石聰聰綜述，胡 敏審校

0 引 言

面部軟組織側(cè)貌很大程度上決定著一個人的容貌，因此在正畸臨床實踐中需努力追求軟組織側(cè)貌的改善及美化，以期獲得“滿意的面部美觀”。其中，鼻-唇-頦三者之間的關(guān)系是側(cè)貌美學(xué)的主要研究對象，平衡協(xié)調(diào)三者位置在正畸治療中極為關(guān)鍵。除正畸治療外，生長發(fā)育、種族及地域差異、性別、硬組織等均對鼻-唇-頦軟組織側(cè)貌產(chǎn)生重要影響?，F(xiàn)將這些對鼻-唇-頦軟組織側(cè)貌的影響因素綜述如下。

1 生長發(fā)育

根據(jù)Bishara等［1］對35名面型及咬合正常者長達40年的軟組織側(cè)貌縱向研究，發(fā)現(xiàn)在5～25歲之間，鼻突度逐漸增大，上下唇相對審美平面變得后縮，面型趨于直面型;在25～45歲之間，鼻突度輕微減小，面型稍顯前突，上下唇位于審美平面后方。潘世源［2］研究不同骨齡階段咬合及面型正常兒童的顱面特征發(fā)現(xiàn)，上頜隨著發(fā)育向前生長，下頜向前向下生長。谷巖［3］研究發(fā)現(xiàn) 9.5 ～11.5、13.5 ～15.5歲下頜平面角發(fā)生有統(tǒng)計學(xué)意義的減小，這種下頜骨的旋轉(zhuǎn)與在此期間發(fā)生的下頜骨下緣改建有關(guān)。Jahanbin等［4］發(fā)現(xiàn)青春期男孩在12～15歲之間，鼻部的長度、寬度生長及鼻唇角的改變較明顯，并且認為這種生長主要發(fā)生在生長發(fā)育高峰期，并非持續(xù)發(fā)生變化。李幼琴［5］對不同骨面型患者頦部形態(tài)的研究發(fā)現(xiàn)，隨著生長發(fā)育的進行，頦部高度增大，頦唇溝深度及頦部凹陷減小，并且女性的頦部高度在15歲之前發(fā)育完成，男性15歲之后頦部高度繼續(xù)發(fā)育。面部各部分的生長存在差異，其中頦部和鼻部的繼續(xù)向前生長使上下唇相對后縮。這種變化是硬組織生長與軟組織厚度變化的疊加結(jié)果［6］。因此是否采取拔牙治療應(yīng)考慮到這種生長發(fā)育改變，避免不恰當?shù)陌窝莱C治造成“正畸面容”，同樣若對于有必要拔牙的患者采取非拔牙矯治，會造成唇突度過大，同樣不利于面型的改善。需要注意的是，由于不同年齡階段的面型特征，各年齡段人群青睞的面型也有所差異，Park 等［7］和 Shimomura 等［8］的研究結(jié)果表明成年人認為理想的唇位置較未成年者后縮，并且在成年人群中年齡越大者的理想唇位置越后縮。這提示醫(yī)師要根據(jù)不同年齡段人群的審美觀念對治療方案做出適當調(diào)整。

2 種族及地域差異

在不同種族及地域，咬合關(guān)系正?；蝈e牙合人群中，鼻-唇-頦軟組織厚度及突度是存在差異的。Uysa等［9］對土耳其和沙特人群中面型協(xié)調(diào)者的軟硬組織差異進行研究，發(fā)現(xiàn)前者男性上、下唇突度較小;前者女性上唇突度較小，下唇突度兩者相似。Miyajima等［10］研究發(fā)現(xiàn):同為面型協(xié)調(diào)及咬合正常者，日本人與歐裔美國人相比，前者上下唇突度大，鼻唇角小。Vela等［11］對比墨西哥裔及歐裔美國人中Ⅰ類錯牙合患者的軟硬組織差異，發(fā)現(xiàn)前者的上下唇突度、面型突度(N'-Pg'-Ls)及頦部軟組織厚度均大于后者 。Celebi等［12］研究發(fā)現(xiàn)面型及咬合關(guān)系正常人群中，土耳其人與歐裔美國人相比，前者鼻唇角大，上唇突度大，下頜后縮，頦唇溝深，上下唇間隙小。Isiekwe等［13］對成年尼日利亞咬合正常者的唇部維度進行分析，與高加索人相比，前者上唇長度及厚度大于后者，但下唇較后者短。de Freitas等［14］研究發(fā)現(xiàn)巴西利亞咬合正常人群中，黑色人種與白色人種相比，前者上下唇突度大于后者，且鼻唇角小于后者。即使是同一人種，唇突度也有所差異，高加索人和摩洛哥人同為白色人種，同為咬合關(guān)系正常者，前者唇突度小于后者［15］。稅午陽等［16］研究得出不同性別、年齡、體態(tài)的面型正常者的軟組織厚度，可為臨床提供參考，對于某處軟組織厚度超出正常值范圍的患者，軟組織的行為會發(fā)生變化，因此預(yù)測軟組織伴隨正畸治療發(fā)生的變化時要做出適當調(diào)整。王媛媛等［17］對比研究正畸患者的側(cè)貌審美偏好，結(jié)果發(fā)現(xiàn)成年患者與未成年患者相比，前者在選擇下頜后縮、男性下頜前突的容忍邊界值時更傾向選擇面突角較大的側(cè)貌。各地人群的軟組織平均值存在著明顯的差異，但是隨著全球化的進程，人們的審美觀念也不斷變化，因此某個人群中的平均測量值代表的面型不一定就是廣泛被大眾或者醫(yī)師接受并且喜愛的，Ioi等［18］研究發(fā)現(xiàn)正畸醫(yī)師及學(xué)生均認為，相對于審美平面輕度后縮的上下唇是美觀的，他們還認為，對于女性更為后縮的上下唇是美觀的。這提示醫(yī)師在診斷及治療過程中，不能單純參考正常人群的標準值，應(yīng)考慮到這個人群的審美傾向及患者的個人意愿。這與陳穗華提出注意培養(yǎng)嚴謹?shù)呐R床思維的要求是一致的［19］。

