車 敏(綜述)，李光早(審校)

(1.蚌埠醫(yī)學院研究生部，安徽 蚌埠 233000； 2.蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院整形外科，安徽 蚌埠 233000)

牙槽裂是唇腭裂患者常伴有的一種面部畸形，牙槽裂植骨術修復的主要目標是通過植骨修復骨缺損，促進恒尖牙正常萌出，建立正畸治療基礎；恢復裂隙兩側的前頜骨段的連續(xù)性及穩(wěn)定性；建立正常牙弓形態(tài)；支撐形成穩(wěn)定的鼻翼基底形態(tài)。目前進行牙槽裂植骨術采用的術式主要是Tuvey等[1]及Abyholm等[2]設計的手術方法。Boyne等[3-4]曾2次提出 “二期牙槽裂植骨術手術最佳年齡在8～12歲，即尖牙牙根形成1/2～2/3時，不僅不影響上頜骨的發(fā)育，還會促進上頜骨發(fā)育”的觀點得到學者們的廣泛認可。有研究稱，植骨后成骨愈合能力有一些差異，研究人員對植骨術后的評價也有眾多標準[5]。

1 牙槽裂分類

牙槽裂可以一側發(fā)生，也可以雙側一起發(fā)生，是牙槽骨缺損造成上頜骨分離成兩部分骨段,位于側切牙和尖牙或中切牙之間，影響上頜骨發(fā)育及牙齒萌出[6]。Long等[7]評價了裂隙的寬度與術后其裂隙近遠中牙齒骨支持高度的關系；Vander Meij等[8]觀察對牙槽突單側、雙側裂隙植骨術后的效果，認為雙側裂失敗的比率高于單側裂。

2 牙槽裂植骨術材料的選擇

目前常用的有自體骨、同種異體骨、人工骨材料、組織工程骨材料4種骨修復替代材料，選擇時應充分考慮其性能，包括植入材料的理化性、生物相容性、臨床可行性、術后并發(fā)癥和預后情況[9]。①自體骨：自體骨材料具有一定骨生成能力，通常能提供一些活的骨細胞，對新骨的形成是一種較好的刺激及誘導。臨床常用的有髂骨、顱骨等，此類材料是松質骨，具有較好的修復效果，但臨床應用中易導致二次創(chuàng)傷，如疼痛、影響正常步態(tài)等。②同種異體骨：雖然骨源較豐富，但在臨床上仍有免疫原性反應和疾病傳播的危險。③人工骨材料：包括無機骨材料、有機骨材料、復合骨材料等，如Bio-Oss、羥基磷灰石、β磷酸鈣。有研究發(fā)現(xiàn)，復合應用自體骨和人工骨材料可避免供區(qū)創(chuàng)傷加重，且證實對骨再生具有促進誘導作用[10]。④組織工程骨材料：該類材料必須具有生物相容性、有一定的生物力學的強度及可塑性、有誘導新骨形成等生物活性。目前可應用于臨床的骨組織工程材料較少，如醫(yī)用高分子有機材料聚乳酸及膠原復合納米羥基磷灰石，但分別又有缺點，前者細胞親和性差，降解產(chǎn)物易引起無菌性炎癥反應，后者降解速度較快、力學性能較差,使得骨組織工程材料難以成為首選。目前聚氨基酸復合納米羥基磷灰石相比較而言,是一種安全無毒、生物相容性良好,并且具有一定的骨誘導性和力學特性的生物材料[11]。但是,大多數(shù)組織工程骨材料仍在實驗探索階段，臨床應用不廣泛。

3 手術時機

有臨床研究表明，通過有關影響上頜生長發(fā)育及尖牙萌出和裂隙關閉的不同時間進行手術做出綜合測評，發(fā)現(xiàn)牙槽裂植骨術的最佳時間應在尖牙萌出之前，即尖牙根尖形成1/2～2/3時[12]。也就是認為對上頜骨生長發(fā)育最小程度地干擾，能夠達到最好的植骨目的的時期。

