□仲擁軍ZHONG Yong-jun

近50年來，中國人的人均壽命獲得了顯著的升高[1]。雖然因地區(qū)不同而異，但總體上現(xiàn)在中國人均壽命已超過70歲。因此，不僅中國人的人均壽命延長，而且人們將面臨著不同于過去的諸多健康問題。從1995年開始，在政府的領導下鎮(zhèn)江市開始了新的醫(yī)療改革。這次改革的目的是針對通過提高醫(yī)療服務質量來改善鎮(zhèn)江市的醫(yī)療衛(wèi)生供需，以謀求衛(wèi)生事業(yè)有效和持續(xù)性的發(fā)展，讓人們能夠更好地享受到高質量的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

鎮(zhèn)江公立醫(yī)院的改革是通過設立“江濱”和“康復”兩大集團來開展醫(yī)療競爭的。鎮(zhèn)江市現(xiàn)擁有311萬人口[2]，自1995年鎮(zhèn)江市被設立為全國第一個醫(yī)療改革的試點城市以來，新的醫(yī)療保險制度已經不斷完善并為市民提供了良好的基本醫(yī)療保險?，F(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生改革將以改善醫(yī)療衛(wèi)生質量和有效地利用好資源為目的，解決“看病難和看病貴”的實際問題[3]。

目標和計劃

這次醫(yī)療衛(wèi)生改革是以公立醫(yī)院管理的改革為中心，同時改進基本醫(yī)療保險體系和公共衛(wèi)生系統(tǒng)，以便更好地改善醫(yī)療衛(wèi)生服務。建立“江濱”和“康復”兩個醫(yī)療集團將促進醫(yī)院間相互競爭，加強新醫(yī)保制度的實施并不斷改善醫(yī)療質量。本文將探討新醫(yī)療保險制度和公立醫(yī)院改革在鎮(zhèn)江是怎樣實施的，希望對將來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)起到指導作用。通過研究目前的醫(yī)保制度實施和公立醫(yī)院改革的情況來探討領導和管理職能在醫(yī)療衛(wèi)生體系改革中的重要作用。

引領衛(wèi)生改革

隨著中國人均壽命的延長和社會經濟的發(fā)展，人們開始追求更健康和更高質量的生活，因此，民眾的健康需求推動了醫(yī)療衛(wèi)生的革新。這次鎮(zhèn)江醫(yī)改的實施就是根據(jù)當?shù)氐那闆r和市民的健康所需而設立的。1995年鎮(zhèn)江地區(qū)試行新的醫(yī)療保險制度就是引領我國醫(yī)療改革來解決“看病難和看病貴”的實際問題。醫(yī)療衛(wèi)生體系將被改革成方便快捷和價格合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，社會將以人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務的高滿意度而變得更加和諧[4]。

建立一個能引領新醫(yī)保順利實施的隊伍是醫(yī)療改革成功的關鍵所在。協(xié)調合作的隊伍（市社保局）能保證鎮(zhèn)江市新醫(yī)保政策的有效實施并逐步走向成功。組織一批具有醫(yī)療及管理知識的人員成立市社保局是非常重要的。在市社保局這些有領導和管理能力的特殊人才，能引領醫(yī)改沿著正確的方向發(fā)展和控制好新醫(yī)療保險制度的實施進程。鎮(zhèn)江市的醫(yī)療衛(wèi)生改革模式是從上到下，結構合理，組織嚴密，目標明確和有條不紊的由政府來計劃執(zhí)行實施的。

這個新醫(yī)療保險政策是由國家衛(wèi)生部設計，在鎮(zhèn)江市公共衛(wèi)生部門組織實施，并由社會來募集醫(yī)療基金。政府的職能包括制定規(guī)章制度和監(jiān)管職能，并管理好公立醫(yī)院的醫(yī)療運行。在醫(yī)改過程中，政府不僅僅要考慮到改革實施的可行性，而且還要按要求引領改革的順利實施。醫(yī)療保險制度設立的原則是要求基本醫(yī)療保險的水平和方式必須和當?shù)氐慕洕l(fā)展能力相一致。因此設立多層次、多種類的醫(yī)療保險更容易被不同收入的人群所接受。為此鎮(zhèn)江市政府根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生改革的特點來改良醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，有效合理地分配衛(wèi)生資源，引領公立醫(yī)院改革和促進社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展[3]。

