沙潔津

(天津市河北區(qū)靖江醫(yī)院，天津 300000)

張津生老先生熟讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《傅青主女科》等經(jīng)典醫(yī)籍，臨床實踐五十余載，經(jīng)驗頗豐。處方多融經(jīng)方、時方、驗方為一體，?；霉欧剑欧叫掠?，獨出新意，收效甚佳。在治療婦科病方面有深厚造詣，曾發(fā)表多篇論文，多次參加全國性學術會議。對功能性閉經(jīng)(即非由于先天性生殖器官缺、畸形或后天器質(zhì)性損傷而無月經(jīng)者)一病，張老亦有獨特的治療心得，現(xiàn)簡要整理如下。

1 閉經(jīng)證病機

閉經(jīng)一證在臨床上較常見，病因多端，機制復雜，但總歸不外虛實兩端，短期療效較慢，個別患者因療程較長，厭于服藥而中斷治療。張老認為此證一是必須求本，辨證論治，切不可不分情況以通為快，須寓攻于調(diào)理臟腑氣血之中，或攻或補或攻補兼施，因勢利導，方可起效。因而患者要耐心堅持治療，醫(yī)生要辨證準確一定要守方。

對于閉經(jīng)發(fā)生的病因病機，《內(nèi)經(jīng)》有云:“女子…二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下…”“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月…”《金匱》有云:“婦人之病，因虛、積冷、結(jié)氣，為諸經(jīng)水斷絕，至有歷年，血寒積結(jié)，胞門寒傷，經(jīng)絡凝堅?！薄陡登嘀髋啤芬嘤小啊嵋詾樾母纹庵粽?，蓋以腎水之生，原不由于心肝脾，而腎水之化，實有關于心肝脾。使水位之下無土氣以承之，則水濫滅火，腎氣不能化;火位之下無水氣以承之，則火炎煉金，腎氣無所生;木位之下無金氣以承之，則木妄破土，腎氣無以成。倘心肝脾有一經(jīng)之郁，則其氣不能入于腎中，腎之氣即郁而不宣矣。況心肝脾俱郁，即腎氣真足而無虧，尚有茹而難吐之勢。則腎氣本虛，又何能盈滿而化經(jīng)水外泄耶!經(jīng)曰‘亢則害’，此之謂也。此經(jīng)之所以閉塞有似乎血枯，而實非血枯耳。治法必須散心肝脾之郁，而大補其腎水，仍大補其心肝脾之氣，則精溢而經(jīng)水自通矣…”之說。張老結(jié)合了《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》、《諸病源候論》、《傅青主女科》等多部醫(yī)籍中對于本病的論述，認為治療閉經(jīng)的關鍵是沖任二脈。只有任脈通，太沖脈盛才能月事以時下，故沖任起到關鍵作用。沖脈起于胞中，功能以臟腑為基礎，《靈樞·逆順肥瘦篇》曰:“夫沖脈者，五臟六腑之海也……”十二經(jīng)氣血匯聚之所，是全身氣血運行的要沖而有“十二經(jīng)之?！?、“血?！敝Q，因此沖脈之精血充盛，才能使胞宮有行經(jīng)胎孕之生理功能。任脈主一身之陰，凡精、血、津、液等陰精都由任脈總司，故稱“陰脈之?！?。任脈之氣血通，才能促進胞宮有行經(jīng)胎孕等生理功能，故《醫(yī)學源流論》有云:凡治婦人必先明沖任之脈……因此女子經(jīng)閉不行多因腎虛為本，兼因心肝脾郁、積冷、結(jié)氣、熱瘀、濕阻等傷及沖任二脈，影響女性腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸功能的正常發(fā)揮而致此病。

