范國祥，張卉穎，耿明倩，陸 麗

0 引 言

右美托咪啶(dexmedetomidine)是一種強(qiáng)效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過抑制去甲腎上腺素遞質(zhì)的釋放，抑制交感神經(jīng)活性，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和抗交感的作用。國外多項(xiàng)臨床試驗(yàn)表明術(shù)前給予本品可明顯減少麻醉誘導(dǎo)所需的麻醉劑用量，改善手術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性［1］。國內(nèi)目前對右美托咪啶在減少麻醉劑用量方面的研究較少，尤其是術(shù)中持續(xù)靜脈輸注右美托咪啶對手術(shù)中靜脈麻醉藥用量的影響尚不十分清楚。本研究旨在探討術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪啶對手術(shù)中靜脈麻醉藥用量的影響，并探討其手術(shù)時(shí)間長短對麻醉藥用量的經(jīng)濟(jì)效益。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擇期行(微創(chuàng))腹腔鏡手術(shù)的患者42例，男女不限，美國麻醉師協(xié)會(huì)Ⅰ級，年齡20～55歲，體重41～85 kg。其中(微創(chuàng))膽囊切除術(shù)23例，(微創(chuàng))闌尾切除術(shù)17例，(微創(chuàng))腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)2例。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前有高血壓，糖尿病，心臟傳導(dǎo)阻滯，心血管功能不良，肝、腎功能不全，低血容量，體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%，4周內(nèi)參加過其他試驗(yàn)者及哺乳妊娠婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 藥品 鹽酸右美托咪啶注射液，商品名艾貝寧，規(guī)格2 mL:200 μg/支，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20090248。

1.3 麻醉方法 所有患者均不使用術(shù)前藥。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈指氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓(PEtCO2)與腦電BIS。42例患者分為2組。對照組:術(shù)前、術(shù)中不使用右美托咪啶;右美托米啶組:麻醉誘導(dǎo)前10 min開始靜脈輸注右美托咪啶0.6μg/(kg·h)并維持至麻醉結(jié)束。2組麻醉誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖0.04mg/kg，芬太尼3μg/kg與異丙酚1.5～2mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg靜脈注射輔助氣管內(nèi)插管。插管成功后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PEtCO2)在30～35 mmHg(1mmHg=0.133kPa)之間。麻醉維持均采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼連續(xù)輸注靜脈麻醉，術(shù)中根據(jù)BIS監(jiān)測值與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化調(diào)節(jié)異丙酚與瑞芬太尼的輸注速度，維持麻醉中腦電BIS在40～50之間。2組手術(shù)結(jié)束前10 min均給予鹽酸曲馬多2 mg/kg靜脈注射預(yù)防術(shù)后痛覺過敏。手術(shù)結(jié)束前5min停止靜脈輸注丙泊酚與瑞芬太尼，右美托米啶組右美托咪啶手術(shù)中輸注速率維持不變，直至麻醉結(jié)束拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管后停藥。2組患者的靜脈輸液方案相同。記錄手術(shù)時(shí)間，麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、手術(shù)開始、氣腹后30 min、手術(shù)結(jié)束及術(shù)后15 min的平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)，術(shù)中2組異丙酚的總用量與瑞芬太尼的總用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，2組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間方差不齊時(shí)采用Satterthwaite校正t檢驗(yàn)(方差齊性檢驗(yàn)用Levene檢驗(yàn)，以0.1作為檢驗(yàn)水準(zhǔn))。2組計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher精確概率檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 入選的42例患者均順利完成研究。2組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1;2組所含手術(shù)種類的匹配差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 2組腹腔鏡手術(shù)患者一般資料的比較Table 1 General data of the two groups of patients

表2 2組手術(shù)種類組成例數(shù)的對比Table 2 Compared two groups of operation types

2.2 圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 研究中根據(jù)術(shù)中監(jiān)測的腦電BIS的變化與血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化調(diào)節(jié)麻醉藥用量。2組患者在圍手術(shù)期各觀察時(shí)間點(diǎn)MAP，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組患者圍手術(shù)期平均動(dòng)脈壓的比較(±s，mmHg)Table 3 2 Comperison of MAP of the two groups of patient during operation period(±s，mmHg)

表3 2組患者圍手術(shù)期平均動(dòng)脈壓的比較(±s，mmHg)Table 3 2 Comperison of MAP of the two groups of patient during operation period(±s，mmHg)

觀察時(shí)間點(diǎn) 平均動(dòng)脈壓對照組(n=21) 右美托米啶組(n=21)92.11 ±8.45 91.49 ±7.65誘導(dǎo)后 81.86 ±6.38 81.37 ±5.03手術(shù)開始 85.19 ±5.88 85.41 ±5.87氣腹后30 min 84.70 ±6.37 83.97 ±6.05手術(shù)結(jié)束 90.71 ±7.46 89.09 ±6.70術(shù)后麻醉誘導(dǎo)前15 min 88.43 ±7.40 86.64 ±6.27

