邱瑜黃建平張小芳

宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的預(yù)防及療效觀察

邱瑜①黃建平①?gòu)埿》饥?/p>

目的：比較兩種預(yù)防宮腔粘連分離術(shù)后再粘連的預(yù)防效果，為臨床預(yù)防再粘連提供指導(dǎo)。方法：將120例患者按照入院先后順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例。兩組均行宮腔粘連分離術(shù)。對(duì)照組術(shù)后常規(guī)置入宮內(nèi)節(jié)育器，觀察組術(shù)后宮腔置入Foley球囊導(dǎo)尿管，并注入粘停寧液、口服戊酸雌二醇。比較兩組的療效和再粘連發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組治愈32例，顯效25例，治療有效率為95.00%；復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為5.00%。兩組上述指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：相比于常規(guī)置入宮內(nèi)節(jié)育器，術(shù)后宮腔置入Foley球囊導(dǎo)尿管，并注入粘停寧液、口服戊酸雌二醇可以獲得更好療效，并且降低再粘連率，值得在臨床中推廣使用。

宮腔粘連； 分離術(shù)； 再粘連預(yù)防； Foley球囊導(dǎo)尿管

宮腔粘連是婦科常見(jiàn)疾病之一，宮腔粘連分離術(shù)是治療宮腔粘連的主要方法[1-2]。傳統(tǒng)分離術(shù)在術(shù)后常規(guī)置入節(jié)育器，該方法雖然具有一定的療效，但是復(fù)發(fā)率較高[3]。本院近年來(lái)采用宮腔內(nèi)留置Foley導(dǎo)管并注入透明質(zhì)酸鈉凝膠（HA）的方法治療宮腔粘連，取得了較好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月-2014年2月本院收治的宮腔粘連患者120例為研究對(duì)象。所有患者均滿足如下標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)明顯感染癥狀；白帶涂片、血常規(guī)等均正常；無(wú)子宮肌瘤、內(nèi)膜結(jié)核、宮內(nèi)膜癌、宮內(nèi)膜不典型增生、子宮內(nèi)膜息肉、子宮出血等子宮疾??；患者心腎等重要器官功能正常，無(wú)糖尿病、高血壓等疾?。换颊邿o(wú)生育要求，自愿參與本研究，并簽署《知情同意書(shū)》。按照患者入院先后順序隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組年齡23～46歲，平均（30.1±3.3）歲；病程1個(gè)月～6年，平均（1.3±0.2）年；宮腔粘連分度：Ⅱ度13例，Ⅲ度22例，Ⅳ度15例，Ⅴ度10例。對(duì)照組年齡24～45歲，平均（30.3±3.6）歲；病程1個(gè)月～6年，平均（1.4±0.3）年；宮腔粘連分度：Ⅱ度13例，Ⅲ度21例，Ⅳ度14例，Ⅴ度12例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均采用日本Olympus公司生產(chǎn)的連續(xù)灌流單機(jī)宮腔電切鏡系統(tǒng)和液體膨?qū)m機(jī)治療。膨?qū)m液為5%甘露醇溶液，膨?qū)m液流量為300～400 mL/min，膨?qū)m壓力為130～150 mm Hg。使用美國(guó)威力高頻電刀，精細(xì)切割模式，針狀電極，電切功率25～30 W，電凝功率40～50 W。在月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)行分離術(shù)。患者術(shù)前4 h直腸上藥米索前列醇。禁食8 h、禁水4 h。丙泊酚、芬太尼靜脈復(fù)合麻醉后，膀胱結(jié)石位，常規(guī)消毒。檢查患者子宮狀況。窺陰器暴露宮頸，經(jīng)腹超聲、宮腔鏡德國(guó)了解宮腔粘連狀況。然后置入宮腔電切鏡。針狀電極沿宮腔線行分離術(shù)。

1.2.2 術(shù)后處理 對(duì)照組術(shù)后置入宮內(nèi)避孕環(huán)。觀察組采用術(shù)后宮腔置入Foley球囊導(dǎo)尿管加宮腔注入粘停寧液和戊酸雌二醇處理。具體操作如下：術(shù)后置入Foley球囊導(dǎo)尿管，充水4～10 mL。術(shù)后3～5 d，在拔除尿管前，向?qū)m腔推注粘停寧液3 mL，保留30 min預(yù)防宮腔粘連。術(shù)后第2天口服戊酸雌二醇90 d，9 mg/d，3次/d。所有患者術(shù)后均常規(guī)給予抗感染治療。術(shù)后隨訪3個(gè)月，了解患者月經(jīng)狀況，并定期復(fù)查，記錄復(fù)發(fā)情況。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效分為治愈、顯效、無(wú)效。月經(jīng)恢復(fù)正常，宮腔鏡檢查結(jié)果示宮腔形態(tài)正常，輸卵管開(kāi)口和宮角可見(jiàn)，為治愈；月經(jīng)較術(shù)前顯著增長(zhǎng)，痛經(jīng)明顯減少，宮腔形態(tài)基本正常，宮腔鏡檢查不可見(jiàn)雙側(cè)或一側(cè)宮角，為顯效；治療后，患者月經(jīng)無(wú)明顯改變，宮腔形態(tài)異常，為無(wú)效。有效=治愈+顯效。同時(shí)記錄隨訪期患者并發(fā)癥和粘連復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者分離術(shù)均順利完成。觀察組手術(shù)用時(shí)（33.4±11.6）min，對(duì)照組（32.0±10.8）min，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后隨訪未發(fā)生低鈉性腦水腫、子宮穿孔等并發(fā)癥。觀察組治療有效率為95.00%；復(fù)發(fā)3例，復(fù)發(fā)率為5.00%。觀察組治療有效率和復(fù)發(fā)率與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=28.458，P＜0.01； χ2=10.355，P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組療效和復(fù)發(fā)結(jié)果比較