醫(yī)院管理

當鎮(zhèn)江市政府在衛(wèi)生系統(tǒng)增加投資和新醫(yī)保實施的同時，公立醫(yī)院的管理必須從重組系統(tǒng)上進行變革以便適應醫(yī)療衛(wèi)生新的需求。因為中國大部分的醫(yī)院（超過88%）是公立非營利醫(yī)院[5]，因此公立醫(yī)院的改革不僅僅是改善醫(yī)療服務質量，還要保證新醫(yī)保制度的進一步順利實施。公立醫(yī)院的管理將注重充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，提供更高質量的醫(yī)療服務來保障醫(yī)保順利實施。

公立醫(yī)院改革更注重管辦分開以便充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。公立醫(yī)院改革的實施主要是通過用分散管理來使醫(yī)藥分家。由于各自獨立管理的結果，可以增加各醫(yī)院之間的醫(yī)療服務競爭，患者也就可以在醫(yī)療服務上獲得更多的選擇機會。鎮(zhèn)江的醫(yī)院改革是在建立兩大醫(yī)療集團上進行操作的，內容包括公共衛(wèi)生，急性病，慢性病和康復等多方面的醫(yī)療衛(wèi)生服務。公立醫(yī)院改革的原則反映在公用人才和醫(yī)療技術上，用協(xié)同合作來提供更多更好的醫(yī)療服務。例如：小病和慢性病可轉到社區(qū)，急性病和重病能盡快地進入集團大醫(yī)院進行診治。

鎮(zhèn)江市衛(wèi)生系統(tǒng)是由政府投資并組織管理的，這樣就能理性地實施資源分配。設立兩大醫(yī)療集團不僅僅是引進醫(yī)療競爭，還能更好地獲得醫(yī)療衛(wèi)生的社會效益。醫(yī)療集團的優(yōu)勢具體體現(xiàn)在提高效率，減少投資，增進療效上。這次改革的意圖是注重提升服務質量，提高醫(yī)務人員的積極性和減少成本消耗，增加患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度?！敖瓰I”集團注重醫(yī)療技術來聯(lián)絡集團內其它部門；“康復”集團更注重共享醫(yī)療設備資源來團結下屬單位。這兩大醫(yī)療集團以不同的優(yōu)勢來互相競爭，謀求共同發(fā)展。因此公立醫(yī)院改革更有利于醫(yī)療資源的合理分配，從而更好地共享有限的醫(yī)療資源并促進更有效的醫(yī)療合作。

建立完善的醫(yī)療系統(tǒng)能促進醫(yī)療安全和服務質量的提高達到新的水平。完善的醫(yī)療系統(tǒng)更注重人力資源管理，人力資源管理必須重視人才的培養(yǎng)和挖掘，這樣才能保證在衛(wèi)生領域中有充分的資源可以利用。醫(yī)療技術作為醫(yī)院的核心，引領著醫(yī)療衛(wèi)生的改革和發(fā)展，因此在公立醫(yī)院改革的同時，建立專業(yè)醫(yī)療隊伍是至關重要的。醫(yī)療集團通過整合內部機構，整合醫(yī)療資源，使集團內部醫(yī)療技術、臨床經驗和設備共享，還能幫助改進公共衛(wèi)生的供給，幫助提高醫(yī)務人員的技能和培養(yǎng)更多的專業(yè)人才。

