黃春華羅美珍朱友芳

輸尿管鏡聯(lián)合靜推速尿防止輸尿管結(jié)石上移的臨床研究*

黃春華①羅美珍①朱友芳①

目的：探討輸尿管鏡聯(lián)合靜推速尿治療輸尿管結(jié)石（URL）時(shí)防止輸尿管結(jié)石上移的臨床研究。方法：選取2012年1月-2014年1月本院收治住院的接受輸尿管鏡碎石取石的患者184例，將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組76例和研究組108例，對(duì)照組采用常規(guī)輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石，研究組采用輸尿管鏡聯(lián)合靜推速尿治療輸尿管結(jié)石，觀察兩組的治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及治療前后兩組患者焦慮、抑郁評(píng)分改善情況。結(jié)果：與對(duì)照組比較，研究組結(jié)石上移明顯減少，一次性完全碎石排石率達(dá)99%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組焦慮抑郁評(píng)分改善程度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：輸尿管鏡聯(lián)合靜推速尿治療輸尿管結(jié)石時(shí)可防止輸尿管結(jié)石上移，提高輸尿管結(jié)石療效，同時(shí)可減少并發(fā)癥，改善患者的焦慮抑郁情況，值得推廣。

輸尿管鏡； 速尿； 輸尿管結(jié)石

輸尿管結(jié)石為臨床常見病，常因合并腎絞痛或并發(fā)腎結(jié)水、腎損害而需及時(shí)處理[1]。既往多單純用輸尿鏡碎石（URL），或體外沖擊波碎石治療（ESWL），但前者有時(shí)出現(xiàn)輸尿管結(jié)石上移，尤其以結(jié)石直徑小于10 mm者為多見，后者（ESWL）易形成石街而導(dǎo)致石屑不能有效排除，或者因?yàn)榻Y(jié)石定位困難（如盆段結(jié)石）而不能進(jìn)行體外碎石[2-3]。本課題組對(duì)應(yīng)用輸尿管鏡聯(lián)合靜推速尿治療輸尿管結(jié)石（URL）時(shí)防止輸尿管結(jié)石上移進(jìn)行了臨床研究，將本院近2年住院的輸尿管結(jié)石（腰3橫突以下）手術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字法分組進(jìn)行對(duì)照研究，取得了滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2014年1月本院泌尿外科收治的住院輸尿管鏡碎石取石患者184例作為研究對(duì)象。所有患者經(jīng)臨床檢查均符合輸尿管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)泌尿系統(tǒng)CT檢查、血液電解質(zhì)檢查、尿路平片、輸尿管超聲檢查等輔助檢查均已證實(shí)確診。本次試驗(yàn)中所有患者均已被詳細(xì)告知試驗(yàn)內(nèi)容，自愿參與本次試驗(yàn)且已簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組。研究組患者108例，其中男72例，女36例；年齡17～76歲，平均（38.5±4.6）歲；病程4個(gè)月～2年，平均（1.4±0.5）年。對(duì)照組患者76例，其中男48例，女28例；年齡20～75歲，平均（36.4±6.4）歲；病程3個(gè)月～4年，平均（1.5±0.6）年。兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備過程相同：三大常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、輸血前檢查、胸片、心電圖、及尿路造影，部分患者加做尿路CT或磁共振。所選患者均有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)絕對(duì)禁忌證，手術(shù)當(dāng)日加做尿路平片或B超以確定結(jié)石位置無移動(dòng)，其中對(duì)照組組患者行單純URL；研究組患者采用URL+靜推速尿。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；且術(shù)者技術(shù)水平、手術(shù)環(huán)境、設(shè)備及圍手術(shù)期護(hù)理等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者手術(shù)多采用連硬外麻，部分盆段結(jié)石的女性患者采用局麻，截石臥位，常規(guī)消毒鋪巾后使用F8-9.8號(hào)wolf輸尿管硬鏡，以F3/4輸尿管導(dǎo)管為引導(dǎo)，逆行低水壓作患側(cè)輸尿管上鏡，窺見結(jié)石后，對(duì)照組行單純URL：從輸尿管鏡工作通道引入鈥激光光纖，將功率調(diào)整至30～40 W，對(duì)所見結(jié)石進(jìn)行碎石，大塊石屑用取石鉗取出，小石屑（直徑小于2 mm）任其停留于輸尿管腔，碎石完成后常規(guī)放置雙J管（F5/6號(hào)）及留置導(dǎo)尿管[4]。對(duì)照組有18例患者在操作過程中出現(xiàn)結(jié)石上移，部分大塊石屑上移至腎孟內(nèi)，其中結(jié)石直徑小于10 mm者有15例，有2例單側(cè)多發(fā)結(jié)石是碎完最遠(yuǎn)端結(jié)石后發(fā)現(xiàn)近端結(jié)石上移，后改做PCNL治療[5]。研究組術(shù)前準(zhǔn)備同對(duì)照組，其中有7例單側(cè)多發(fā)結(jié)石患者，輸尿管上鏡窺見結(jié)石后，輕度腎積水者，尿路造影顯示未完全阻塞輸尿管，給予靜推速尿（廣東南國(guó)藥業(yè)有限公司，批號(hào)1305272；20 mg/支）0.3 mg/kg，后引入鈥激光碎石；中-重度腎積水者，先從結(jié)石中央?yún)^(qū)碎出隧道打通或碎裂成大塊石屑后再靜推尿速，用量同前。研究組有2例稍大石屑上移至腎孟內(nèi)，后經(jīng)ESWL治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果的比較 對(duì)照組出現(xiàn)結(jié)石上移18例，其中輸尿管上段結(jié)石15例，盆段結(jié)石骼血管水平以上者3例，一次性碎石成功率為77%；研究組出現(xiàn)結(jié)石上移2例，一次性碎石成功率達(dá)99%。兩組結(jié)石上移例數(shù)及一次性碎石成功率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 研究組有2例發(fā)生并發(fā)癥，占1.85%，對(duì)照組有11例（14.47%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組治療前后焦慮、抑郁評(píng)分的比較 兩組治療前的焦慮、抑郁評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組焦慮、抑郁評(píng)分改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后焦慮、抑郁評(píng)分的比較（±s） 分