3 性 別

鼻-唇-頦的軟組織在兩性之間存在著廣泛差異，各地人群的這種差異在程度上也有所不同。中國人群各年齡段(17～24、25～34、35～44、45～59及＞60歲)面型協(xié)調(diào)人群中，男性與女性相比，前者的鼻長度、高度、深度、寬度及鼻以下軟組織厚度均大于后者［20］。Celebi等［12］的研究結(jié)果表明，男性與女性相比，前者唇突度大且鼻唇角小。Kamak等［21］發(fā)現(xiàn)3種骨性錯牙合男女患者相比，男性的各型骨性錯牙合患者上下唇及頦部的軟組織厚度大于女性患者。Jain和Kalra［21］對南印度人群中面型協(xié)調(diào)者的軟組織測量值進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)男性與女性相比，前者面凸角及上唇突度較大。Thomas等［23］研究發(fā)現(xiàn)在泰倫加納地區(qū)的面型及咬合正常人群中，男性與女性相比，前者面型更直，鼻突度大，上下唇厚，頦唇溝深，頦部前突。Kurkcuoglu等［24］對包括額部、上下唇及頦部的軟組織厚度進行研究，安氏Ⅱ類錯牙合人群中，男性上唇最厚，女性下唇最厚。

4 硬組織

硬組織形態(tài)很大程度上決定了軟組織的形態(tài)，因此在考古、法醫(yī)、正畸及正頜領(lǐng)域可通過硬組織來預(yù)測軟組織。Halazonetis［25］研究發(fā)現(xiàn)硬組織預(yù)測軟組織的決定系數(shù)為50%，而另外50%則取決于軟組織本身的因素。劉玲［26］對比安氏Ⅱ類1分類患者與安氏Ⅰ類患者的鼻部形態(tài)，發(fā)現(xiàn)前者鼻尖形態(tài)較圓緩，鼻尖靠上，致使審美平面相對靠后。李紅［27］對比研究不同矢狀骨面型成人鼻部形態(tài)，結(jié)果顯示，3種類型患者鼻部大小無明顯區(qū)別，由于上唇及頦部的差異，鼻唇角、鼻頦角及面型角有所不同。李幼琴［4］對不同骨面型患者頦部形態(tài)的研究發(fā)現(xiàn)，Ⅱ類患者與Ⅰ類、Ⅲ類患者相比，前者頦唇溝深度大且頦部更凹陷。

機體的軟組織存在著一種代償機制，當硬組織存在某種畸形時，軟組織有通過改變自身厚度來掩蓋既存頜骨及牙齒畸形的趨勢，這種代償存在于水平向及垂直向。Utsuno等［28］對不同骨型日本女性的軟組織厚度進行研究，結(jié)果顯示Ⅱ類頦唇溝點的軟組織厚度大于Ⅰ類;Ⅲ類患者的上唇厚度大于Ⅰ類;Ⅱ類與Ⅲ類患者的上唇及頦部厚度有顯著差異。Tanic'等［29］對不同錯牙合類型患者的軟組織厚度進行對比，發(fā)現(xiàn)安氏Ⅱ類1分類患者上唇明顯較薄，安氏Ⅱ類2分類患者上唇明顯較厚，安氏Ⅲ類患者的下唇明顯較薄。Kamak等［21］發(fā)現(xiàn)不同骨型患者相比，Ⅲ類骨型患者上唇最厚，下唇最薄;Ⅱ類骨型患者下唇最厚。上述研究表明，在水平向上軟組織有通過厚度的差異來掩飾頜骨不調(diào)的趨勢，使面型更趨于正常。Blanchette等［30］根據(jù)前下面高與全面高的比例將研究對象分為長面綜合征組和短面綜合征組，10年的縱向研究結(jié)果顯示在垂直方向上，長面綜合征與短面綜合征患者相比，前者的上下唇長度較長，以此達到上、下唇閉合;水平方向上，前者的頦部軟組織厚度明顯大于后者，以此來掩飾前者較短的下頜體長度。這種代償機制的存在，造成了軟組織厚度的差異，這會造成軟組織伴隨牙齒或者頜骨移動的效果有所差異，對于不同骨型及咬合類型的患者醫(yī)師應(yīng)該考慮到軟組織的這種行為差異，以期獲得更為精確的預(yù)測。

