田國(guó)紅 王敏

·專家筆談·

視神經(jīng)病變與視網(wǎng)膜病變的鑒別要點(diǎn)

田國(guó)紅 王敏

視神經(jīng)病變與視網(wǎng)膜病變均能導(dǎo)致視力下降、視野缺損等視功能障礙。臨床工作中對(duì)兩者進(jìn)行迅速準(zhǔn)確的鑒別診斷顯得尤為重要。病史、癥狀及體征，以及影像學(xué)、視覺電生理手段可以幫助進(jìn)行細(xì)致的區(qū)分，精確定位。相干光斷層掃描也是一種快捷無(wú)創(chuàng)的先進(jìn)技術(shù)，對(duì)檢眼鏡下正常外觀的視神經(jīng)、黃斑及視網(wǎng)膜存在的隱匿性結(jié)構(gòu)異常有很大的診斷價(jià)值。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2014，14：160-164)

視神經(jīng)病變；視網(wǎng)膜病變；視力下降；相干光斷層掃描

不論視神經(jīng)疾病還是視網(wǎng)膜疾病，大部分患者來(lái)診時(shí)都有視功能障礙的主訴，包括視力下降和(或)視野缺損。作為神經(jīng)眼科醫(yī)師，在第一時(shí)間用最快捷的方式或手段做一個(gè)簡(jiǎn)單的區(qū)分，不但是定位、定性診斷的開始，也將在很大程度上簡(jiǎn)化輔助檢查，縮短確診時(shí)間，使患者得到最快捷的救治。但是基于視網(wǎng)膜和視神經(jīng)解剖及生理學(xué)的延續(xù)性，臨床很多疾病并不僅僅局限在視神經(jīng)或者視網(wǎng)膜。當(dāng)視盤外觀正常而視野表現(xiàn)又不具有特征性時(shí)，區(qū)分視神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜疾病就顯得尤為重要。例如球后視神經(jīng)炎與中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(以下簡(jiǎn)稱中漿)患者多為青年、急性發(fā)病、視盤形態(tài)正常，癥狀同樣是視力下降、視物變暗、中心視野缺損。由于這2種疾病對(duì)激素的使用存在對(duì)抗，因此早期確診對(duì)各自的治療非常重要。

視網(wǎng)膜疾病從病變的部位可以劃分為2部分：感受器損害和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、神經(jīng)纖維層損害。并不是所有的結(jié)構(gòu)損害都可以通過(guò)檢眼鏡觀察到，一些隱匿的感受器或神經(jīng)節(jié)細(xì)胞功能損害需要更敏感的電生理檢查和影像學(xué)手段，如相干光斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)才能發(fā)現(xiàn)，同時(shí)這些檢查也可解釋一些不明原因的視力下降[1-2]。

下面從臨床的各個(gè)重要環(huán)節(jié)做一些說(shuō)明，并用幾個(gè)典型病例加深大家的認(rèn)識(shí)。

1 病史

明確發(fā)病時(shí)間以及疾病的演變過(guò)程對(duì)診斷有很大幫助。視神經(jīng)炎患者大多可以明確地說(shuō)出視力下降和(或)視野缺損的具體日期，并在以后的數(shù)天急驟降至最差，此后穩(wěn)定并逐漸好轉(zhuǎn)。而中漿患者的癥狀出現(xiàn)比較隱匿，反復(fù)出現(xiàn)，可雙眼先后發(fā)生，當(dāng)癥狀明顯時(shí)才來(lái)診。

視覺障礙的類型也對(duì)鑒別診斷有意義。視神經(jīng)病變患者常主訴視物灰暗，視野中有黑、灰的遮擋部位；物體顏色飽和度下降，失去以往的鮮亮。特別是在暗處視力更加減退。閃光感(亮點(diǎn)或閃光)雖然可以出現(xiàn)在少數(shù)視神經(jīng)炎早期，但更應(yīng)高度警惕視網(wǎng)膜病變及偏頭痛發(fā)作。疼痛，尤其是眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛發(fā)生率在視神經(jīng)炎患者中較高[3]，但很少出現(xiàn)在黃斑疾病和局限性視網(wǎng)膜疾病中。

