李愛斌

大劑量質(zhì)子泵抑制劑治療上消化道潰瘍出血患者止血后再出血的臨床效果分析

李愛斌①

目的：觀察兩種質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療內(nèi)鏡下止血后再出血的胃十二指腸潰瘍的效果。方法：將2010年5月-2012年7月118例在本院住院的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的胃十二指腸潰瘍出血胃鏡下止血后再出血的患者，按入院先后次序半隨機分成試驗組和對照組各59例，試驗組與對照組分別采用大劑量口服雷貝拉唑、奧美拉唑靜脈恒速泵入治療，治療72 h后穩(wěn)定的患者，第4天兩組患者再繼續(xù)10 mg/d雷貝拉唑口服，至第6周胃鏡檢查，判斷治療效果。結(jié)果：兩組患者6周內(nèi)失訪人數(shù)試驗組3例（5.08%），對照組6例（10.17%）（P＞0.05）。兩組患者治療后試驗組再出血率為1.79%、手術(shù)1.79%，對照組再出血率為5.66%、手術(shù)3.77%、輸血1.89%（P＞0.05）。結(jié)論：大劑量口服雷貝拉唑與奧美拉唑靜脈恒速泵入治療內(nèi)鏡下止血后再出血的胃十二指腸潰瘍均有比較好的療效，但大劑量口服雷貝拉唑治療安全、費用相對低、患者能接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

胃十二指腸潰瘍； 胃鏡下止血再出血； 雷貝拉唑； 奧美拉唑

上消化道出血（upper grastrointestinal bleeding）是消化系統(tǒng)常見急癥，病死率較高。上消化道潰瘍出血占上消化道出血的25%～30%[1]，常見于胃十二指腸潰瘍出血，雖然其發(fā)病率逐年降低，但近3年的發(fā)病率仍然為5%～10%[1-2]。內(nèi)鏡技術(shù)的普及和內(nèi)鏡下止血方法的使用有效降低了上消化道出血患者的手術(shù)率及病死率[3]，但內(nèi)鏡止血治療后再出血的發(fā)病率為15%～25%[4]。本研究通過大劑量口服雷貝拉唑與奧美拉唑靜脈恒速泵入治療內(nèi)鏡下止血后再出血的胃十二指腸潰瘍患者，觀察兩種質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor PPI）治療內(nèi)鏡下止血后再出血的胃十二指腸潰瘍的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月-2012年7月在本院住院的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者118例，男67，女51例，年齡28～68歲，平均（36.12±9.67）歲。按入院先后次序半隨機分成試驗組和對照組各59例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）因上消化道出血癥狀（嘔血或黑便）就診；（2）入院24 h內(nèi)胃鏡檢查為胃潰瘍伴活動性出血（按Forrest分類，Ia：噴血或Ib：滲血；IIa：非出血的可視血管或IIb：黏附血塊）；（3）患者16歲以上，初次出血采用內(nèi)鏡止血治療；（4）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）胃癌、卓－艾氏綜合征、有胃手術(shù)或迷走神經(jīng)切斷手術(shù)史；（2）胃食管靜脈曲張破裂出血者；（3）治療期間大出血需手術(shù)的患者；（4）由于胃潰瘍胃出口梗阻需手術(shù)的患者；（5）妊娠、嚴(yán)重肝病患者；（6）高血壓、血液病患者；（7）試驗過程不能配合者。

1.4 方法

1.4.1 內(nèi)鏡止血治療 患者初次出血采用過內(nèi)鏡下噴灑凝血酶、冰鹽水、1∶1000腎上腺素+血管結(jié)扎、注射黏合劑等方法。兩組患者鏡下出血特征及采用的鏡內(nèi)止血方法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

續(xù)表1 例

表2 兩組患者鏡下出血特征及鏡內(nèi)止血方法 例

1.4.2 再出血的治療 試驗組采用雷貝拉唑口服，20 mg，2次/d，共計72 h。對照組采用奧美拉唑40 mg靜滴，24 h后，靜滴4 mg/h，共計72 h。72 h之內(nèi)及72 h后再出血者，采取手術(shù)或止血治療，排除試驗之外。治療72 h后穩(wěn)定的患者，第4天兩組患者再繼續(xù)10 mg/d雷貝拉唑口服，至第6周胃鏡檢查，判斷治療效果。

