職業(yè)或業(yè)余活動及其運動能力，以此為基礎水平，從而幫助患者今后建立符合其自身體力活動的目標及活動量。

運動訓練之前還要進行運動試驗。運動試驗的結果可以預測心血管疾病患者的死亡風險。Kavanagh等[36]在一項超過12 000人參與的心臟康復計劃人群中進行研究，這些患者有心肌梗死的病史或做過冠狀動脈旁路移植術，結果發(fā)現(xiàn)在其基線運動能力水平基礎上的運動試驗可預測心源性死亡和/或全因死亡。堅持規(guī)律運動鍛煉的心血管疾病患者全因死亡率下降20%～30%[37]。除了預測死亡風險，全面的運動評估也可以預測患者在運動過程中發(fā)生風險的水平，即進行癥狀限制性運動試驗，從而能夠得知患者的活動水平基線，幫助提供個體化的運動處方。運動處方需涉及以下幾個方面：運動類型、運動強度、運動時間和運動頻率。

2.9.1 運動類型

2.9.1.1 有氧運動 有氧運動是運動處方中的主體部分，有氧運動是指包括大肌肉群參與的全身性運動，運動量應依個人情況緩慢增加。有氧運動的推薦形式包括慢跑及步行，這些運動可以很好地鍛煉心臟功能。患者可以按照規(guī)定的運動量，由步行開始，循序漸進地提高行進速度。此外還可選擇其他提高耐力的運動項目，例如游泳、登山、騎行等[38]，也可以采用中國傳統(tǒng)的運動訓練如太極，選擇持續(xù)或間歇的方式進行訓練[39]。

2.9.1.2 抗阻運動 與有氧運動不同，抗阻運動可以通過提高心內膜血供，從而使骨骼肌的耐力和力量提高，增強運動耐受力，幫助患者回歸正常的工作與生活[40]?？棺柽\動要求患者學會用力時呼氣，放松時吸氣的呼吸方法。開展抗阻運動的時間也應該有嚴格的界定，并且要在有監(jiān)護的有氧訓練之后進行?？山柚┢骶撸簡♀徎蚋茆?、運動器械以及彈力帶。

2.9.1.3 柔韌性運動 柔韌性運動中，應把每部位每次的拉伸時間控制在6～15 s，各部位循環(huán)進行，目標是在沒有痛感的基礎上有輕微牽拉肌肉的感覺，總時間應保持在15 min附近， 每周 2～3 次。

2.9.1.4 其他類型 例如平衡性運動，此類運動可幫助患者在日?；顒雍推渌顒又斜３稚眢w穩(wěn)定性，避免因跌倒而發(fā)生器官損傷。

2.9.2 運動強度

運動處方中應制定合理的運動強度。合理的運動強度是保證參與心臟康復計劃患者安全性及運動有效性的重要前提[41-42]。

有下面幾種方法來確定運動強度：（1）%最大心率（%HRmax）計算法：健康人運動強度通常是70%～80%HR max。最大心率可用：220－年齡（歲）推算。還有一種簡單的計算，根據(jù)患者的年齡層次確定：170－年齡所得的數(shù)值約等于70%HRmax；小于40歲者，190－年齡，大于40歲者，185－年齡的數(shù)值約等于85%HRmax[43]。（2）心率儲備法（Karvoner法），此方法采用靶心率（THR）作為指標，而靶心率=[（最大心率－靜息心率）×運動強度]+靜息心率。初始運動強度設定為靶心率的50%，并根據(jù)患者具體情況逐步增加運動強度。（3） %最大攝氧量（%VO2max）：是指人體在進行最大強度的運動，當機體出現(xiàn)無力繼續(xù)支撐接下來的運動時，所能攝入的氧氣含量。依照加拿大運動專家的意見，普通人的運動強度應保持在60%～70% VO2max，且應確定運動強度的上下限，例如59%～79% VO2max，其上限是79% VO2max，下限是59% VO2max。運動強度的下限是指能夠激發(fā)測試者通過運動提高體能貯備能力的最低標準，制定上限則是為了保證運動者的安全[44-46]。（4） 自感勞累分級法（RPE）：是根據(jù)受試者本人勞累感覺程度確定其運動強度，對于大多數(shù)冠心病患者，推薦的RPE運動強度為11-15級（稍微疲勞-累）。（5）無氧閾法：運動中無氧代謝代替有氧代謝時的攝氧量。一般把最大攝氧量的60% 定為無氧閾水平的基準值，此值是冠心病患者最佳的運動強度。需要指出的是，此參數(shù)的獲得要求專業(yè)技術人員使用設備來進行心肺運動實驗。

2.9.3 運動時間

運動時間=運動量/運動強度。從此可以看出，當運動量一定時，運動強度提高，運動時間則會相應縮短，以往研究表明，每次在心臟功能達到靶心率的狀態(tài)下，鍛煉并持續(xù)15～20 min，才會有效改善測試者的心肺功能以及關節(jié)、肌肉狀態(tài)，同時對人體機能改善產生良好影響[47]。運動量還可以用熱量消耗（kcal）表示，熱量消耗（kcal）=[代謝當量（METs）×3.5×體質量（kg）×分鐘/1000]×5，公式中代謝當量（METs）即每公斤體質量、每分鐘3.5 mL的攝氧量。2007年WHO發(fā)布的《心血管病危險因素評價和處理指南》強烈建議每日至少需進行30 min中度體力活動（如快步走等）[43]。

2.9.4 運動頻率

運動頻率指每周運動的次數(shù)，過去一般認為冠心病患者運動頻率通常為每周3～5次，中國康復醫(yī)學會心血管專業(yè)委員會2006年新版AHA／ACC冠心病二級預防指南認為每周至少有5 d進行30～60 min適當強度的體力活動，如快步走等。

3 小結與展望

國內外研究已證實，心臟康復確實給冠心病患者帶來顯著受益。國外發(fā)展較國內成熟，在醫(yī)院及社區(qū)開展了多項心臟康復相關研究，而中國心臟康復起步尚晚，盡管康復意識逐步提高，但是仍存在開展不佳的現(xiàn)象。本文的目的就是針對心臟康復的核心內容進行解讀，并加以分析，以提高醫(yī)護人員及冠心病患者的關注度及重視度，切實參與到心臟康復中，以減少冠心病患者的發(fā)病率和病死率，提高生活質量。心臟康復是一個多學科、多門類、多形式的綜合性醫(yī)學保健模式。目前，應多了解心臟康復治療的國際研究動向，提高國內研究水平，探索出符合中國國情的心臟康復治療方案，積極在院內及社區(qū)中開展心臟康復治療方案，以最少的投入獲得最大的收益。

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（責任編輯：劉俊華）

The interpretation and analysis of the core content of cardiac rehabilitation

LI Jing, WANG Yan
(College of Nursing Science of Hebei University, Baoding 071000, China)

Cardiac rehabilitation is one of the important means for prevention and treatment of cardiovascular disease, increasingly playing its role. The aim of the article is to interpret and analyze the core content of cardiac rehabilitation in order to improve the medical staff and patients overall understanding of cardiac rehabilitation, and provide guidance for clinical practice of cardiac rehabilitation.

coronary heart disease; cardiac rehabilitation; core content

R54

A

1674-490X(2014)05-0073-07

2014-08-18

李婧（1988—），女，河北保定人，在讀碩士，主要從事心血管護理研究。

王彥（1969—），女，河北保定人，教授，碩士生導師，主要從事護理教育和心血管護理研究。E-mail: chjanwy@163.com