劉輝

神經(jīng)外科低鈉血癥的臨床分析

劉輝①

目的：探討神經(jīng)外科顱腦損傷患者低鈉血癥的發(fā)病機理、診斷及治療方法。方法：回顧性分析700例顱腦損傷合并低鈉血癥患者的實驗室檢測結果，將患者分為輕-中型組360例，重型組340例，并與對照組比較，分析各組特征。重度顱腦損傷患者中由CSWS所致62例、SIADH所致40例，比較兩者各指標的差異。結果：重型組和輕-中型組的血鈉、尿鈉及尿滲透壓與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且前兩組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。CSWS組與SIADH組的發(fā)病時間，紅細胞壓積及血紅蛋白濃度比較差異均有有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：顱腦損傷患者常發(fā)生低鈉血癥。重度顱腦損傷患者的血鈉降低、尿鈉及尿滲透壓升高更明顯。重度顱腦損傷可由SIADH和CSWS導致，在治療上SIADH需要限水，CSWS需要補充血容量及丟失的鈉鹽。

低鈉血癥； 顱腦損傷； 抗利尿激素異常分泌綜合征； 腦性耗鹽綜合征

電解質紊亂是臨床常見并發(fā)癥[1]，2008年本院神經(jīng)科對出血性腦卒中患者的離子變化進行了研究。為了更加深入探討神經(jīng)外科患者出現(xiàn)低鈉血癥的原因及救治方法，筆者選取了更有代表性的病例，并與正常對照組進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2005-2013年本院顱腦損傷患者700例，其中男450例，女250例，年齡21～78歲，平均42.7歲，急性創(chuàng)傷性硬膜外血腫124例，腦挫裂傷合并創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血450例，急性創(chuàng)傷性硬膜下血腫95例，原發(fā)性腦干損傷及彌散性軸索損傷31例。納入標準：（1）顱腦損傷的診斷以頭部CT及頭部MRI為依據(jù)，排除嚴重復合傷及休克。（2）受傷前無長期服用利尿藥病史，受傷前無飲酒史，既往無高血壓及甲狀腺疾病病史。（3）受傷后24 h內入院且在抽血檢測時未應用甘露醇及糖皮質激素。按臨床神經(jīng)功能缺損評分標準（入院后24 h內進行）[2]，將患者分為輕-中型組360例（0～30分），重型組340例（31～45分），其中由CSWS所致62例、SIADH所致40例。同時選取正常對照組400例，其中男260例，女140例，均為體檢正常的獻血員。兩組研究對象的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 檢測及治療方法 采血方法為靜脈血5 mL，經(jīng)德國歐霸XL-300全自動生化分析儀檢測?；颊呔鹑者M行血鈉、血鉀、血糖、血BUN、血Cr、ADH、中心靜脈壓及心房利鈉肽（ANP）測定。對于腦耗鹽綜合征（CSWS）患者的治療主要是補充血容量、持續(xù)補鈉。高滲鹽液補液速度以每小時0.7 mmol/L，24 h＜20 mmol/L為宜；如果糾正低鈉血癥速度過快可導致腦橋脫髓鞘病，應予特別注意。對于抗利尿激素分泌不當綜合癥（SIADH）的患者治療主要采用限水，輕者每日攝入水量＜1000 mL。伴有意識障礙、抽搐者應用利尿劑和高滲鹽水，糾正低血鈉與低滲血癥。