電子信息技術的成熟已經廣泛地應用于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，鎮(zhèn)江市成立的電子信息網絡系統(tǒng)能更有利于提高醫(yī)療服務質量和有效的醫(yī)院管理。公立醫(yī)院已經建立了一個完善的市級衛(wèi)生信息網絡系統(tǒng)，醫(yī)院之間已經聯(lián)網，醫(yī)院與其它醫(yī)療部門，其它醫(yī)療部門之間和醫(yī)保部門也已聯(lián)網。在鎮(zhèn)江建立的網絡系統(tǒng)中，存有醫(yī)院大量數(shù)據(jù)，能快速地監(jiān)測醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生工作，有利于加強醫(yī)院的管理。由于醫(yī)療機構醫(yī)療數(shù)據(jù)互通，病人個人的醫(yī)療信息可以被醫(yī)院和社區(qū)共享，能夠很方便的轉診，可緩解看病難的問題。因此，鎮(zhèn)江電子信息系統(tǒng)顯著地提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務的效率和效益。

醫(yī)院為了追求利潤，鼓勵醫(yī)生開大處方，重復檢查，開貴重藥，嚴重損害了病人利益。例如：醫(yī)生開貴重藥品處方以便提高醫(yī)院的經濟效益。這種承重的醫(yī)藥負擔被中國人稱為“新的三座大山”[6]。藥品浪費不僅僅造成醫(yī)療資源的浪費，還給病人的身體帶來嚴重的副作用。因此，因病施治，合理檢查，合理用藥是所有醫(yī)務人員都必須遵循的原則。

討論

根據(jù)鎮(zhèn)江市當前的醫(yī)療衛(wèi)生情況，鎮(zhèn)江市政府在成功地引領醫(yī)療衛(wèi)生改革方面擔負著重要的責任，政府從解決“看病難和看病貴”問題向改善醫(yī)療服務質量上轉變，其主要反映在建立協(xié)同合作、協(xié)調權力、調整方略和策略、公立醫(yī)院改革、整合醫(yī)療資源等方面，目的是有效的利用和合理地分配好醫(yī)療資源，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)獲得持續(xù)健康的發(fā)展。這次醫(yī)療衛(wèi)生改革由市社保局定期監(jiān)測和考核，以確保改革的正確方向和改革進程的順利實施。

新的醫(yī)療保險制度是由政府指導，利用醫(yī)療衛(wèi)生市場調節(jié)共同實施的。隨著改革不斷深入，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)保制度將更加安全、有效、方便和價格合理，“看病難和看病貴”現(xiàn)象將明顯得到改善。人民日報2010年報道：鎮(zhèn)江市是中國唯一的一所達到國家醫(yī)療衛(wèi)生改革標準的城市。

這次醫(yī)療改革必須通過深化公立醫(yī)院管理制度才能盡快地達到鎮(zhèn)江市醫(yī)改的目標[7]。公立醫(yī)院的管理和操作分開是職能和管理的分開，衛(wèi)生行政部門職責是制定政策和行業(yè)監(jiān)管，公立醫(yī)院可獨立操作運行并決定怎樣有效的管理財政和提供高效的衛(wèi)生服務。這次公立醫(yī)院改革反映了重組醫(yī)院的獨立性和衛(wèi)生系統(tǒng)的公平競爭，因此以前的政府和醫(yī)院的關系就由上級與下級的關系變成監(jiān)管與自主管理的關系。政府與公立醫(yī)院實行“管辦分開”的同時，中國政府已經開始制定寬松政策希望引進國內外投資者投資民營醫(yī)院。由于中國經濟快速發(fā)展，中國中產階級隊伍不斷擴大，他們希望尋求更高質量的醫(yī)療服務，高端醫(yī)療市場的需求不斷增長，這為國內外投資者提供了投資醫(yī)療衛(wèi)生領域的機會。增加的醫(yī)療資源可緩解人們對醫(yī)療服務的不同需求，減輕公立醫(yī)院看病難的負擔，醫(yī)療資源緊張的情況也能得到緩解。為了更好地滿足人民的健康需求，不管是公立或民營醫(yī)療機構的醫(yī)療衛(wèi)生資源都應被充分合理地利用起來。