2 張津生經(jīng)驗方

因此在遣方用藥時，張老多以自擬的補腎調(diào)沖基礎方隨證加減變通，基本方:熟地、當歸、川芎、白芍、益母草、澤蘭、雞血藤、丹參、牛膝等藥以調(diào)理沖任，補腎益精，必要時加用血肉有情之品如紫河車、鹿角膠以使太沖脈精血充盛;若因情志不遂而兼肝郁氣結(jié)者，用柴胡、香附、枳殼、白芍、沉香等以解其郁;若因思慮勞神而兼心脾兩虛者，用黨參、黃芪、白術、茯苓等以補氣血;若因冒寒飲冷而兼積冷宮寒者，用干姜、小茴、吳萸、巴戟等藥以溫腎暖胞;兼熱瘀者，用生地、丹皮、赤芍、丹參等清熱通經(jīng);兼痰濕阻滯者用蒼術、香附、焦曲、陳皮等燥濕理氣。在此基礎上，對于經(jīng)閉較久的患者，張老借鑒提壺揭蓋一法，達到宣上以通下的療效。此法出自《丹溪心法·小便不通》:并將探吐一法，譬之滴水之器，閉其上竅，則下竅不通，開其上竅，則下竅必利。后世將開肺氣，舉中氣，而通下焦之氣的治療方法稱為“提壺揭蓋”。因此在用藥時張老常在諸藥中加用一味“炙麻黃”。“麻黃”一藥主歸肺、膀胱經(jīng)，尤以“炙麻黃”專入肺經(jīng)，臨床多用于止咳平喘，其開宣肺氣之功尤甚。而婦女經(jīng)水之道亦屬下焦范疇，以“炙麻黃”開宣肺氣，升舉中氣而通女子經(jīng)水之道，與“提壺揭蓋”之法頗有異曲同工之妙。

此外，在臨床辨證用藥時，張老亦遵循中西結(jié)合，強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，以中醫(yī)四診辨虛實寒熱、臟腑盛衰，用現(xiàn)代醫(yī)學了解內(nèi)分泌激素水平及宮內(nèi)膜厚度，兩者相結(jié)合，西為中用，互補長短，從而提高診斷的準確性，加強立法遣方的針對性。因此對于初診病人，張老總是建議病人做婦科B超以觀察子宮內(nèi)膜生長情況，做性激素六項檢查了解內(nèi)分泌情況。對于子宮內(nèi)膜異常增厚而導致的閉經(jīng)，張老認為其病機中“瘀”像較明顯，因此在用藥時常重用劉寄奴、水蛭、土元等逐瘀通經(jīng)藥佐以理氣藥物以促其宮內(nèi)膜脫落形成月經(jīng);對于子宮內(nèi)膜生長不良而導致的閉經(jīng)，張老認為其病機中“虛”像較明顯，因此在用藥時常重用沙苑子、女貞子、菟絲子、山萸肉等補腎益精藥以使內(nèi)膜生長，待到一定厚度再行活血通經(jīng)，從而收效。

3 病案舉隅

田某，女，32歲，因月事減少漸至停閉1年于2013年5月26日前來就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量逐漸減少，周期延長，漸至經(jīng)閉不行。末次月經(jīng)2013年1月20日?；颊哂趦稍虑靶蠬CG檢測否認妊娠。兩周前查婦科B超未見異?！，F(xiàn)患者月事不行，腰酸，腹部不適，易疲勞，白帶少，色白，無異味，納可，夜寐安，二便調(diào)，舌色紅，少苔，脈沉緩，右寸浮數(shù)。診為沖任不足，血虛經(jīng)閉，處方如下:黨參 10g、白術15g、茯苓15g、炙甘草 10g、熟地 20g、當歸20g、白芍 20g、川芎 10g、黃芪 20g、黃精 20g、雞血藤 30g、女貞子20g、菟絲子20g、覆盆子20g、山萸肉20g、巴戟天20g、沙苑子 20g、仙茅 20g、川斷 20g、杜仲 20g、狗脊 20g，以補益氣血，調(diào)理沖任。服藥半月，患者自覺腰痛減輕，腹無不適，精神漸佳，唯月事仍未行，舌色暗紅，苔薄白，脈沉緩。復查婦科B超示:子宮內(nèi)膜厚0.65cm，子宮附件未見明顯異常。仍宗前方在補益氣血、調(diào)理沖任的基礎上加強補腎益精之功以調(diào)養(yǎng)內(nèi)膜，在上方基礎上加紫石英20g、鹿角霜10g、制首烏20g、枸杞子10g。服藥半月，患者前來復診，自覺疲勞感較前大減，腰腹無不適，乳房時有脹痛，舌紅苔薄白，脈沉緩略帶弦滑。診為肝經(jīng)郁滯，氣血不通，于前方去仙茅、杜仲、茯苓、炙甘草、黃芪、黃精，加柴胡 10g、香附 10g、水蛭10g、土鱉蟲15g，服藥后，患者于7月2日月事來潮，前來復診，自覺經(jīng)行不暢，色暗，有血塊，無腰腹不適，舌紅苔薄白，脈沉弦，于上方減水蛭4g，土鱉蟲5g，加炙麻黃6g，繼服湯藥后，諸癥均減。

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