1)視物變形(metamorphopsia)。是視網(wǎng)膜疾病包括黃斑病變?cè)趦?nèi)的特殊癥狀。該現(xiàn)象的發(fā)生是由于原本排列整齊的視網(wǎng)膜感光細(xì)胞因視網(wǎng)膜變形、水腫而出現(xiàn)移位，視錐細(xì)胞之間的間距擴(kuò)大，患者將出現(xiàn)視物變小(micropsia)。因黃斑中心凹部位視錐細(xì)胞排列原本已經(jīng)足夠緊密，病變很難造成間距縮小，所以臨床中視物變小較視物變大更為常見?；颊咧髟V物體扭曲、直線呈波浪狀改變、雙眼視物不等大、驗(yàn)光時(shí)屈光度改變等。

2)畏光(photophobia)和夜盲(nyctalopia)。是視網(wǎng)膜病變(包括黃斑病變)的另一癥狀，與視神經(jīng)病變的視野中心暗點(diǎn)和片狀遮擋相比，患者常主訴視野中存在過(guò)亮的區(qū)域，或在暗處視物較明處更清晰。夜盲多為原發(fā)或繼發(fā)性視網(wǎng)膜色素病變患者的主訴。

2 體格檢查

1)相對(duì)傳入性瞳孔障礙(relative afferent pupillary defect, RAPD)。是用于區(qū)分視神經(jīng)病變與視網(wǎng)膜病變最快捷的手段。不受患者主觀意識(shí)及檢查條件的限制。在單眼視力下降的患者，如果查出明確的RAPD，可以比較確定地將病變定位于視神經(jīng)而不是黃斑或視網(wǎng)膜局限性病灶。但是需要注意如果視神經(jīng)病變?yōu)殡p側(cè)，且程度相當(dāng)，將不會(huì)出現(xiàn)RAPD。相反，RAPD也僅在廣泛視網(wǎng)膜病變，尤其是視網(wǎng)膜中央/分支動(dòng)脈阻塞、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞和大面積視網(wǎng)膜脫離時(shí)出現(xiàn)。屈光異常、角膜病變、晶狀體渾濁、玻璃體出血等將不會(huì)導(dǎo)致RAPD。如果患者視力下降伴RAPD，眼底檢查同時(shí)發(fā)現(xiàn)黃斑輕微囊樣水腫、玻璃膜疣(drusen)或脈絡(luò)膜陳舊性病變，仍需要高度警惕視神經(jīng)病變的可能，因?yàn)檩p度的視網(wǎng)膜病變不應(yīng)導(dǎo)致明顯的RAPD。

2)色覺檢查。前面已經(jīng)提到，色覺障礙在視神經(jīng)病變中較為突出。中漿、脈絡(luò)膜病變、黃斑前膜患者色覺減退并不明顯。但視錐細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良患者色覺減退可能是就診主要癥狀。檢查時(shí)可以使用簡(jiǎn)易的Ishihara假同色板、Farnsworth-Munsell-100色譜和簡(jiǎn)易D-15色相子。視網(wǎng)膜病變患者色覺減退可以是廣泛性或藍(lán)-黃色覺障礙。確診必須依靠進(jìn)一步的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)功能檢查、眼底熒光血管造影(FFA)和視覺電生理檢查。

3)對(duì)比敏感度。許多預(yù)后良好的視神經(jīng)炎患者，盡管視力可以完全恢復(fù)正常，但對(duì)比敏感度仍持續(xù)異常。RAPD、色覺和對(duì)比敏感度異常是視神經(jīng)病變的三大主要癥狀，應(yīng)該引起足夠重視。這三大癥狀在視神經(jīng)病變中與視力下降的程度是成比例的；而在視網(wǎng)膜病變中即使視力降低非常明顯，這些指標(biāo)也許僅表現(xiàn)輕度異常。