3.1牙槽裂一期植骨術 牙槽裂一期植骨通常定義為患者年齡在2歲以內的手術，既包括生理年齡在6個月內可同時與唇裂修復同時進行的早期植骨術；還包括生理年齡在6～24個月內，可與唇腭裂或腭裂同時進行的晚期植骨術。相關研究表明，乳切牙剛萌出時雖是最佳一期植骨期，但此時廣泛剝離牙齦可能有導致恒牙牙胚損傷的危險，可能嚴重影響面中部的生長發(fā)育，甚至導致咬合紊亂，必要時需要再次植骨[13]。

3.2牙槽裂二期植骨術 二期植骨一般是指在唇腭裂修復術后，對牙槽裂進行單獨植骨。分三個時段：①早期植骨，在乳牙期(2～5歲)；②中期植骨，年齡在混合牙期(9～11歲)；③晚期植骨，年齡在恒牙期(15歲以上)。有研究表明，9～11歲是二期植骨黃金年齡[14]。二期植骨術的優(yōu)勢為易于恢復牙槽骨高度，降低瘺的形成。

4 手術方法

植骨術分為供區(qū)手術和移植區(qū)手術，供區(qū)手術常用的取骨部位為髂骨、脛骨、顱骨等。臨床上常選取髂骨為供區(qū)，雖然有學者認為顱骨膜內成骨較髂骨軟骨內成骨移植具有一定優(yōu)越性，但是從取骨量及術后的并發(fā)癥發(fā)生率方面考慮，仍選用髂骨。

4.1骨質取出 目前常取的是髂骨松質骨，還可有脛骨、肋骨骨松質的取出。傳統(tǒng)手術切口大，需要切開骨膜，翻開并進行復位皮質骨，對患者損傷大，且術后恢復慢，易有局部疼痛、瘢痕形成、步態(tài)異常等不適?，F(xiàn)代微創(chuàng)手術，應用專業(yè)的取出髂骨松質骨的器械及骨磨，其切口在1 cm以內，創(chuàng)傷小，且取出的松質骨顆粒大小均勻，均為0.2～0.5 cm的骨塊，術后患者痛苦小，恢復快。

4.2切口的設計 根據(jù)軟組織缺損情況和裂隙的大小臨床上將牙槽裂分為三種：①裂隙或瘺口小,軟組織基本沒有缺損；②裂隙有點寬，少量軟組織缺損；③裂隙寬大、口鼻瘺大而顯著,軟組織缺損多。一般沿齒槽裂裂隙邊緣做切口,垂直入刀向健側延伸至側切牙,自患側達第一磨牙近中水平后向上轉折，構造出骨床，剝離黏骨膜并延伸到牙槽裂較深處，上為鼻腔側黏骨膜, 而口腔腭側黏骨膜為下，口袋狀的整體，放均勻骨塊,關閉創(chuàng)口需在無張力的情況下嚴密縫合。楊超等[15]對牙槽裂植骨術進行了改良：術前行錐形束CT了解骨缺損的范圍和尖牙根尖萌出情況，確定植骨床的平面和植骨大致范圍后，從腭側入路，暴露腭側表面及鼻側的植骨范圍，設計裂隙內鼻腔瓣三角瓣的切口，避免大范圍的松弛切口及頰側黏膜推進瓣的應用。

5 術后評價

術后評價通常是根據(jù)植骨術后，移植骨的成活即骨量的吸收情況進行，影響骨吸收的因素包括手術方式選擇、手術中填塞骨質大小、是否嚴密縫合創(chuàng)面及術后抗生素應用等等[16]。以往常在二維影像上進行評價，隨著科技發(fā)展擴展到三維。目前國內、外的評價標準如下。

5.1國外的評價

5.1.1二維影像 通常應用全口曲面斷層X線片、咬合片、根尖片等這些二維影像評判植骨術后療效，為確定牙槽骨水平的界值范圍可應用美國Autodesk公司開發(fā)的計算機輔助設計軟件[17]。Bergland等[18]與Kindelan等[19]對牙片的牙槽突高度及裂隙處所容納骨量進行分型評判術后效果，雖然二維影像有一定的失真?zhèn)斡?，但從?jīng)濟角度來說，大部分臨床都以此為評判金標準。