3 討論

宮腔粘連是婦科常見(jiàn)的疾病之一，宮腔粘連分離術(shù)即“重建”宮腔[4]。隨著宮腔鏡手術(shù)的日益成熟，宮腔粘連分離術(shù)的成功率大幅提升。但是宮腔粘連復(fù)發(fā)率過(guò)高的問(wèn)題尚未得到有效的解決。從臨床的報(bào)道來(lái)看，宮腔粘連復(fù)發(fā)率可以高達(dá)40%以上[5]。因此，探索預(yù)防再粘連的有效措施，對(duì)于提升宮腔粘連治療效果、改善患者生活質(zhì)量具有重要的意義。

3.1 宮腔粘連的原因與危害 臨床研究證實(shí)，刮宮是宮腔粘連的主要原因，因刮宮引起的宮腔粘連占全部宮腔粘連的90%左右[6]。近年來(lái)，隨著人工流產(chǎn)術(shù)的日益成熟，加之社會(huì)觀念的發(fā)展，越來(lái)越多的女性選擇人工流產(chǎn)，導(dǎo)致了宮腔粘連發(fā)生率的加大。除了刮宮外，感染、婦科手術(shù)創(chuàng)傷等也會(huì)引起宮腔粘連。比如手術(shù)創(chuàng)傷可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層脫落，出現(xiàn)宮腔變形并發(fā)生宮腔粘連。臨床上宮腔粘連主要表現(xiàn)為月經(jīng)不正常甚至閉經(jīng)、嚴(yán)重的下腹痛、不孕或習(xí)慣性流產(chǎn)等。如果不能及時(shí)有效的治療，不僅給患者帶來(lái)極大的痛苦，還會(huì)影響患者的妊娠結(jié)局乃至家庭和諧，因此有效治療宮腔粘連具有重要的臨床意義。

3.2 宮腔粘連分離術(shù)的危險(xiǎn)因素 隨著宮腔鏡技術(shù)的日益成熟，宮腔粘連分離術(shù)的療效得到了很大的改進(jìn)。從現(xiàn)有報(bào)道來(lái)看，影響宮腔粘連分離術(shù)效果的因素主要包括病程、宮腔操作史、宮腔粘連范圍、宮腔粘連性質(zhì)和宮腔粘連分度[7]。有學(xué)者指出宮腔粘連的病程越長(zhǎng)，宮腔粘連分離術(shù)的效果就越差[7]。病程＜24個(gè)月的患者治療有效率可以達(dá)到97.8%，但是病程≥24個(gè)月的患者，治療有效率為77.1%。此外，宮腔粘連范圍越小、宮腔粘連分度越低，治療有效率越高。從粘連的性質(zhì)來(lái)看，膜型粘連的治療有效率最高，致密性粘連的有效率則不到80%。這提示了在臨床治療中，需要根據(jù)患者的情況，提前預(yù)判，并加以針對(duì)性的處理，以改善治療效果。

3.3 預(yù)防宮腔再粘連的常見(jiàn)處理方式 宮腔粘連分離術(shù)后的復(fù)發(fā)率高一直是臨床面臨的突出問(wèn)題，如果沒(méi)有采取任何預(yù)防措施，再粘連率甚至?xí)^(guò)80%[8]。因此有效預(yù)防術(shù)后再粘連是宮腔粘連分離術(shù)必須考慮的重要問(wèn)題。宮內(nèi)節(jié)育器是預(yù)防宮腔再粘連的常規(guī)手段。置入宮內(nèi)節(jié)育器后，宮腔粘連的復(fù)發(fā)率可以降低到30%～40%[2，6-7]。因此，相比于不采取任何預(yù)防措施，置入宮內(nèi)節(jié)育器是一種較好的預(yù)防方法。不過(guò)宮內(nèi)節(jié)育器不能有效分離子宮前后壁，處理后的粘連復(fù)發(fā)率依然較高。