4)Amsler格。與RAPD一樣，這項(xiàng)簡(jiǎn)單快捷、無(wú)需成本的檢查能夠提供非常可靠的信息?；颊咦⒁曋行狞c(diǎn)后，如果棋盤格出現(xiàn)波浪狀的線條，則可定位視網(wǎng)膜病變。依據(jù)視物變形的部位，可以初步定位：中心對(duì)應(yīng)黃斑，周邊對(duì)應(yīng)視網(wǎng)膜周邊，鼻側(cè)與顳側(cè)也可以依照Amsler格與視野定位粗測(cè)。如果患者是視神經(jīng)病變將不會(huì)有視物變形，但有視野遮擋，同樣可以根據(jù)患者指出的視野缺損部位初步判斷類型：中心暗點(diǎn)、生理盲點(diǎn)擴(kuò)大、水平半側(cè)、鼻側(cè)或顳側(cè)視野缺損。

5)眼底檢查。 直接檢眼鏡或前置鏡下發(fā)現(xiàn)視盤或黃斑形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常的患者，判斷病變部位并不困難。但當(dāng)后部視神經(jīng)病變(不累及視盤)或隱匿性黃斑、視網(wǎng)膜病變檢眼鏡觀察不到異常時(shí)，鑒別視神經(jīng)或視網(wǎng)膜病變尤為重要。一些葡萄膜炎患者可以繼發(fā)視盤水腫，檢查時(shí)如不散瞳仔細(xì)觀察視網(wǎng)膜，按照視神經(jīng)炎診斷有可能貽誤病情。一些隱匿的視網(wǎng)膜病變?nèi)缫曞F細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良、Stargardt病視盤顏色可以略顯蒼白。相反，一些視網(wǎng)膜病變?nèi)缭l(fā)性生理盲點(diǎn)擴(kuò)大綜合征、急性區(qū)域性隱匿性外層視網(wǎng)膜病變(acute zonal outer occult retinopathy ,AZOOR)等以急性視力下降來(lái)診，視盤形態(tài)正常，容易誤診為球后視神經(jīng)炎。很多黃斑病變使用78 D前置鏡在裂隙燈下仔細(xì)觀察能夠發(fā)現(xiàn)黃斑結(jié)構(gòu)異常，但仍會(huì)漏診一些中漿、黃斑囊樣水腫及前膜。對(duì)于一些“不明原因”的視力下降，即使用檢眼鏡仔細(xì)看眼底也難發(fā)現(xiàn)異常，需要依靠OCT和電生理手段來(lái)確診，如視錐細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)不良。

3 輔助檢查

1)視野檢查。當(dāng)視網(wǎng)膜光感受器損壞時(shí)，與其視網(wǎng)膜病變范圍對(duì)應(yīng)的視野出現(xiàn)異常；在視神經(jīng)損害時(shí)，視野缺損的范圍將與損害導(dǎo)致的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的分布對(duì)應(yīng)。以青光眼為例：擴(kuò)大的杯凹最先壓迫了視盤顳上/顳下弓形纖維，導(dǎo)致視野損害的范圍早期為鼻側(cè)階梯，進(jìn)展期為與生理盲點(diǎn)相連的弓形視野缺損(半視野損害)。累及視盤黃斑束的視野損害可出現(xiàn)中心暗點(diǎn)。所以，視網(wǎng)膜任何部位感光細(xì)胞受損造成的視野缺損均可與視神經(jīng)損害的視野缺損有重疊。但值得注意的是：視網(wǎng)膜病變視野損害可以跨越水平中線或垂直中線，而視交叉附近的視神經(jīng)病變基本遵從垂直中線。

2)視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential, VEP)和視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram, ERG)檢查。VEP檢查依賴于從黃斑至枕葉視中樞通路的完整性，通路中任何部位的受損，甚至屈光介質(zhì)渾濁對(duì)檢查結(jié)果都有影響，因此VEP沒(méi)有定位價(jià)值。在脫髓鞘性視神經(jīng)炎患者，VEP的潛伏期延遲較波幅降低更有診斷價(jià)值，也可用于疾病轉(zhuǎn)歸的評(píng)價(jià)。對(duì)于心因性視力下降患者，該項(xiàng)客觀檢查可對(duì)診斷起關(guān)鍵作用，但需慎重。