5.1.2錐體束CT 二維成像通常使影像扭曲失真結構層次辨識不清，對牙槽骨的吸收情況無法進行精確的測量。錐體束CT具有空間分辨率高、產(chǎn)生輻射劑量低、經(jīng)濟消耗少且圖像處理方便等優(yōu)勢。方冬等[20]用錐體束CT對患者術后植入骨三維重建模型的測量值與術中實際植骨量進行比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明其對牙槽裂植入骨量的分析有一定精確性。

5.1.3三維重建 通過CT掃描，對圖形進行處理及三維重建，按照具體情況進行觀察、測量。在術前，通過應用三維CT重建預測了解牙槽裂所需植骨量，對患者而言減少過度醫(yī)療及進一步創(chuàng)傷，縮短了醫(yī)療時間。而Vander Meij等[8]和Oberoi等[21]分別通過對裂隙部位重建，計算術后1年植入骨的吸收率，通過一個矩形植骨范圍重建所有有關植骨區(qū)的截面，計算不同時期骨質的吸收率以評價手術療效。

5.2國內的評價 陸斌等[22]用上頜前部咬合片對牙槽骨裂隙植骨處手術前后的高度進行對比，分為4級。Ⅰ級：植入骨高度大于等于相鄰牙齒牙根長度的3/4或健側高度；Ⅱ級：植入骨為1/2～3/4相鄰牙齒牙根的長度或健側高度；Ⅲ級：植入骨高度小于相鄰牙齒牙根長度的1/2以下或健側高度，或植入骨殘留骨橋；Ⅳ級：移植區(qū)沒有連續(xù)的骨橋。Ⅰ級和Ⅱ級可行正畸矯正治療；Ⅲ級和Ⅳ級不能進行正畸矯正治療。吳軍等[23]用三維CT對牙槽突裂隙三維方向及骨橋數(shù)量進行分析，將牙槽嵴從鼻底到釉質牙和骨質的邊界處分為4級，Ⅰ級：缺失處相鄰的中切牙牙根近1/3牙槽嵴頂部位，Ⅱ級：缺損處相鄰中切牙牙根的根中1/3部位，Ⅲ級：缺損處相鄰的中切牙牙根的根尖1/3部位，Ⅳ級：牙根根尖到鼻底部；結果提示，術后骨橋的位置在不同的地方存在較大差異。

6 小 結

牙槽裂是一種常見的上頜面部畸形，牙槽突植骨手術操作也并不復雜，但是這種疾病對患者生長、心理發(fā)育及社會活動有多方面影響。現(xiàn)在眾多研究者對植骨材料的選擇、手術時機的選擇、手術方式等問題都有一定的分歧，普遍認為自體骨對骨成活率、骨吸收率及牙齒萌出等方面均較其他材料有顯著優(yōu)勢，但隨著科技的不斷進步，組織工程骨材料將在臨床應用中發(fā)揮更為重要的作用。一期植骨能為患者連續(xù)牙弓，減少鼻翼塌陷，但是易影響上頜發(fā)育，二期植骨則對上頜骨發(fā)育影響較小。伴隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，三維CT重建與測量方法的改進，為牙槽裂植骨術后恢復評價提供了更好的標準。選用何種材料、手術方式、手術時間，能夠使上頜結構最趨于正常，將是臨床醫(yī)師及基礎醫(yī)學下一步努力和研究的方向。

[1] Turvey TA，Vig K，Moriarty J,etal.Delayed bone grafting in the cleft maxilla and palate:a retrospective multidisciplinary analysis[J].Am J Orthod,1984,86(3)：244-256.

[2] Abyholm FE,Bergland O,Semb G.Secondary bone grafting of alveolar clefts.A surgical/orthodontic treatment enabling a non-prosthodontic rehabilitation in cleft lip and palate patients[J].Scand J Plast Reconstr Surg,1981,15(2)：127-140.