1.5 觀察指標(biāo) （1）一般指標(biāo) 3 d內(nèi)重復(fù)出血、3 d后重復(fù)出血、總出血人數(shù)、轉(zhuǎn)手術(shù)、輸血、死亡率。（2）胃鏡檢查 入院及治療6周后采用日本Olympus GIFXQ260型電子胃鏡對患者進(jìn)行檢查。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，率的比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者6周內(nèi)失訪人數(shù) 試驗組大出血手術(shù)1例（1.69%），大出血輸血0例，記錄中斷2例（3.39%），總計3例（5.08%）。對照組大出血手術(shù)2例（3.39%），大出血輸血1例（1.69%），記錄中斷3例（5.08%），總計6例（10.17%）。兩組失訪例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=1.62，P＞0.05）。

2.2 兩組患者治療后的結(jié)果 試驗組出血率為1.79%、手術(shù)1.79%，對照組出血率為5.66%、手術(shù)3.77%、輸血1.89%，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.3 兩組6周后內(nèi)鏡檢查結(jié)果 試驗組活動性動脈噴血0例，滲血0例，血管充血3例，附著凝血塊0例；對照組活動性動脈噴血0例，滲血1例，血管充血5例，附著凝血塊1例。

表3 兩組患者治療后的結(jié)果比較 例（%）

3 討論

胃十二指腸潰瘍出血采用內(nèi)鏡下止血方法有效地降低了胃十二指腸潰瘍出血患者的手術(shù)率及病死率，內(nèi)鏡止血的方法有多種，其中噴灑止血法最簡單、常用，它的優(yōu)點在于噴灑止血的同時可以清洗出血病灶，暴露血管，其療效均優(yōu)于傳統(tǒng)的藥物治療[3，5]，但內(nèi)鏡止血治療也有15%～25%的患者再次出血的治療比較棘手。既往大量研究已證實抑制胃酸分泌是潰瘍性上消化道出血治療的基石，將胃內(nèi)pH值快速提高至6以上可以明顯改善患者出血情況[6]。

PPI能夠通過抑制胃酸分泌，快速提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)胃黏膜組織血小板與纖維蛋白的聚集，在早期減弱胃酸對胃黏膜的侵蝕并促進(jìn)血凝塊形成，達(dá)到有效止血的作用[7]。一般臨床多采用PPI間斷靜脈注射治療胃十二指腸潰瘍出血，近年來有研究表明，持續(xù)大劑量靜脈注射PPI（PPI 80 mg靜脈注射后8 mg/h持續(xù)靜脈泵入，共72 h）可以快速并持續(xù)地將胃內(nèi)pH值提高到6以上，從而可以快速地改善患者消化道出血情況，具有較好的治療效果[8]。但持續(xù)大劑量靜脈PPI注射治療具有費用高，可能增加不良反應(yīng)如頭痛、腹瀉、肝酶升高等[9]?；诖髣┝縋PI持續(xù)靜脈注射具有費用高且可能增加不良反應(yīng)發(fā)生率的缺點，本研究采用大劑量口服雷貝拉唑與奧美拉唑靜脈恒速泵入治療內(nèi)鏡下止血后再出血的胃十二指腸潰瘍患者，觀察兩種治療方法療效。研究結(jié)果表明，大劑量口服雷貝拉唑與奧美拉唑靜脈恒速泵入治療內(nèi)鏡下止血后再出血患者過程中，3 d內(nèi)重復(fù)出血試驗組0例，對照組1例，占1.89%。3 d后重復(fù)出血試驗組1例（1.79%），對照組2例（3.77%）。治療后手術(shù)試驗組1例（1.79%），對照組2例（3.77%），輸血試驗組0例，對照組1例（1.89%），兩組均無死亡病例。由于患者中途退出或不配合而中斷記錄的，試驗組2例（3.39%），對照組3例（5.08%）。兩組患者治療后6個月內(nèi)鏡檢查，試驗組活動性動脈噴血0例，滲血0例，血管充血3例，附著凝血塊0例，對照組活動性動脈噴血0例，滲血1例，血管充血5例，附著凝血塊1例。