在藥品管理上，主要的改革是醫(yī)藥分家。加強藥品質量的控制和引進公立醫(yī)院的公平競爭能防止腐敗發(fā)生和限制藥品價格上漲。鎮(zhèn)江市衛(wèi)生行政部門已經設立了法規(guī)來控制和監(jiān)督公立醫(yī)院的藥品管理。另外，由于醫(yī)療技術的發(fā)展，新的檢查設備價格越來越昂貴，醫(yī)療成本就會越來越高，并且造成了患者在就醫(yī)時感到看病越來越貴。隨著中國的經濟發(fā)展，政府加大投資來改善醫(yī)療設施和設備以便更好地提高醫(yī)療質量，醫(yī)療投資重點放在大醫(yī)院的設施建設和設備投入方面，確保衛(wèi)生系統(tǒng)建設的徹底翻新，因此人們就會對醫(yī)療水平更加自信。另一方面，醫(yī)療的花費也隨著設施和設備的投資增加而相應地不斷增加。

通過對鎮(zhèn)江市醫(yī)療改革的分析，市政府在領導和管理上扮演著重要的角色。由于政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上的投資少和市場的導向性原因，醫(yī)療衛(wèi)生費用在不斷的上漲而造成“看病難看病貴”的局面，醫(yī)療資源不足和不合理的資源分配是其主要的原因。因此鎮(zhèn)江地區(qū)引領醫(yī)療衛(wèi)生改革重點放在新醫(yī)保體制的實施和公立醫(yī)院改革上，這樣便能有效的保證醫(yī)改進程，才能真正解決“看病難和看病貴”問題，使醫(yī)療改革順利進行，逐漸實現(xiàn)醫(yī)改的目標。

中國醫(yī)療衛(wèi)生改革必須在合理的醫(yī)療服務價格和平等公平的利用醫(yī)療資源上設立目標。為了使大部分人能獲得平等的醫(yī)療服務，醫(yī)療資源需要重新再分配。因此引領醫(yī)改的原則是最大程度的考慮服務終端者的利益。為了使新的醫(yī)療保險制度順利的實施，還必須重視對規(guī)章制度和原則進行不斷的更新，使它變的更加合理。對結構的轉換和人力資源的有效管理就是鎮(zhèn)江市公立醫(yī)院改革成功的好例子。兩大醫(yī)療集團的競爭能夠為廣大患者提供更合理的價格和更多的治療選擇，能夠促進醫(yī)療資源得到有效的利用，從而進一步的提高醫(yī)療質量和降低醫(yī)療成本。

盡管政府已經宣布醫(yī)改的目標是建立一個安全、有效、便捷和價格合理的醫(yī)療衛(wèi)生體系，但是這個目標還是任重道遠。不僅僅是在提高醫(yī)療服務上，政府還要幫助群眾改善生活方式和防治慢性病、常見病。政府應該在衛(wèi)生教育上優(yōu)先投資。政府應先做好提高民眾的醫(yī)療衛(wèi)生知識宣傳，這種方法已經被證明能為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來巨大貢獻。中國醫(yī)療衛(wèi)生的巨大挑戰(zhàn)是在當前經濟條件下，人口大國通過怎樣增強醫(yī)療衛(wèi)生服務來減少就醫(yī)的不平等。協(xié)調好價格和醫(yī)療服務質量的平衡是公立醫(yī)院改革的首要任務，經過醫(yī)療改革的不斷深化，中國的醫(yī)療服務體制將會變的更加完善。

總結和建議

鎮(zhèn)江市的醫(yī)療衛(wèi)生改革過程是既復雜又變化多端，市政府領導和衛(wèi)生行政部門努力做到對整個改革進程準確地把握，對醫(yī)改方向和醫(yī)改進程能有效的做好控制。鎮(zhèn)江醫(yī)療改革的目標是通過引領公立醫(yī)院改革，建立一個就醫(yī)方便、價格合理的基本醫(yī)療服務體系。隨著人們對醫(yī)療衛(wèi)生要求的不斷增加，改革公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的重點必須放在開發(fā)醫(yī)療資源和提高醫(yī)療服務質量上。