2.3 患者手術(shù)中靜脈麻醉藥用量 對照組患者術(shù)中異丙酚的總用量(946.44 ±558.23)mg，右美托米啶組為(661.64±276.18)mg;對照組患者術(shù)中瑞芬太尼的總用量(1 717.74 ±1 015.13)μg，右美托米啶組為(1155.69±518.99)μg;比較2組患者術(shù)中丙泊酚與瑞芬太尼按體重與時(shí)間計(jì)的用量，右美托米啶組的丙泊酚和瑞芬太尼用量較對照組顯著降低(P＜0.05)。見表4。2組術(shù)后隨訪均未見術(shù)中知曉的發(fā)生。

表4 2組腹腔鏡手術(shù)患者手術(shù)中丙泊酚與瑞芬太尼用量的比較(±s)Table 4 Comparison of propofol and remifentanil dosage of the two groups of patients in operation(±s)

表4 2組腹腔鏡手術(shù)患者手術(shù)中丙泊酚與瑞芬太尼用量的比較(±s)Table 4 Comparison of propofol and remifentanil dosage of the two groups of patients in operation(±s)

與對照組比較，*P ＜0.05

麻醉藥 對照組(n=21) 右美托米啶組(n=21)丙泊酚［mg/(kg·h)］ 6.04 ±0.41 3.72 ±0.21*瑞芬太尼［μg/(kg·min)］ 0.18 ±0.02 0.11 ±0.01*

2.4 術(shù)中靜脈維持麻醉藥物費(fèi)用 麻醉時(shí)間2 h及3h以內(nèi)的手術(shù)，右美托米啶組與對照組術(shù)中維持的靜脈麻醉藥總費(fèi)用之間差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);3h以上的手術(shù)，對照組費(fèi)用明顯多于右美托米啶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 2組腹腔鏡手術(shù)患者麻醉藥經(jīng)濟(jì)學(xué)比較(±s，元)Table 5 Comparison of economic benefits of the two groups(±s，yuan)

表5 2組腹腔鏡手術(shù)患者麻醉藥經(jīng)濟(jì)學(xué)比較(±s，元)Table 5 Comparison of economic benefits of the two groups(±s，yuan)

與對照組比較，*P ＜0.05

分組 不同麻醉時(shí)間的費(fèi)用≤2h ≤3h ＞3h對照組(n=21) 670.40±216.37 957.71±204.45 1740.00±544.06右美托米啶組(n=21) 603.00±0.00 940.50±89.28 1115.43±164.74*

3 討 論

α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑以可樂定為代表，已作為強(qiáng)效的抗高血壓藥應(yīng)用多年，隨著臨床研究發(fā)現(xiàn)，這類藥物還具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用［2］，除高血壓的治療以外，其圍術(shù)期的應(yīng)用更加廣闊［3］。

右美托咪啶為α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑美托咪啶的活性右旋異構(gòu)體，作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)［4］的α2A受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用;通過激動(dòng)突觸前膜α2A受體，通過負(fù)反饋機(jī)制抑制去甲腎上腺素遞質(zhì)的釋放，終止疼痛信號的傳導(dǎo);通過激動(dòng)突觸后膜α2A受體，引起神經(jīng)細(xì)胞膜的超極化抑制了交感神經(jīng)元活性，從而引起血壓和心率的下降。與美托咪啶相比，其對中樞α2A受體的選擇性更強(qiáng)，是可樂定的8倍［5］，且分布半衰期短(約為6 min)，清除半衰期短(約為2 h)，效價(jià)比是可樂定的3倍［5］，用量很小。作為新型的α2受體激動(dòng)劑，具有抗交感、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、緩解寒顫等多作用，在圍術(shù)期的應(yīng)用廣泛。同時(shí)國內(nèi)外在健康志愿者的研究資料顯示［6］:靜脈輸注0.2～0.7 μg/(kg·h)時(shí)未見呼吸抑制，應(yīng)用于拔除氣管導(dǎo)管期間或ICU內(nèi)機(jī)械輔助通氣的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛［7-8］，也因可提供舒適的通氣并保持喚醒能力而用于神經(jīng)外科手術(shù)中［9-10］;還作為局部麻醉時(shí)的輔助藥物，也可用于椎管內(nèi)阻滯有效減少局部麻醉劑的用量和術(shù)后鎮(zhèn)痛［11-12］。

