梁敏志 楊東輝 鄔永娟 夏廣生 譚向杲

·臨床研究·

鼻源性眶骨膜下膿腫的診治策略

梁敏志 楊東輝 鄔永娟＊夏廣生 譚向杲

目的 探討鼻竇炎引起的眶骨膜下膿腫的臨床特征及治療策略。方法 回顧分析16例鼻源性眶骨膜下膿腫的臨床資料，包括成人11例、兒童5例。11例成年患者入院24 h內(nèi)行眶骨膜下膿腫引流及內(nèi)鏡下鼻竇開放，其中5例眶骨膜下膿腫位于眶內(nèi)側(cè)或內(nèi)下方者采取經(jīng)鼻竇引流，6例位于眶上方者采取B超引導(dǎo)下穿刺引流。5例兒童患者采取抗感染治療，其中1例癥狀無好轉(zhuǎn)而改行手術(shù)。結(jié)果 15例治愈，隨訪6～32個(gè)月無復(fù)發(fā)；1例因合并顱內(nèi)感染死亡。結(jié)論 鼻源性眶骨膜下膿腫應(yīng)根據(jù)膿腫部位與患者年齡采用不同的治療方法，以達(dá)到微創(chuàng)目的；盡早行鼻竇引流消除原發(fā)感染病灶，高度警惕合并顱內(nèi)并發(fā)癥。(中國眼耳鼻喉科雜志，2014，14：313-315)

鼻竇炎； 眶骨膜下膿腫； 鼻內(nèi)鏡手術(shù)

鼻源性眶骨膜下膿腫發(fā)病率不高，其處理方法目前大多數(shù)仍限于經(jīng)眼眶或鼻竇切開引流的治療手段，缺乏個(gè)體化、微創(chuàng)化。本科2003年10月～2012年11月收治16例鼻竇炎引起的眶骨膜下膿腫，對(duì)治療方法作了改進(jìn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 16例患者中，男性9例、女性7例；成人11例、兒童5例；年齡5～59歲；病程5 d～2周；左側(cè)10例、右側(cè)6例。3例曾有鼻竇炎手術(shù)史。臨床癥狀：眼痛16例、復(fù)視13例、流膿涕10例、頭痛9例、發(fā)熱13例。體征：眼球突出及移位16例；眼球活動(dòng)受限13例；上瞼腫脹14例，下瞼腫脹2例，伴不同程度球結(jié)膜充血；上瞼下垂5例；鼻腔可見膿性分泌物8例、黏膜急性充血6例、息肉阻塞2例；鼻旁竇(副鼻竇)體表區(qū)紅腫壓痛5例。視力及眼底檢查全部正常。

CT表現(xiàn)為眶骨膜下高密度軟組織影，內(nèi)有低密度區(qū),呈半月形或弧形隆起。磁共振成像：病灶T1WI低信號(hào)、 T2WI高信號(hào)。膿腫位于眶上方6例(均為成人)，眶內(nèi)側(cè)8例(成人4例、兒童4例)，眶內(nèi)下方2例(成人1例、兒童1例)。同時(shí)伴有鼻竇內(nèi)軟組織影。鼻竇炎癥中篩竇11例、額竇8例、上頜竇3例、蝶竇2例，其中4例為2組鼻竇受累，2例為3組鼻竇受累。紙樣板骨質(zhì)模糊或欠連續(xù)5例。

1.2 方法 11例成年患者采用手術(shù)治療。入院后即予頭孢他啶加替硝唑抗感染，地塞米松抗炎。于24 h內(nèi)行內(nèi)鏡下鼻竇開放，根據(jù)CT所示開放病變鼻竇，切除息肉。若患者曾行鼻竇手術(shù)，有額竇口瘢痕性閉鎖或狹窄，則以電鉆磨除部分額嘴，充分?jǐn)U大額竇開口。位于眶內(nèi)側(cè)或眶內(nèi)下方的眶骨膜下膿腫(圖1)，相應(yīng)紙樣板部位略呈膨隆或骨質(zhì)表面肉芽增生，用剝離子剝開該處眶紙板骨質(zhì)可見膿液溢出，切除肉芽或腐骨，充分吸除膿性分泌物即可。不必行膿腔沖洗及眶筋膜切開，以免膿液在眶內(nèi)擴(kuò)散。若眶骨膜下膿腫位于眶上方(圖2A)，內(nèi)鏡下難于暴露，則先作B超引導(dǎo)下穿刺引流，再行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。術(shù)后術(shù)腔以可吸收止血材料填塞，若滲血較多可加用膨脹海綿填塞，次日抽除。術(shù)中分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果決定是否更換抗生素，繼續(xù)抗感染治療1周。