1.3 診斷標準 血鈉＜135 mmol/L為低血鈉，其中130～134 mmol/L為輕度，120～129 mmol/L為中度，＜120 mmol/L為重度低鈉血癥。腦耗鹽綜合征（CSWS）診斷依據(jù)：（1）有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病存在；（2）低鈉血癥（＜130 mmol/L）[3]；（3）尿鈉排出增加（＞20 mmol/L或＞80 mmol/24 h）；（4）血漿滲透壓＜270 mmol/L，尿滲透壓：血滲透壓＞1；（5）尿量＞1800 mL/d；（6）低血容量；（7）全身脫水表現(xiàn)?？估蚣に胤置诓划斁C合征（SIADH）診斷標準：（1）低鈉血癥（＜130 mmol/L）；（2）尿鈉排出增加（＞20 mmol/L或＞80 mmol/24 h）；（3）尿滲透壓：血漿滲透壓＞1；（4）中心靜脈壓＞12 cm H2O；（5）血尿素氮、肌酐和清蛋白濃度在正常低限或低于正常；（6）紅細胞比容＜0.35；（7）周圍組織水腫。

1.4 觀察指標 比較輕-中型組、重型組及對照組之間的血鈉、尿鈉及尿滲透壓；比較CSWS組與SIADH組的發(fā)病時間、紅細胞壓積及血紅蛋白。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組觀察指標的比較 輕-中型組及重型組的血鈉、尿鈉及尿滲透壓與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；前兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 各組觀察指標的比較（±s）

表1 各組觀察指標的比較（±s）

尿滲透壓（mosm/kHO）重型組（n=340） 132.31±0.50 376.30±6.41 750.13±24.11 輕-中型組（n=360）145.00±0.97 294.22±5.43 711.69±21.24對照組（n=400） 145.39±1.01 276.13±7.28 540.27±24.39組別 血鈉（mmol/L）尿鈉（mmol/L）

2.2 CSWS組與SIADH組觀察指標的比較 兩組的發(fā)病時間、紅細胞壓積及血紅蛋白比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 CSWS組與SIADH組觀察指標的比較（±s）

表2 CSWS組與SIADH組觀察指標的比較（±s）

*與SIADH組比較，P＜0.05

組別 發(fā)病時間（d） 紅細胞壓積 血紅蛋白（g/L）CSWS組（n=62） 14.6±2.1* 0.49±0.01* 136.0±7.0*SIADH組（n=40） 2.7±1.9 0.40±0.02 123.0±6.0

3 討論

低鈉血癥在神經(jīng)外科患者中極為常見，本文研究了近8年在本院救治的顱腦損傷者700例，發(fā)現(xiàn)顱腦損傷的程度越重，越易發(fā)生低鈉血癥，低鈉血癥的嚴重程度與顱腦損傷的嚴重程度有相關性。比較CSWS 及SIADH組患者，CSWS發(fā)生時間較晚，一般在傷后1周以后發(fā)生，且血液檢查提示紅細胞壓積及血紅蛋白均有所升高，提示患者為低血容量。因此CSWS患者在治療上應維持正常水鹽平衡，給予補液治療。而SIADH多在傷后5 d內出現(xiàn)，應糾正低血鈉和防止體液容量過多。