雖然兩種治療方法效果相當(dāng)，但持續(xù)大劑量靜脈奧美拉唑注射治療具有費用高，可能增加不良反應(yīng)如頭痛、腹瀉、肝酶升高等發(fā)生率的缺點，因此在治療中對照組不配合中斷治療的患者比試驗組多，且兩組治療后，還要低劑量的雷貝拉唑口服一段時間再進(jìn)行分析結(jié)果，兩組治療效果相當(dāng)，還不能完全說明單純大劑量靜脈奧美拉唑注射治療有效。

雷貝拉唑作為新一代質(zhì)子泵抑制劑在臨床上頗受關(guān)注。它能產(chǎn)生強大的抑酸作用，使夜間胃酸平均值達(dá)5.6 mmol/6 h，增加24 h pH值。其副作用小，耐受性好，與其相關(guān)的副作用為頭痛、皮疹、腹瀉、感冒癥狀等可以耐受[10-11]，且這些副作用的發(fā)生率僅為0.7%～2.2%。DAMMANN 的研究顯示雷貝拉唑?qū)θ梭w內(nèi)分泌如血清胰島素濃度、醛固酮、睪酮、甲狀旁腺素、胰高血糖素、T3、T4、TSH、LH、FSH、催乳素、24 h考的松及ACTH等無明顯影響[12-13]，它的抑酸效果可靠，安全系數(shù)高。

本研究結(jié)果表明，大劑量口服雷貝拉唑治療內(nèi)鏡下止血后再出血的胃十二指腸潰瘍的患者安全、費用相對低、患者能接受。

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Clinical Effectiveness Analysis of High-dose Proton Pump Inhibitor in Treatment of the Rebleeding after Endoscopic Hemostasis in Patients with Peptic Ulcer Bleeding

/LI Ai-bin.//Medical Innovation of China，2014，11（24）：138-141

Objective：To observe effects of large doses of oral rabeprazole and omeprazole intravenous constant speed pump （proton pump inhibitors PPI ） in treatment of rebleeding after endoscopic hemostasis in patients with gastric ulce.Method：118 patients with gastroduodenal ulcer rebleeding after endoscopic hemostasis（met the inclusion criteria ）from May 2010 to July 2012 in our hospital were semi-randomly divided into experimental group and control group， each of 59 cases， the experimental and control groups were treated by large doses of oral rabeprazole， omeprazole intravenous constant speed infusion， respectively.The stable patients in 72 h after treatment were treated by continue 10 mg/d of oral rabeprazole for two groups in first four days. Therapeutic effect was determined by gastroscopy after six weeks.Result：3 patients （5.08%） in experimental group，and 6 patients （10.17%） in the control group were losted within 6 weeks（P＞0.05）. After treatment，rebleeding rate was 1.79%，1.79% surgical in the experimental group.Rebleeding rate was 5.66%，3.77% surgery，blood transfusion 1.89% in the control group（P＞0.05）.Conclusion：Patients with rebleeding gastric ulcer after endoscopic hemostasis are treated by high dose oral rabeprazole， omeprazole intravenous constant speed infusion have better efficacy， but large doses of oral rabeprazole is safety， the cost is relatively low， the patient can accept for patients with rebleeding gastric ulcer after endoscopic hemostasis.The method is worthy of clinical application.

Gastroduodenal ulcer rebleeding； Endoscopic hemostasis； Rabeprazole； Omeprazole

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.047

2014-02-20） （本文編輯：陳丹云）

①江西省南昌縣人民醫(yī)院 江西 南昌 330200

李愛斌

First-author’s address：The People’s Hospital in Nanchang County，Nanchang 330200，China