表2 兩組治療前后焦慮、抑郁評(píng)分的比較（±s） 分

*與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

抑郁評(píng)分組別 焦慮評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后研究組（n=108） 60.5±5.3 85.4±4.6* 62.4±4.1 83.5±6.4*對(duì)照組（n=76） 61.4±4.7 72.5±5.2 62.5±5.3 71.6±4.5

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的病種之一，由于腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及體外沖擊波碎石的治療配合，輸尿管結(jié)石患者得到了幾乎無創(chuàng)傷的治療，95%以上的患者不再需要開放手術(shù)[6]。目前輸尿管結(jié)石的手術(shù)治療，主要就是輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URL）[7]。由于腔鏡本身的纖細(xì)改變，理論上輸尿管全程的結(jié)石均可采用URL，但在實(shí)際操作中，盆段以上的輸尿管結(jié)石，尤其是新近發(fā)生腎絞痛的，術(shù)中有時(shí)發(fā)生結(jié)石上移現(xiàn)象，究其原因，主要考慮：（1）灌注水壓偏大，初學(xué)者表現(xiàn)居多，為使視野清晰，持續(xù)大水壓上鏡，結(jié)果使結(jié)石松動(dòng)快速退回到腎盂內(nèi)而無法窺視。（2）結(jié)石以上輸尿管腔擴(kuò)張明顯者，例如結(jié)石停留時(shí)間長(zhǎng)、體積偏大者，碎石過程中結(jié)石一旦松動(dòng)，極易上移回腎盂內(nèi)，此種情況多見于輸尿管上段結(jié)石，本次研究術(shù)中發(fā)生結(jié)石上移的病例中，對(duì)照組15例發(fā)生于上段，研究組2例發(fā)生于上段，便屬于此種情況[8]。（3）麻醉體位影響：麻醉狀態(tài)下輸尿管壁松弛，相對(duì)內(nèi)腔擴(kuò)大，易使結(jié)石發(fā)生上移，多見于結(jié)石體積偏小者（直徑＜10 mm）及腎絞痛發(fā)作后的輸尿管結(jié)石患者。（4）碎石器械力量太大致使結(jié)石上移。