藥物的大劑量使用存在不良反應(yīng)的相互疊加、藥代動(dòng)力學(xué)不可預(yù)測等諸多問題，簡單的治療手段，少量的藥物使用在疾病的治療中得到越來越多的關(guān)注。國外研究表明右美托咪啶的圍手術(shù)期應(yīng)用可減少麻醉藥的用量，如麻醉誘導(dǎo)前肌肉注射2.5 μg/kg，可使異氟烷的最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration，MAC)降低 50%［13］;對擇期手術(shù)的老年患者研究可減少七氟烷的用量達(dá)17%［14］;其血漿靶濃度為0.3～0.6 ng/kg時(shí)可使短少手術(shù)硫噴妥鈉需要量減少約30%［15］;同時(shí)也有研究表明其可使阿片類藥物需要量減少30% ～50%［16-19］。而國內(nèi)報(bào)道多以減少揮發(fā)性麻醉劑用量為主，對靜脈麻醉用量影響的研究報(bào)道相對較少。如李慧玲等［20］發(fā)現(xiàn)在全麻誘導(dǎo)完后給予0.4 μg/kg的右美托咪啶可以使術(shù)中丙泊酚用量減少8% ～14%等，報(bào)道多以麻醉誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)后單次靜脈小劑量右美托咪啶研究為主［21］，我們在臨床工作中觀察到連續(xù)靜脈輸注本品有減少丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉藥用量的趨勢。研究中設(shè)定持續(xù)靜脈輸注0.6 μg/(kg·h)右美托咪啶的右美托米啶組與未使用右美托咪啶的對照組進(jìn)行觀察比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)丙泊酚與瑞芬太尼的使用量均顯著減少，右美托米啶組較對照組丙泊酚用量減少約38%，右美托米啶組較對照組瑞芬太尼用量減少約36%，與Mendes等［22］研究認(rèn)為其可減少異丙酚誘導(dǎo)和維持量40%的結(jié)果相近。

腦電BIS是反映麻醉鎮(zhèn)靜深度的良好指標(biāo)，國內(nèi)外臨床大量研究顯示BIS與異丙酚、咪唑安定和吸入性麻醉藥等的麻醉深度之間存在良好的相關(guān)性，具有較高的特異度和敏感度［1］。有學(xué)者推測作用于中樞藍(lán)斑核的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑可能會(huì)引起B(yǎng)IS的變化，使BIS進(jìn)一步下降［23-25］，故推薦使用綜合腦電信號的熵指數(shù)包括狀態(tài)熵和反應(yīng)熵或Narcotrend(通過多參數(shù)統(tǒng)計(jì)方法和微機(jī)處理，將腦電信號以6個(gè)階段、15個(gè)級別作為量化指標(biāo))［26］用來評估其麻醉深度的監(jiān)測，但目前尚缺乏具體資料。因此在對右美托咪啶鎮(zhèn)靜效應(yīng)以后的研究中采取怎樣的監(jiān)測指標(biāo)有待深入討論研究。

經(jīng)濟(jì)效益也是臨床上較為關(guān)注的一個(gè)問題，右美托咪啶可減少靜脈麻醉維持藥物用量，但是否會(huì)因?yàn)樵黾恿艘环N藥物而增加麻醉整體費(fèi)用呢?在研究中我們比較了丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪啶的維持使用費(fèi)用，結(jié)果表明:3 h以內(nèi)的手術(shù)2組費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并沒有因?yàn)橛颐劳羞溧さ氖褂枚拐w費(fèi)用增加，相反其具有抑制應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、減少術(shù)后躁動(dòng)寒顫等優(yōu)勢作用;3 h以上的手術(shù)維持藥物費(fèi)用右美托米啶組明顯少于對照組。因此，臨床上對于3 h以上的手術(shù)使用右美托咪啶可大大減少麻醉維持的藥物費(fèi)用，從而降低患者住院費(fèi)用。

Ebert等［6］則發(fā)現(xiàn)右美托咪啶血漿濃度在0.7～14.7ng/mL內(nèi)時(shí)呈現(xiàn)濃度依賴性的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，也有研究發(fā)現(xiàn)負(fù)荷劑量后采用小劑量0.2 μg/(kg·h)維持輸注與高劑量0.6 μg/(kg·h)維持輸注所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜遺忘效應(yīng)相似［27］。我們的研究僅限于右美托咪啶0.6 μg/(kg·h)持續(xù)靜脈輸注，結(jié)果顯示可明顯減少丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靜脈麻醉時(shí)的靜脈麻醉用藥量，且不增加術(shù)中知曉的發(fā)生，但缺乏不同劑量持續(xù)輸注下的效果比較;李慧玲等［20］研究顯示麻醉后0.4 μg/kg的右美托咪啶可使丙泊酚用量減少僅8%～14%，因此在減少靜脈麻醉藥用量的基礎(chǔ)上是否存在量-效關(guān)系尚需進(jìn)一步研究。

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