通過(guò)對(duì)閃光ERG 5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)閃光刺激后的潛伏期、振幅及波形變化的評(píng)價(jià)，可以判斷受損的感光細(xì)胞主要是視桿細(xì)胞、視錐細(xì)胞還是視錐視桿細(xì)胞均有損害[4]。ERG暗適應(yīng)b波的降低或熄滅對(duì)視網(wǎng)膜色素變性的診斷具有特殊意義。通過(guò)多焦ERG可以觀察波形陣列中局部ERG振幅和潛伏期的變化，對(duì)后極部視網(wǎng)膜局部病變予以定位，目前多用于輔助診斷黃斑疾病和累及后極部外層視網(wǎng)膜的疾病如AZOOR等。

3)OCT檢查。近年來(lái)OCT技術(shù)為視網(wǎng)膜疾病的診斷提供了極大的便利, 很多使用檢眼鏡或眼底彩照無(wú)法識(shí)別的細(xì)微結(jié)構(gòu)異常，利用OCT掃描就能夠發(fā)現(xiàn)顯著異常，使得以往很多“不明原因”的視力下降得到很好的解釋。OCT還能測(cè)量視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度和精確追蹤隨訪，為視神經(jīng)疾病的預(yù)后及發(fā)展提供了精確的量化指標(biāo)，也可用于治療視神經(jīng)疾病藥物臨床療效的觀察評(píng)估[5]。

在表1中將視神經(jīng)與黃斑疾病的鑒別做了簡(jiǎn)單的歸納總結(jié)。在診療過(guò)程中應(yīng)遵從由簡(jiǎn)到繁、由點(diǎn)到面的過(guò)程。不應(yīng)舍棄簡(jiǎn)單的病史詢問(wèn)及檢眼鏡、裂隙燈下的觀察而一味借助先進(jìn)設(shè)備。如果患者癥狀、體征能定位在視神經(jīng)或視網(wǎng)膜，下一步就可選擇針對(duì)視網(wǎng)膜的檢查，如視網(wǎng)膜的OCT、ERG、多焦ERG等；或選擇針對(duì)視神經(jīng)的檢查，如視野、VEP、視盤OCT等予以確診或鑒別。

表1 視神經(jīng)病變與黃斑病變的鑒別

4 病例資料及點(diǎn)評(píng)

病例1女性，31歲。右眼急性視力下降10 d。否認(rèn)眼痛及眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛。既往患垂體泌乳素瘤，目前因懷孕22周停用溴隱亭，外院疑診垂體腫瘤復(fù)發(fā)壓迫視神經(jīng)。 查體最佳矯正視力(best-corrected visual acuity, BCVA) ：右眼0.4;左眼 1.0。色覺(Ishihara)：色板雙眼8/8 。Amsler格右眼中心遮擋且視物變形。右RAPD (+)。眼底見圖1；Humphrey 視野見圖2；OCT見圖3。診斷：右眼視網(wǎng)膜脫離。

圖1. 右眼顳側(cè)視網(wǎng)膜脫離，累及黃斑區(qū)

圖2. Humphrey視野顯示右眼鼻側(cè)暗點(diǎn)，且跨越垂直中線

圖3. OCT檢查可見右眼顳側(cè)視網(wǎng)膜大面積脫離，接近黃斑中心凹

點(diǎn)評(píng)：患者以急性視力下降來(lái)診，既往的“垂體瘤”病史讓診斷變得復(fù)雜。查體右眼既有視物變形，又有RAPD，但色覺完全正常，與視神經(jīng)病變不符。直接檢眼鏡為視盤正常。初步判斷大面積視網(wǎng)膜病變的可能性大。散瞳后眼底檢查及OCT檢查明確了診斷。