針對(duì)URL術(shù)中結(jié)石發(fā)生上移的可能原因，筆者在術(shù)中特別注意操作輕巧，低水壓（＜40 cm H2O）上鏡及調(diào)整患者麻醉后體位。輸尿管鏡工作通道內(nèi)套入F4號(hào)輸尿管導(dǎo)管，或者鏡外置管（側(cè)入法），使灌注液體構(gòu)成回流，盡可能降低輸尿腔內(nèi)壓力，窺見結(jié)石后，從中央?yún)^(qū)小功率鈥激光碎石，并靜推速尿[9-12]。3～5 min后由于強(qiáng)烈的利尿作用，結(jié)石梗阻以上產(chǎn)生較高的靜水壓，增加了對(duì)結(jié)石向低壓區(qū)移動(dòng)的力量，從而防止結(jié)石倒移回腎盂方向。用取石鉗將大塊石屑取出時(shí)，由于輸尿管鏡本身對(duì)輸尿管腔的擴(kuò)張作用，在退鏡時(shí)可明顯看見大量碎石屑被強(qiáng)大的尿流沖洗至膀胱腔內(nèi)，幾乎看不到結(jié)石上移現(xiàn)象，這比使用結(jié)石封堵器或套石籃的效果方便得多[12-14]。結(jié)石封堵器對(duì)于輸尿管腔明顯擴(kuò)張者，起不到完全封堵的作用，且放置封堵器時(shí)，操作本身就容易使結(jié)石上移；而套石籃價(jià)格昂貴且不便碎石而很少應(yīng)用[15-17]。

輸尿管結(jié)石是最常見的泌尿疾病之一，有手術(shù)指征者首選URL，但操作中有時(shí)發(fā)生結(jié)石上移[13]。結(jié)合本次研究課題所得的相關(guān)數(shù)據(jù)，與接受常規(guī)輸尿管鏡治療的對(duì)照組患者相比，接受輸尿管鏡聯(lián)合靜推速尿治療的研究組患者的手術(shù)成功率明顯較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯較低，治療前后焦慮和抑郁評(píng)分改善情況明顯更為理想。

綜上所述，本研究聯(lián)合靜推速尿應(yīng)用后，明顯減少了結(jié)石上移的發(fā)生，提高了一次性碎石成功率，幾乎不使用結(jié)石封堵器，同時(shí)由于速尿較強(qiáng)的利尿作用，還減少了輸尿鏡侵襲性操作可能帶來了逆流感染。此方法操作簡(jiǎn)便，容易實(shí)施，但對(duì)于速尿短時(shí)間內(nèi)使結(jié)石梗阻以上靜水壓明顯升高，其造成對(duì)腎功能的短暫損害有否長(zhǎng)期影響，還有待于進(jìn)一步觀察研究。

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Clinical Study of Ureteroscopy Combined with Intravenous Furosemide Prevents Ureteral Stones Up/

HUANG Chun-hua，LUO Mei-zhen，ZHU You-fang.//Medical Innovation of China，2014，11（24）：141-143

Objective：To investigate the ureteroscope combined with intravenous furosemide in the treatment of ureteral calculi （URL） prevent of ureteral stones up.Method：184 cases who were hospitalized ureteroscopic lithotripsy were selected from January 2012 to January 2014 in our hospital， they were randomly divided into the control group and the study group， 76 cases in the control group used routine treatment of ureteral calculi， 108 cases in the study group used the combined ureteroscope and intravenous injection of furosemide， the treatment effect of the two groups was observed，postoperative complications and the anxiety， depression score improvement before and after treatment were compared.Result：Compared with the control group， the movement of calculus in the study group was significantly reduced， the one-time completely crushed stone removal rate was 99%， the differences were statistically significant （P＜0.05）. The incidence rate of complications was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P＜0.05）；the anxiety and depression score of the study group was significantly improved than that of the control group patients， the difference was statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：The treatment of ureteroscope combined with intravenous furosemide for ureteral calculi （URL） can prevent ureteral stones up， improve the ureteral calculi， at the same time can reduce the complications and improve patients’ anxiety， depression， it is an effective method.

Ureteroscopy； Furosemide； Ureteral calculi

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.048

2014-03-14） （本文編輯：蔡元元）

吉安市科技計(jì)劃項(xiàng)目（吉科字[2014]第27-2-64號(hào)）

①江西省安?？h人民醫(yī)院 江西 安福 343200

黃春華

First-author’s address：The People’s Hospital of Anfu County，Anfu 343200，China