5例兒童患者先采用非手術(shù)治療，予頭孢他啶抗感染，適量地塞米松抗炎，觀察病程48 h。4例癥狀緩解，繼續(xù)以上方案治療2周，后改口服廣譜抗生素4周；1例癥狀繼續(xù)加重，即改行手術(shù)，但手術(shù)方式與成人有區(qū)別，開放鼻竇，建立眶內(nèi)膿腫的引流通道，不行眶壁切開，眶內(nèi)病變組織不予處理。

2 結(jié)果

所有患者均于術(shù)后或藥物治療48 h后眼痛、頭痛、發(fā)熱癥狀緩解；13例眼球移位于1周內(nèi)恢復(fù)，2例2周內(nèi)好轉(zhuǎn)，1例最長達(dá)3周開始完全恢復(fù)；上瞼下垂多于3周內(nèi)好轉(zhuǎn)；鼻竇術(shù)腔2個(gè)月內(nèi)上皮化，引流通暢。1例成人患者術(shù)后眼痛癥狀明顯減輕，但頭痛、發(fā)熱癥狀無好轉(zhuǎn)，術(shù)后第5天出現(xiàn)嘔吐、意識(shí)障礙、頸強(qiáng)直，經(jīng)行腦脊液檢查示顱內(nèi)感染，轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療，終因并發(fā)多發(fā)性腦膿腫死亡。

隨訪6個(gè)月～2年8個(gè)月， 15例患者眶骨膜下膿腫均無復(fù)發(fā)，鼻竇未見炎癥(圖2B)。復(fù)視、眼球移位、上瞼下垂等體征完全消失，未見后遺癥。

圖1. 眶內(nèi)底壁膿腫 CT冠狀位 篩竇炎癥侵及同側(cè)紙樣板(黑箭頭)，眶內(nèi)底壁軟組織影呈半月形(白箭頭)。 圖2. 眶上壁膿腫 A.術(shù)前磁共振成像冠狀位：額竇炎癥T2WI高信號(hào)(黑箭頭)；眶上壁占位，邊界清，T2WI高信號(hào)(白箭頭),眼球受壓向外下方移位；B.術(shù)后磁共振成像冠狀位T2WI 額竇炎癥消失，含氣呈低信號(hào)(黑箭頭)眶上壁占位消失(白箭頭)

3 討論

眶骨膜下膿腫若未得到及時(shí)、有效的診治會(huì)進(jìn)展為眶內(nèi)蜂窩織炎、眶內(nèi)膿腫，引起視力喪失, 甚至蔓延至顱內(nèi)危及生命。鼻竇炎是引起眶內(nèi)炎癥最常見的原因, 占全部病例的60%～84%[1]。

鼻竇炎引起眶骨膜下膿腫是感染從自然孔道或損傷骨壁達(dá)眼眶骨膜所致[2]。因篩竇毗鄰眶內(nèi)壁，眶內(nèi)壁從前到后存在淚上頜間隙、淚篩竇間隙、蝶篩間隙3個(gè)間隙，額篩交界處還有篩前后孔等自然孔道，部分個(gè)體存在先天性骨缺損，故由篩竇感染波及眶骨膜下概率最大。有文獻(xiàn)[3]報(bào)道，鼻竇炎癥引發(fā)眶內(nèi)并發(fā)癥與篩竇關(guān)聯(lián)最多, 上頜竇次之。本組病例中源自篩竇炎癥最多見，結(jié)果與其相符；其次是額竇，較為少見的是上頜竇及蝶竇。額竇中有3例曾有鼻竇炎手術(shù)史，考慮額竇開放難度大，如開放不到位，術(shù)后創(chuàng)面瘢痕形成，可使竇口再次閉鎖，竇腔內(nèi)膿性分泌物蓄積是造成眶骨膜下膿腫形成的主要原因。對(duì)此種病例進(jìn)行額竇引流的修正性手術(shù)應(yīng)以電鉆向前磨除額嘴，充分?jǐn)U大鼻竇開口，以防術(shù)后再閉鎖引起眶骨膜下膿腫復(fù)發(fā)。