低鈉血癥只是顱腦損傷病理過程中的表現(xiàn)，目前被臨床所公認的原因有：（1）營養(yǎng)性低鈉，即鈉的絕對攝入量不足，是低鈉血癥常見的原因，這類患者易被糾正，只要治療及時，預后較好，臨床上應注意避免這類低鈉血癥的發(fā)生。（2）抗利尿激素不當分泌綜合 征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH）。（3）腦性耗鹽綜合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS）[4]。在上個世紀50年代末Bartter對抗利尿激素異常分泌綜合征的發(fā)生提出自己的理論，該理論認為由于出血、外傷等因素造成下丘腦（主要是視上核及視旁核）的損傷，這種刺激因素使得在垂體后葉儲存的抗利尿激素被過多的釋放，抗利尿激素對腎臟靶器官的作用主要是增加腎小管對水的重吸收，從而造成稀釋性的低鈉血癥。可見這個理論的主要是解釋了各種因素對“下丘腦-垂體-靶器官軸”的影響，對低鈉血癥的解釋也容易被理解，被廣為接受。但70年代以后，Bartter的理論對于尿量多，尿鈉高但卻伴有低鈉血癥的患者發(fā)生機理難以解釋，于是便提出了新的理論，即CSWS，這些患者往往血清中抗利尿激素水平在正常范圍內或輕度升高。對于CSWS發(fā)生的機理現(xiàn)在仍存在爭議，這個理論認為各種因素如顱腦損傷，手術損傷等原因造成下丘腦損傷，使得血清中心鈉肽（ANP）及腦鈉肽（BNP）濃度升高，通過競爭性抑制位于腎小管上的抗利尿激素受體，使腎小管對水及鈉鹽的重吸收被抑制，水及鈉鹽隨尿液排出體外，且排鈉大于排水，使血清中鈉濃度下降，這個理論是對SIADH的補充，解釋了臨床上SIADH無法解釋的病例。顱腦損傷導致血鈉濃度降低，而尿鈉濃度升高，尿中鈉離子影響尿滲透壓，使得尿滲透壓升高。但在臨床上這兩種機制交叉存在，究竟是何種機制影響了腎臟功能，至今仍存在爭議。由于SIADH及CSWS臨床表現(xiàn)相似，且化驗檢查均表現(xiàn)為血清鈉濃度降低，但細胞液量和鈉代謝狀態(tài)是兩者主要的鑒別點，SIADH表現(xiàn)為稀釋性低鈉，而CSWS表現(xiàn)為機體丟鈉多于丟水，依據(jù)CSWS及SIADH發(fā)病機理，治療原則有很大區(qū)別[5]。對于CSWS患者由于機體丟失鈉多于丟失水，因此應補充血容量，補充鈉鹽，可選用濃氯化鈉治療，CSWS患者低鈉血癥易被糾正，因此預后較好。而對于SIADH患者由于ADH作用，造成稀釋性低鈉血癥，因此每日補液量不應超過1000 mL，對于血鈉低于120 mmol/L患者還要補充濃氯化鈉，可見兩者治療是截然相反的，而對于昏迷及抽搐的低鈉血癥患者，不要快速將血清鈉值回復到正常，如果過快糾正會誘發(fā)橋腦中央性脫髓鞘的發(fā)生[6-7]。卡馬西平可刺激ADH分泌，進而造成水中毒及低鈉血癥，因此SIADH合并癲癇患者不應使用卡馬西平治療癲癇。為提高低鈉血癥患者血漿膠體滲透壓可靜點白蛋白治療[8-9]。當然，顱腦損傷后常見的離子紊亂除了低鈉血癥還有高鈉血癥，重度顱腦外傷波及到下丘腦，或下丘腦間接損傷會造成血管加壓素及促腎上腺皮質激素分泌增加，使血清醛固酮濃度升高，由于醛固酮保鈉作用，是血清鈉濃度升高。另外，外傷應激狀態(tài)下，交感神經(jīng)興奮，血清腎上腺素濃度升高，腎上腺素有正性肌力及縮血管的作用，使腎動脈收縮，腎灌注減少，嚴重者會發(fā)生腎功能不良，導致少尿及水鈉潴留。顱腦損傷常伴有顱內壓增高，有惡心嘔吐等癥狀，治療應用脫水劑如甘露醇、甘油果糖、呋塞米等，禁食水或胃腸減壓，中樞性高熱，病情危重者行氣管切開，呼吸機輔助通氣，為通常氣道頻繁吸痰等諸多因素均可導致脫水及不顯性失水增加，丟失過多水分，從而使失水多于失鈉。

另外輸液中往往含有氯化鈉或鈉鹽（如生理鹽水、碳酸氫鈉、苯巴比妥鈉等），使體內鈉濃度升高，造成高鈉血癥，高鈉血癥患者血漿滲透壓增高，細胞內水外移，會導致腦細胞功能受損[10-12]。與低鈉血癥相比較，高鈉血癥雖發(fā)生率低，但卻難以糾正、預后差、死亡率高，因此高鈉血癥可作為判斷患者預后的指標，是影響患者預后的獨立危險因素，高鈉血癥的程度及上升速度與患者的預后相關。有文獻報道，顱腦損傷合并重度高鈉血癥者死亡率近60%，顱腦損傷程度與高鈉血癥的程度也呈正相關，GCS評分越低，高鈉血癥越嚴重，病死率也越高。