針對(duì)宮內(nèi)節(jié)育器再粘連的發(fā)生率較高的問(wèn)題，也有學(xué)者提出了在宮內(nèi)節(jié)育器置入的基礎(chǔ)上，口服戊酸雌二醇，連續(xù)服用3個(gè)月的方法[9]。從臨床報(bào)道的結(jié)果來(lái)看，在置入宮內(nèi)節(jié)育器后，口服戊酸雌二醇3個(gè)月，再粘連率從36.3%下降到18.6%。戊酸雌二醇是一種天然的雌激素制劑，可以有效地促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)。戊酸雌二醇與宮內(nèi)節(jié)育器合用，可以顯著提升宮腔粘連治療的效果，降低復(fù)發(fā)率。

Foley導(dǎo)管是近年來(lái)宮腔粘連分離術(shù)預(yù)防再粘連的新手段。Foley氣囊導(dǎo)尿管可以較好的分離子宮前后和兩側(cè)壁，并且可以顯著減少感染，促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)。臨床報(bào)道的Foley導(dǎo)管再粘連發(fā)生率可以低至10%[5，7，10]。

除了上述處理外，還有學(xué)者指出在運(yùn)用Foley導(dǎo)管的同時(shí)，注入透明質(zhì)酸鈉凝膠（HA）、粘停寧液等也是較好的辦法[11]。隨著傳統(tǒng)中醫(yī)精髓為更多的學(xué)者所認(rèn)識(shí)，也有文獻(xiàn)[1，12]報(bào)道了中醫(yī)在預(yù)防再粘連中的價(jià)值。在西醫(yī)處理的基礎(chǔ)上，服用歸芍地黃丸合桃紅四物湯，治療有效率較之單獨(dú)運(yùn)用西醫(yī)處理可以提高20%左右。

3.4 Foley導(dǎo)管注入粘停寧液口服戊酸雌二醇的臨床價(jià)值 本研究在Foley導(dǎo)管置入、口服戊酸雌二醇的基礎(chǔ)上，注入粘停寧液，從最后的療效和復(fù)發(fā)率來(lái)看，觀察組治療效果較對(duì)照組顯著改善。本研究中，觀察組治療有效率達(dá)到95.00%，僅有3例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.00%。對(duì)照組的治療有效率為75.00%，復(fù)發(fā)率為11.67%。從上述結(jié)果來(lái)看，F(xiàn)oley導(dǎo)管注入粘停寧液，并口服戊酸雌二醇3個(gè)月可以更好的提升患者的療效，降低復(fù)發(fā)率。粘停寧液可以降解為粘連殼聚糖，粘連殼聚糖又可以降解為氨基葡萄糖，有利于創(chuàng)面形成隔離屏障，促進(jìn)傷口愈合和上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，防止粘連[13-14]。尤其是在Foley導(dǎo)管置入的基礎(chǔ)上，合用粘停寧液與戊酸雌二醇可以充分發(fā)揮不同處理方式的優(yōu)勢(shì)，獲得更好效果[15-16]。

綜上所述，相比于常規(guī)置入宮內(nèi)節(jié)育器，術(shù)后宮腔置入Foley球囊導(dǎo)尿管，并結(jié)合宮腔注入粘停寧液和口服戊酸雌二醇，可以充分發(fā)揮不同處理方式的優(yōu)點(diǎn)，顯著改善宮腔粘連分離術(shù)的療效，并且降低宮腔再粘連率，值得在臨床中推廣使用。

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Observation and Efficacy of Intrauterine Adhesions Prevention of Postoperative Adhesions Transurethral Hysteroscopic

QIU Yu，HUANG J ian-ping，ZHANG Xiao-fang.//Medical Innovation of China，2014，11（24）：061-063

Objective：To compare the values of two kinds intrauterine adhesions separation technique of preventing intrauterine adhesions.Method：120 patients were randomly divided into the observation group and the control group with 60 cases in each in accordance with the order of admission. The control group conventionally inserted IUD after separation technique， while the observation group was placed Foley balloon catheter and injected into the sticky liquid and Nachitin， oral pentanoic acid estradiol. After three months， the curative effects and recurrence were compared.Result：The number of cured， markedly effective， ineffective， effective rate， recurrence and recurrence rate of the observation group were respectively 32 cases， 25 cases， 95.00%， 3 cases， 5.00%， which had statistically significant difference compared to the control group （P＜0.01）.Conclusion：Compared to conventionally inserted IUD， to inject the sticky liquid and Nachitin， oral pentanoic acid estradiol have a better effect， and the adhesion rate have reduced significantly.

Intrauterine adhesions； Separation； Adhesion prevention； Foley balloon catheter

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.020

2014-03-20） （本文編輯：蔡元元）

①江西省吉安市婦幼保健院 江西 吉安 343000

邱瑜

First-author’s address：Maternal and Child Health Hospital of J i’an City，J i’an 343000，China