患者首發(fā)癥狀一般以眼痛、復(fù)視、視力下降等眼部癥狀為主，因竇口已阻塞或閉鎖，鼻腔檢查往往難以見到膿涕，原發(fā)感染灶早期不易被發(fā)現(xiàn)，本組只有50%(8/16)初檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)鼻道膿性分泌物。CT及磁共振成像檢查對(duì)早期診斷有重要作用。CT 表現(xiàn)為鼻竇及眶內(nèi)彌漫性軟組織影，眶內(nèi)容受壓，有時(shí)在軟組織影中可見氣體，眶壁骨質(zhì)破壞一般不明顯或僅有輕微不連續(xù)。磁共振成像T1WI呈低信號(hào), T2WI高信號(hào)。有部分患者早期癥狀以頭痛為主要表現(xiàn)，眼部及鼻部癥狀均不典型，影像學(xué)檢查也只能顯示鼻竇病變，眼部癥狀往往于數(shù)日后出現(xiàn)，故需連續(xù)影像學(xué)監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)及跟蹤眶周病變進(jìn)展，及時(shí)作出處理。部分早期病變?cè)趶?qiáng)有力抗感染治療下可免于手術(shù)。

既往主張眶骨膜下膿腫感染控制后再行鼻竇引流術(shù)。早期在未開展鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)，要準(zhǔn)確、充分開放鼻竇開口較困難，即使開放了鼻竇也難同時(shí)通過鼻竇引流眶骨膜下膿腫，先行鼻外徑路眶骨膜下膿腫切開引流，保存眼球是不得已的選擇。目前使用鼻內(nèi)鏡技術(shù)已很廣泛、成熟，鼻竇開放后可準(zhǔn)確找到眶骨膜下膿腫部位進(jìn)行引流。對(duì)原發(fā)及繼發(fā)感染病灶同時(shí)早期進(jìn)行引流，符合膿腫處理原則。因此我們采取結(jié)合抗感染治療于發(fā)病24 h內(nèi)即行內(nèi)鏡鼻竇開放及眶骨膜下膿腫引流的方法，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①鼻竇、膿腔內(nèi)減壓后，可盡快降低眶內(nèi)壓、緩解眼部癥狀[4]及頭痛、發(fā)熱等全身性反應(yīng)。②在早期眶骨膜下膿腫影像學(xué)不典型情況下，行鼻竇開放可及早發(fā)現(xiàn)及去除隱匿性病灶。避免CT 診斷假陰性[3]造成漏診。已有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，術(shù)前CT 未見異常改變, 但術(shù)中證實(shí)有膿腫存在。③引流鼻竇內(nèi)膿性分泌物，及時(shí)消除原發(fā)感染灶，可有效降低眶骨膜下膿腫復(fù)發(fā)的概率。④及早通暢鼻竇引流，可防止因膿液蓄積繼發(fā)顱內(nèi)感染等危險(xiǎn)性更大并發(fā)癥的發(fā)生。因此，治療眶骨膜下膿腫的同時(shí)切除原發(fā)病灶, 應(yīng)成為目前治療該病的最佳方案。

眶骨膜下膿腫引流傳統(tǒng)多選擇眶下緣皮膚切口徑路, 經(jīng)眶隔進(jìn)入眼眶進(jìn)行切開引流, 但眼眶皮下結(jié)締組織疏松, 血管豐富, 容易出血。骨膜下膿腫切開時(shí), 因鼻骨、淚骨、篩骨、上頜骨及額骨之間的骨縫復(fù)雜, 粘連緊密, 分離易碎裂, 甚至穿破眶內(nèi)壁引起感染擴(kuò)散。我們根據(jù)膿腫位置不同采用內(nèi)鏡下經(jīng)鼻竇眶周膿腫切開引流或B超引導(dǎo)下穿刺引流等不同方法，對(duì)本組病例作眶骨膜下膿腫引流達(dá)到微創(chuàng)效果，顯示出以下優(yōu)點(diǎn)：①位于眶內(nèi)側(cè)及眶內(nèi)下方的膿腫，鼻竇開放后經(jīng)眶紙板進(jìn)路直接，引流徑路短，避免了鼻外徑路眼球阻擋的弊端，引流充分。②內(nèi)鏡直視下手術(shù)，有效減少眶內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生及避免了感染的進(jìn)一步擴(kuò)散。③眶骨膜下膿腫位于眶上方時(shí)內(nèi)鏡下難以接近，B超引導(dǎo)下穿刺引流準(zhǔn)確性高、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小。且膿腫不同于囊腫，消除膿腔及抗感染治療后可獲治愈，即使膿液再滲出，仍可再次穿刺。