雖然顱腦損傷后高鈉血癥不常見，但希望臨床醫(yī)生通過本文對高鈉血癥有所了解。除了顱腦損傷，鞍區(qū)腫瘤如顱咽管瘤術后易合并離子紊亂，如尿崩癥、高鈉血癥及低鈉血癥，其發(fā)生原因目前普遍認為與垂體柄的刺激有關[13-14]，對于并發(fā)癥的防治，直接影響到患者的預后，顱咽管瘤術后暫時性尿崩癥可能是漏斗部以下的損傷所致，如果損傷到漏斗部以上的視上核及視旁核會造成持久尿崩癥，該類患者需要長期注射彌凝治療，降低患者生活質量，除了尿崩癥顱咽管瘤術后可出現(xiàn)高鈉及低鈉血癥，甚至一個患者兩者交替存在，應注意監(jiān)測離子，早發(fā)現(xiàn)，早糾正。

腦出血術后電解質紊亂十分常見，其發(fā)生原因與腦出血、水腫或炎性反應引起下丘腦損傷導致ADH、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及利鈉因子（如心鈉肽等）分泌紊亂有關，與顱腦損傷相似[15]。腦出血的嚴重程度與離子紊亂的嚴重程度正相關，低鈉血癥血漿滲透壓下降細胞外水份進入細胞內，產(chǎn)生腦水腫，顱內壓升高，進而加重腦損傷。以上除了詳述了顱腦損傷后低鈉血癥產(chǎn)生的原因，目前存在的爭議以及治療方案，也對非外傷低鈉血癥如顱咽管瘤及腦出血做了簡要分析，希望對臨床醫(yī)生有所幫助，筆者將繼續(xù)深入研究低鈉血癥發(fā)生的病理生理以指導臨床治療。

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The Clinical Analysis of Hyponatremia in Neurosurgical Patients with Craniocerebral Injury

LIU Hui.// Medical Innovation of China，2014，11（24）：058-061

Objective：To explore the etiopathogenesis， differential diagnosis and management principles of hyponatremia in the neurosurgical patients.Method：The clinical data of 700 cases of craniocerebral injury and hyponatremia in our hospital was analyzed retrospectively， they were divided into the light-medium group （n=360） and the severe group （n=340）， and compared with the control group， the characteristic of each group was analyzed. The patients with severe craniocerebral injury caused by CSWS in 62 cases， 40 cases caused by SIADH， the difference of every index was compared.Result：Blood sodium， urine sodium and osmotic pressure of the severe group and the light-medium group had statistically significant difference compared with the control group （P＜0.05）； and had statistically significant difference between the two groups （P＜0.05）. The disease time， hematocrit and hemoglobin concentration of the CSWS group and the SIADH group had significant difference （P＜0.05）.Conclusion：Hyponatremia can be easily found in patients with craniocerebral injury. Severe craniocerebral injury patients with reduced blood sodium and urine sodium and urine osmotic pressure rise more obvious.The severe craniocerebral injury are due to CSWS and SIADH， and restricting liquid infusion is the effective measure of treating the patients with SIADH， but the primary treatment for CSWS is water and salt replacement.

Hyponatremia； Craniocerebral injury； Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone；Cerebral salt consumption syndrome

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.24.019

2014-05-23） （本文編輯：蔡元元）

①遼寧省撫順市中心醫(yī)院 遼寧 撫順 113006

劉輝

First-author’s address：The Centrol Hospital Fushun City，F(xiàn)ushun 113006，China