杜小靜，宋紅霞，王彥

（1. 河北大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北 保定 071000；2. 河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北 保定 071000）

臨床路徑研究現(xiàn)狀及在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的應(yīng)用設(shè)想

杜小靜1，宋紅霞2，王彥1

（1. 河北大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北 保定 071000；2. 河北大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，河北 保定 071000）

臨床路徑是一種全新的科學(xué)的質(zhì)量效益型醫(yī)療護(hù)理管理模式，廣泛應(yīng)用到臨床醫(yī)療及護(hù)理工作中，取得了很好的效果。將臨床路徑的定義及研究現(xiàn)狀做一綜述，并汲取臨床路徑的核心（以病人為中心，提供具有嚴(yán)格時(shí)間、地點(diǎn)、標(biāo)準(zhǔn)化的治療護(hù)理計(jì)劃）及國內(nèi)外取得的成功經(jīng)驗(yàn)，擬將臨床路徑管理模式用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能老人的照料護(hù)理中，并將此設(shè)想做一闡述。

臨床路徑；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)；研究現(xiàn)狀；應(yīng)用設(shè)想

“路徑管理”最早起源于20世紀(jì)50年代美國的工業(yè)領(lǐng)域[1]，稱為關(guān)鍵路徑法。但在發(fā)展過程中主要以醫(yī)學(xué)臨床和醫(yī)護(hù)康復(fù)照顧為最主要行業(yè)發(fā)展領(lǐng)域，后被稱為“臨床路徑”。臨床路徑是一種以病人為中心，突出人性化服務(wù)的“管理型醫(yī)療照顧”新模式。目前應(yīng)用較為廣泛，現(xiàn)將其應(yīng)用現(xiàn)狀及在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的應(yīng)用設(shè)想做如下介紹。

1 臨床路徑概念

關(guān)于臨床路徑的概念國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的專家各有不同的界定。目前有學(xué)者認(rèn)為：臨床路徑是指醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理工作人員共同針對某種疾病的監(jiān)測、治療、護(hù)理和康復(fù)，所制定的一個(gè)有嚴(yán)格工作順序的、有準(zhǔn)確時(shí)間要求的最適當(dāng)?shù)闹委熥o(hù)理計(jì)劃流程，按照路徑表對患者進(jìn)行治療護(hù)理，以減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，以提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，使服務(wù)對象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[2-3]。也有學(xué)者認(rèn)為臨床路徑是指醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專業(yè)人員（包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士、康復(fù)師以及醫(yī)院管理者等）共同制定的、針對某一特定的疾病或手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化的照顧計(jì)劃[4]。

2 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1 國外研究現(xiàn)狀

20世紀(jì)80年代中期美國波士頓的New England Medical Center 首次將“臨床路徑”應(yīng)用于健康照顧系統(tǒng)[5]。此后該模式受到了美國醫(yī)學(xué)界的高度重視，在美國醫(yī)學(xué)臨床領(lǐng)域開始了廣泛的應(yīng)用，最新報(bào)道美國目前已經(jīng)有將近80%醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用了臨床路徑[6]。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，1990年后，臨床路徑已經(jīng)成為有通行標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療程序，在全世界醫(yī)學(xué)界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用，例如英國、日本、新加坡、澳大利亞、香港、韓國、中國等國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到廣泛研究及應(yīng)用[7-9]。其應(yīng)用的廣度、深度、范疇也在逐漸擴(kuò)大，應(yīng)用的范疇已從最開始的外科手術(shù)疾病向內(nèi)科、兒科、婦科、五官科及學(xué)校教學(xué)等擴(kuò)展；應(yīng)用場所從醫(yī)院走向社區(qū)、康復(fù)機(jī)構(gòu)；從臨床疾病管理向醫(yī)院管理等各方面擴(kuò)展。臨床路徑在國外應(yīng)用特點(diǎn)為：覆蓋面大，從醫(yī)療到護(hù)理、管理、康復(fù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等，應(yīng)用區(qū)域從醫(yī)院走向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)等。總之，國外臨床路徑已作為一種全新的科學(xué)的管理模式在廣泛應(yīng)用，但在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未見相關(guān)應(yīng)用報(bào)道。

2.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

20世紀(jì)90年代中期由袁劍云博士將“臨床路徑”這一概念引進(jìn)了中國。早在1996年第四軍醫(yī)大學(xué)在國內(nèi)就作了“關(guān)鍵路徑法”在美國醫(yī)院應(yīng)用的有關(guān)報(bào)道[10]。國內(nèi)許多醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院已經(jīng)進(jìn)行了相關(guān)研究論證，都取得了豐碩成果。最早在1995年中國臺灣的長庚醫(yī)院開始將臨床路徑應(yīng)用到疾病管理中[11]。1996年后中國大陸一些醫(yī)院也開始陸續(xù)應(yīng)用臨床路徑這一管理模式，例如青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、海南省人民醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、湖南兒童醫(yī)院和湘雅醫(yī)院、北京解放軍總院和協(xié)和醫(yī)院、四川華西醫(yī)院等都相繼應(yīng)用了臨床路徑[12-14]。至此，臨床路徑管理模式在中國的應(yīng)用范疇涉及到內(nèi)、外、婦、兒、耳鼻喉、皮膚科等多科疾病的治療及護(hù)理，2010 年從國家層面上進(jìn)行臨床路徑工作的推廣應(yīng)用，目前已經(jīng)在醫(yī)療護(hù)理、管理、康復(fù)、健康教育及臨床教學(xué)、療養(yǎng)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)等多方面應(yīng)用了臨床路徑治療護(hù)理管理模式[15-17]。2009年后中國衛(wèi)生部從國家角度開始推廣臨床路徑以及臨床路徑的醫(yī)院試點(diǎn)管理工作，到2010年中國已經(jīng)有1 300多家醫(yī)院開展了臨床路徑的研究及試點(diǎn)工作[18]。臨床路徑提高了醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，降低了住院醫(yī)療費(fèi)用，提升了患者的滿意度，使醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量得到了全面提高[19-20]。