對(duì)于兒童眶骨膜下膿腫，我們多采用抗感染保守治療是考慮到兒童鼻竇炎癥多為黏膜腫脹阻塞所致，很少存在增生性阻塞性病變，抗感染、抗炎治療可有效解除阻塞因素，且兒童鼻竇或眶內(nèi)組織血運(yùn)豐富，抗菌藥物更易有效到達(dá)病灶，保守治療效果較好，而行鼻竇開放會(huì)過早破壞其鼻竇生理結(jié)構(gòu)，影響鼻竇發(fā)育，且較易形成鼻竇瘢痕化使鼻竇炎遷延不愈。王明婕等[6]研究表明，對(duì)幼兒眶骨膜下膿腫采用廣譜強(qiáng)效抗生素與鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療效果無明顯差別。但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，正確掌握手術(shù)指征：藥物治療后24～48 h內(nèi)眶骨膜下膿腫癥狀仍顯著進(jìn)展無改善；視力急劇下降；突眼或眼肌麻痹癥狀加重[7]。

眶內(nèi)感染容易循顱底骨質(zhì)缺損進(jìn)入顱內(nèi)，且額竇黏膜的靜脈與硬腦膜、蛛網(wǎng)膜的靜脈相通，眶內(nèi)感染可通過以上途徑累及顱內(nèi)?？艄悄は履撃[若治療不當(dāng)，可導(dǎo)致腦膜炎、靜脈竇血栓形成等嚴(yán)重后果[8-9]?？艄悄は履撃[引流后眼痛癥狀很快得以緩解，往往會(huì)忽視顱內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)，病情兇險(xiǎn)。本組中一例術(shù)后眼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，因未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)隱匿性感染灶，并發(fā)顱內(nèi)感染死亡值得引以為訓(xùn)。故對(duì)于術(shù)后頭痛、發(fā)熱癥狀仍持續(xù)不好轉(zhuǎn)的，仍需高度警惕合并顱內(nèi)病變的可能。

在新的醫(yī)療條件下應(yīng)對(duì)鼻源性眶骨膜下膿腫的診治再認(rèn)識(shí)，針對(duì)病例特點(diǎn)采取適合個(gè)體的、微創(chuàng)的、及時(shí)有效的治療措施。

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(本文編輯 楊美琴)

Diagnosis and treatment of rhinogenic subperiosteal abscess

LIANGMin-zhi，YANGDong-hui，WUYong-juan＊，XIAGuang-sheng，TANXiang-gao.

DepartmentofOtolaryngology,GaozhouPeople’sHospital,Gaozhou525200,China

Corresponding author： YANG Dong-hui,Email: dh_yang@126.com

Objective To study the clinical features and therapeutic strategies of subperiosteal abscess caused by sinusitis. Methods Data of 16 cases with rhinogenic subperiosteal abscess were analyzed retrospectively. In the 16 cases, there were 11 adults and 5 children. The 11 adult patients received subperiosteal abscess drainage and endoscopic sinus surgery at the same time. Five cases were treated by using sinus drainage as the subperiosteal abscess located within or below the medial orbital; 6 cases with abscess located above the orbital were given type-B ultrasonography guided puncture drainage. Five pediatric patients accepted anti-infection treatment, in which one case without obvious improvement diverted for operation. Results During the follow-up of 6～32 months, fifteen cases were cured and one patient died of intracranial infection. Conclusions Rhinogenic subperiosteal abscess should be given different treatment based on the location of the abscess and the age of patient in order to achieve minimal invasion. Sinus drainage should be given as soon as possible to eliminate the primary infection lesions and to avoid intracranial complications. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2014,14:313-315)

Sinusitis; Subperiosteal abscess; Endoscopic sinus surgery

廣東省高州市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科＊眼科 高州 525200

楊東輝(Email:dh_yang@126.com)

2013-09-29)