病例2女性，29歲。左眼下方視物遮擋2個(gè)月。否認(rèn)眼痛及眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛。外院診斷“球后視神經(jīng)炎”。查體BCVA：右眼1.0；左眼0.8。 Ishihara 雙眼 8/8。Amsler格無(wú)變形。左RAPD (-)。眼底見圖4；Humphrey 視野見圖5；OCT見圖6。診斷：左眼原發(fā)性生理盲點(diǎn)擴(kuò)大綜合征。

圖4. 眼底示雙側(cè)視盤邊界清，色紅。雙眼視盤周邊色素萎縮樣改變， 黃斑及視網(wǎng)膜未見明顯異常

圖5. Humphrey視野顯示左眼視盤鼻側(cè)緊鄰生理盲點(diǎn)處敏感度降低，右眼正常

圖6. OCT檢查可見左眼視盤顳側(cè)近黃斑區(qū)視網(wǎng)膜IS/OS連接帶斷裂

點(diǎn)評(píng)：青年女性的急性視力下降而眼底檢查正常時(shí)極易誤診為球后視神經(jīng)炎?；颊咦笱垡暳﹄m有輕度下降，但無(wú)痛、色覺正常、無(wú)RAPD。追問(wèn)病史，患者訴左眼外下方常有閃光感，類似電波樣。視野檢查表現(xiàn)為生理盲點(diǎn)向黃斑區(qū)擴(kuò)大，OCT見視盤附近的IS/OS連接帶不連續(xù)，IS/OS帶斷裂的范圍與視野缺損的部位對(duì)應(yīng)。

病例3女性，49歲。右眼視力下降2周。不伴眼痛及眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛。外院按球后視神經(jīng)炎予以激素治療，視力無(wú)提高。查體：BCVA：右眼0.8；左眼1.0。 Ishihara 雙眼 8/8。Amsler格無(wú)變形。右RAPD (-)。眼底及OCT見圖7。

圖7. 眼底示右眼視盤邊界清，色紅。 黃斑及視網(wǎng)膜未見明顯異常；OCT經(jīng)黃斑上方水平掃描見視網(wǎng)膜漿液性脫離

點(diǎn)評(píng)：中年女性，急性視力下降，視盤外觀正常。無(wú)眼痛及眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛，無(wú)色覺障礙，無(wú)RAPD。初步定位周邊視網(wǎng)膜。OCT掃描證實(shí)為右眼中漿。

病例4女性，51歲。雙眼相繼視力下降1個(gè)月，伴眼痛、頭痛。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診時(shí)記錄：左眼視盤水腫。按照視神經(jīng)炎給予地塞米松靜滴治療，視力有提高。查體BCVA：右眼0.4;左眼 0.8。Ishihara雙眼 6/8。右眼RAPD可疑。Amsler格無(wú)視物變形。雙眼KP(-)，房水閃輝(-)。眼底見圖8；OCT見圖9。

圖8. 眼底示雙側(cè)視盤水腫，邊界不清，充血。

圖9. OCT示右眼經(jīng)視盤水平掃描見脈絡(luò)膜皺褶，水腫

點(diǎn)評(píng)：患者就診時(shí)雙側(cè)視盤水腫，視物變形不明顯。視野檢查無(wú)特異性。如果在不散瞳情況下使用直接檢眼鏡觀察，不容易發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫。OCT檢查及FFA明確患者為葡萄膜炎。

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(本文編輯 諸靜英)

Optic neuropathy versus retinal disease—tips of differential diagnosis

TIANGuo-hong,WANGMin.

DepartmentofOphthalmology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

WANG Min, Email：wangmin83@yahoo.com

Optic neuropathy and retinopathy share some common characteristics: visual loss and visual field defect, as well as other vision dysfunctions. It is important for the clinician to make an early and accurate distinction between optic neuropathy and macular or other retinal disease.History, examination and ancillary tests such as optical coherence tomography (OCT)and visual electrophysiological examinations were helpful. OCT is becoming an indispensable tool in detecting subtle retina abnormalities that can be missed on funduscopic examination.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:160-164)

Optic neuropathy; Retinopathy; Visual loss; Optical coherence tomography

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海視覺損害及修復(fù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200031

王敏(Email: wangmin83@yahoo.com)

2014-03-17)