鎮(zhèn)江地區(qū)的醫(yī)療改革更注重新醫(yī)療保險制度的實施和公立醫(yī)院內部管理的改革。醫(yī)改的挑戰(zhàn)主要包括改善醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀，降低病人的經濟負擔和增加群眾對醫(yī)療服務的滿意度。為了有效地利用好有限的醫(yī)療資源，重整公立醫(yī)院管理結構，組建兩大醫(yī)療集團，創(chuàng)造一個合理有序競爭的醫(yī)療環(huán)境。在市政府和衛(wèi)生局的領導下，鎮(zhèn)江市的醫(yī)療衛(wèi)生改革正向著群眾能接受和提供高質量的醫(yī)療衛(wèi)生服務方向發(fā)展著。

將來衛(wèi)生工作的策略是堅持政府領導和市場競爭相結合的政策。政府的責任不僅僅是在引領醫(yī)療衛(wèi)生改革和增加醫(yī)療衛(wèi)生投資，還要制定相關政策來監(jiān)管醫(yī)療衛(wèi)生計劃的實施。介于國家醫(yī)療資源有限的現(xiàn)狀，政府應制定政策鼓勵私有資源投資衛(wèi)生領域增加醫(yī)療競爭，以便促進中國衛(wèi)生事業(yè)的進一步的發(fā)展。

政府在醫(yī)藥衛(wèi)生改革中，應加強醫(yī)療保險體制的管理和監(jiān)督，通過提高報銷比例完善新的醫(yī)療保險制度，降低廣大民眾的經濟負擔。政府應明確醫(yī)務人員的責任和義務，提高他們的責任感，發(fā)揮他們的積極性和創(chuàng)造性，從而更好地提高醫(yī)療服務質量。政府還應督促建立醫(yī)療責任保險制度，提高醫(yī)生的自我保護意識和維護醫(yī)患雙方權益，從而更好地緩解醫(yī)患矛盾。

提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平將是今后中國衛(wèi)生工作的重點。中國已經在城市衛(wèi)生服務中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、農村醫(yī)療站等做出了巨大的努力，希望提高基層醫(yī)療服務水平和降低醫(yī)療衛(wèi)生費用。改善基層醫(yī)療機構醫(yī)療服務水平的關鍵是吸引更多的具有醫(yī)學院校專業(yè)畢業(yè)的醫(yī)務人員充實到基層工作，這樣才能更有效的利用好醫(yī)療資源。另外綜合性的大醫(yī)院應該更積極地支持基層醫(yī)療機構的工作，可派專家下基層指導工作，培訓基層衛(wèi)生人員，提高他們的業(yè)務水平，這樣才能更好地滿足群眾的醫(yī)療健康需求，真正做好?；?、強基層、建機制的改革原則[8]。

1 WHO.The World Health Report：2000-Health Systems：Improving Performance[R].2000

2 Census of China中國人口普查.“Charts of Major Figures from Population Censuses”人口普查主要數(shù)據(jù)表.National Bureau of Statistics of China中國國內省市調查.(2010)

3 鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局.2012年鎮(zhèn)江市公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知[Z].2012-06-28

4 中國日報.Healthy cut in cost of medicine[N].2012-3-13

5 Guo, Baogang郭寶鋼.(2003). Transforming China's Urban Health-Care System.中國農村衛(wèi)生體制的改變Asian Survey亞洲調查[M]. University of California Press加里福里亞印刷.

6 中國觀察."New three mountains" might create social fracture[OL].China Observation.2005-7-6 http://observe.icxo.com/htmlnews/2005/07/19/634378.htm"http://observe.icxo.com/htmlnews/2005/07/19/634378.htm.

7 鎮(zhèn)江市衛(wèi)生局.關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見[Z].2010

8 Work Plan for Pilot Public Hospital Reforms[]. February 28,2011.http//www.ndrc.gov.cn/shfz/yywstzgg/ygzc/t20110310_39926