[3] Boyne PJ,Sands NR.Secondary bone grafting of residual alveolar and palatal clefts[J].J Oral Surg,1972,30(2)：87-92.

[4] Boyne PJ.Use of marrow-cancellous bone grafts in maxillary alveolar and palatal clefts[J].J Dent Pros,1974,53(4)：821-824.

[5] 賈綺林,傅民魁,馬蓮.唇腭裂二期牙槽突植骨二維與三維影像評價方法的對比分析[J].中華口腔醫(yī)學雜志,2002,37(3):194-196.

[6] 唐世杰,石倫剛.牙槽突裂植骨吸收的原因與對策[J].中國實用口腔科雜志,2012,5(6)：332-336.

[7] Long RE Jr,spangler BE,Yow M．Cleft width and secondary alveolarbone Grafl success[J].Cleft Palate Craniofac J,1995,32(5)：420-427．

[8] Vander Meij AJ,Baart JA,Prahl-Andersen B,etal．Bone volume after secondary bone grafting in unilateraI atld bilateral clefts determined by computed tomography scans[J]．0ral Surg 0ral Med 0ral Pathol 0ral Radio Endod,2001,92(2)：136-141.

[9] 楊川博,何惠宇.牙槽骨缺損修復治療新進展[J].中國實用口腔科雜志,2012,5(3):182-185.

[10] 何祖求.自體骨聯(lián)合人工骨在牙槽突裂修復中的應用[J].醫(yī)學綜述,2013,19(13)：2488-2490.

[11] 裴福興.聚氨基酸復合納米羥基磷灰石的體內生物相容性實驗研究[J].中國矯形外科雜志,2010,18(21):1809-1813.

[12] 傅豫川,李健.牙槽突裂的綜合治療[J].中國實用口腔科雜志,2012,5(6)：321-327.

[13] 李武德,馬歆宇,靖永軍.先天性唇裂修復同期關閉齒槽嵴裂的手術分析[J].中國煤炭醫(yī)學工業(yè)醫(yī)學雜志,2008,11(11):1713-1714.

[14] Peluso G,De Santis M,Inzitari R,etal.Proteomic study of salivary peptides and proteins in patients with Sj?gren′s syndrome before and after pilocarpine treatment[J].Arthritis Rheum,2007,56(7)：2216-2222.

[15] 楊超,石冰.牙槽突裂植骨術的技術改進與初步評價[J].中國實用口腔雜志,2012,5(6):327-332.

[16] 孫小春,陳慧麗,劉秋興,等.自體髂骨游離移植在26例牙槽嵴裂修復術中的應用[J].江西醫(yī)藥,2011,46(6):493-495.

[17] 喬月娥,任秀云.應用AutoCAD 確定牙槽骨水平界值范圍研究[J].中國實用口腔科雜志,2012,5(5):283-286.

[18] Bergland O,Semb G,Abyholm FE．Elimination of the residual alveolar cleft by secondary bone grafting and subsequent orthodontic treatment[J].Cleft Palate J,1986，23(3):175-205.

[19] Kindelan JD,Nashed RR,Bromige MR.Radiographic assessment of secondary autogenous alveolar bone grafting in cleft lip and palate patients[J].Cleft Palate Craniofac J,1997,34(3)：195-198．

[20] 方冬,江寰,林志勇.錐形束CT用于評價離體牙槽骨高度準確性的研究[J].華西口腔醫(yī)學雜志,2012,30(6):603-605.

[21] Oberoi S,Chigurupati R,Gill P,etal.Volumetric assessment of secondary alveolar bone grafting using cone beam computed tomography[J].Cleft Palate Craniofac J，2009，46(5)：503-511.

[22] 陸斌,王彥亮,孫沫逸,等.牙槽裂植骨術后的臨床分級及其影響因素的探討[J].臨床口腔醫(yī)學雜志,2004,20(8)：492-494.

[23] 吳軍,王國民.牙槽突裂植骨術后植入骨的定位分析[J].華西口腔醫(yī)學雜志,2010,28(2):181-184.