5 正畸治療

正畸治療移動牙齒尤其是移動前牙帶來的軟組織效應(yīng)可影響鼻-唇-頦的軟組織外形。隨著上切牙內(nèi)收，鼻唇角將逐漸增大。而下切牙內(nèi)收也可導(dǎo)致頦唇角發(fā)生變化［31］。同時上切牙內(nèi)收/上唇內(nèi)收比值、下切牙內(nèi)收/下唇內(nèi)收比值也將產(chǎn)生較大變異［31-35］。水平向軟硬組織變化的相關(guān)性較垂直向高。唇隨著牙齒內(nèi)收的變化與唇部軟組織厚薄程度及張力大小有關(guān)，唇部軟組織較薄、張力較大時，軟硬組織的變化關(guān)系更加密切［36］。這些研究都是基于樣本群體的研究，而患者本人的軟組織情況是獨特的(軟組織的厚度、張力、肌肉活動情況、習(xí)慣等)，將基于樣本的研究結(jié)果應(yīng)用于個人這種做法的可靠性有待考證。盡管軟組織張力會影響軟組織的行為，但是由于軟組織張力大小不易測得，所以目前沒有關(guān)于不同張力值的軟組織是如何影響其行為的研究。

6 正頜手術(shù)

對于骨性錯牙合畸形的患者，正畸-正頜聯(lián)合治療是最有效的方法。針對不同的錯牙合類型，外科術(shù)式有所不同。對上頜而言，節(jié)段截骨術(shù)和Le FortⅠ型截骨術(shù)產(chǎn)生的軟組織效應(yīng)相似［37］。但軟硬組織變化的比例關(guān)系較難確定，這是因為鼻-上頜復(fù)合體解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，并且前后移動的同時常伴有垂直方向位置的改變及不同方向的旋轉(zhuǎn)。面中1/3中除上唇與上切牙切端的變化關(guān)系較為密切［38-39］，其他部位(鼻和鼻旁)的變化與硬組織相關(guān)性較差［40］。對下頜而言，軟組織預(yù)測較上頜準確，多數(shù)研究表明，在很大范圍內(nèi)移動下頜骨時，軟硬組織間存在著線性關(guān)系。無論是移動下頜骨還是單純移動頦部，軟硬組織變化均表現(xiàn)出較高的相關(guān)性，尤其是單純頦部手術(shù)軟硬組織變化的相關(guān)性較高，并且水平方向較垂直方向變化的相關(guān)性更明顯［41-42］。為達到最大化的面型改善效果，盡可能精確的軟組織預(yù)測是正頜術(shù)前設(shè)計的關(guān)鍵。但由于復(fù)發(fā)、頜骨旋轉(zhuǎn)中心的改變、個體反應(yīng)差異、種族、性別及預(yù)測比值來源的樣本間差異，完全精準地預(yù)測軟組織變化是不可能的，應(yīng)根據(jù)不同患者做出修正，提高預(yù)測的精確度［43］。

7 結(jié) 語

影響鼻-唇-頦軟組織側(cè)貌因素較多，是否存在其他影響因素有待進一步研究。因此要求醫(yī)師不斷豐富相關(guān)專業(yè)的知識，通過研究型學(xué)習(xí)不斷拓展視野［44］。臨床上需綜合考慮影響鼻-唇-頦軟組織側(cè)貌各個因素并做出準確預(yù)測，對于生長期患者，應(yīng)考慮治療期間可能發(fā)生的軟組織變化，并考慮到兩性的生長高峰期出現(xiàn)時間有所差異以及生長量有所區(qū)別，以利用生長發(fā)育高峰期得到最佳的治療效果。對于生長期及非生長期患者都要考慮到年齡、性別及體重指數(shù)的區(qū)別，并區(qū)別對待不同骨面型的患者，參照正常厚度軟組織伴隨牙齒移動發(fā)生的變化，做出適當修正，以更好地預(yù)測出軟組織的變化，最終為正畸患者的治療提供最佳方案，獲得最大程度的美觀。

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