由于中國實(shí)施臨床路徑管理尚處于探索階段，在已有的研究中，路徑管理內(nèi)容體系及應(yīng)用研究方面在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未見相關(guān)報(bào)道。臨床路徑的核心是將某種疾病（手術(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時(shí)間、正確的地點(diǎn)，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。21世紀(jì)中國面臨老齡化、高齡化、失能化老人增多，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理人員嚴(yán)重匱乏導(dǎo)致照護(hù)質(zhì)量低下的現(xiàn)狀，吸取臨床路徑的核心特點(diǎn)及借鑒國內(nèi)外應(yīng)用臨床路徑（c1inical pathway，CP）所取得的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，將臨床路徑應(yīng)用到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失能老人的照料，是今后的又一研究領(lǐng)域。

3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)用臨床路徑研究設(shè)想

借鑒臨床路徑國內(nèi)研究取得的效果，探索符合中國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)際應(yīng)用的臨床路徑設(shè)計(jì)、組織、實(shí)施的辦法，評價(jià)臨床路徑的實(shí)施效果。

3.1 系統(tǒng)評估設(shè)計(jì)是臨床路徑實(shí)施的關(guān)鍵

3.1.1 根據(jù)查閱文獻(xiàn)首先建立路徑小組并培訓(xùn)

組建包括醫(yī)生、護(hù)士、心理咨詢師、康復(fù)醫(yī)師、營養(yǎng)師、養(yǎng)老院管理者等專業(yè)人員的路徑管理模式設(shè)計(jì)實(shí)施小組，進(jìn)行臨床路徑相關(guān)知識培訓(xùn)；分別對每位失能老人進(jìn)行全面、綜合評估，確定具有共性和個(gè)性特征的身心需要，據(jù)此設(shè)計(jì)相應(yīng)的具有時(shí)間性、地點(diǎn)性的系列的照料內(nèi)容以滿足其需要。

3.1.2 制路徑表

制定包含全部失能老人共性（主路徑）和個(gè)性（分路徑）照料需求的路徑管理圖表。此圖表以時(shí)間為橫軸，生活護(hù)理（進(jìn)食、喂水、洗漱、翻身、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理等）、查房、心理護(hù)理、康復(fù)醫(yī)療、健康教育、娛樂等照護(hù)活動(dòng)為縱軸，制成一個(gè)照料護(hù)理日程表，對何時(shí)該做哪些照料活動(dòng)、實(shí)施狀況、老人狀況都做詳細(xì)的記錄。而且要經(jīng)過專家論證及預(yù)實(shí)驗(yàn)，最后修改完善成科學(xué)合理的實(shí)施方案。

3.2 正確實(shí)施是照料護(hù)理成功的保證

遵照路徑管理圖表要求，對服務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，然后按圖表要求對每位老年人開展共性及個(gè)性化的照護(hù)活動(dòng)，確保嚴(yán)格遵照路徑要求提供照護(hù)服務(wù)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)每日評價(jià)并記錄各項(xiàng)照護(hù)內(nèi)容的執(zhí)行情況。因?yàn)樘厥馇闆r不能按臨床路徑執(zhí)行的項(xiàng)目要記錄原因，并做好變異處理。

3.3 科學(xué)評價(jià)是驗(yàn)證效果調(diào)控質(zhì)量的關(guān)鍵步驟

醫(yī)院應(yīng)用臨床路徑評價(jià)指標(biāo)大部分是住院費(fèi)用、住院時(shí)間、病人滿意度等，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人長期住院，所以評價(jià)指標(biāo)就有所改變，評價(jià)指標(biāo)應(yīng)包括：實(shí)施前后失能老人的生活質(zhì)量、情緒狀況、對服務(wù)的滿意度（此三項(xiàng)指標(biāo)適于神智清醒的失能老人）、皮膚狀況評估、營養(yǎng)狀況評估、衛(wèi)生狀況評估、3個(gè)月內(nèi)意外事件發(fā)生次數(shù)。以使效果評價(jià)更真實(shí)可行、更科學(xué)。

臨床路徑在中國還處于起步及逐步發(fā)展階段，臨床路徑在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的應(yīng)用與推廣是今后的研究課題，將對促進(jìn)中國養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展有著重要意義。

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（責(zé)任編輯：高艷華）

Research status of clinical pathway and application assumption in nursing institution

DU Xiaojing1, SONG Hongxia2, WANG Yan1
(1. Nursing College of Hebei University, Baoding 071000, China; 2. Department of Orthopaedic, Affiliated Hospital of Hebei University, Baoding 071000, China)

Clinical pathway(CP), a new scientific quality-benefit model of medical nursing management, is widely used in clinical and nursing work and gets good effects. The paper reviews the definition and research status of clinical pathway, and in view of the core of the clinical pathway (take patient as center, provide nursing plan with strict time, place and standard) and the successful experience at home and abroad, it will apply the clinical path management mode to nursing institution and describe the assumption.

clinical pathway; nursing institution; research status; application assumption

R473

A

1674-490X(2014)05-0052-03

2014-09-11

河北省社會科學(xué)基金項(xiàng)目（HB13GL057）

杜小靜（1976—），女，河北易縣人，副教授，碩士，主要從事慢性病護(hù)理、老年護(hù)理研究。E-mail: duxiaojing215@163.com